医学交流课件：现代介入肺脏医学进展

1、现代介入肺脏医学进展,一、“介入肺脏医学”的概念,1999年, 国外首次将Interventional pulmonology”呼吸系统的介入诊断和治疗技术作为一门科学来加以定义和研究 着重支气管镜和胸膜腔镜技术 针对呼吸系统疾病的诊断和侵入性治疗操作的一门科学和艺术，还需要更多专门的训练和更专业的判断,SEIJO LM， STERMANDH.N Engl J Med, 2001，344（10）：740,Eur Respir J 2002;19(20): 356-373,介入肺脏医学,呼吸内镜,影像引导下的介入治疗,血管介入治疗,气管镜,胸腔镜: 内科, 外科,软镜 硬质镜：气管镜/支气管镜,

2、纤维支气管镜 电子支气管镜,冷冻 热消融 粒子植入,支架置入 栓塞(化疗) 化疗泵,纵隔镜,王洪武.现代介入肺脏病学概况.国际呼吸杂志 2012,32(4):269-274,内镜引导下治疗为主,影像引导下经皮穿刺治疗为主,胸腔镜引导下治疗为主,胸部疾病的介入治疗策略,血管介入,二、中央型气道疾病的处理：定位、定型、定级,局限性: 1 区 弥漫性: 2 区,王洪武,等. 中华结核和呼吸杂志,2014,36(9):26-27,中央型气道的八分区方法：定位,管内型,管壁型,混合型,管外型,管壁型,管壁型,混合型,混合型,管壁型,中央型气道病变的分型方法：定型,2600例中央型气道恶性肿瘤（2016.

3、10） 表1 881例缘于呼吸系统的肿瘤（例/,王洪武,等。中华结核和呼吸杂志,2014, 37(2): 148-149,表2 827例源于呼吸系统肿瘤的中央型气道恶性肿瘤病理分析（例,气道狭窄程度的分级方法：定级,中度,气促评分 I II III IV,王洪武.支气管镜在中央型气道狭窄介入治疗中的应用. 国际呼吸杂志 2012,32(4):275-279,机械清除,近距离放疗,激光（或微波,冷冻治疗,PDT,APC治疗,药物注射,即刻效应,三、常用气管镜介入治疗方法,1、管壁型肿瘤的治疗,热烧灼:高频电刀，氩气刀，微波 冷冻 铲切 药物注射 光动力治疗,铲切+冻取+放射性粒子支架,冻取,2、

4、管腔内肿瘤的治疗,套取,I-shaped,Covered Z-types of metallic stents（CZMS,L-shaped,Y-shaped,Covered Nitinol Metallic stents,硅酮支架,气道支架的分类,气管支架的适应证,1、气道狭窄 2、气道瘘,1）管壁型气道狭窄 （2）管内型气道狭窄 (3) 混合型 （4）管外压迫型气道狭窄,气道-食道瘘 气道-胸腔瘘 气道-纵隔瘘,动力性狭窄,结构性狭窄,气管软化，多发性软骨炎,原发病 7 9例, 91个瘘 食管疾病 57例 食管癌 55例 食管非霍杰金 淋巴瘤术后 2例 肺癌 17例 甲状腺癌 2例 其它 3

5、例,中国被膜金属支架封堵气管食管瘘,王洪武.中华结核和呼吸杂志,2013;36(5):390-392,1 6 I or L 2 22 Y or L 3 36 4 1 Y 5 15 15 6 8 I or eso stent 8 4,根据病变部位和大小,选用不同型号的支架,瘘的封堵效果(王洪武制定的疗效判断标准,CR（Complete response，治愈），瘘口愈合, 临床症状完全缓解持续一个月 cCR（Clinical complete response，临床完全缓解），瘘口未愈合,但被支架完全封堵, 临床症状(饮水呛咳、发热等)完全缓解持续一个月； PR（Partial response

6、，部分缓解），瘘口未闭合, 部分被支架封堵, 临床症状部分缓解； NR（No response，无效,Table 2 Effect of CCMS sealing malignant ERF in different stents,Table 3 Effect of CCMS sealing benign ERF in different stents,1 stent was failure to be inserted in location 6 with ERF,Y-shaped stent was inserted in patient with region 3 ERF after e

7、sophagectomy, 62F,ERF in Region 7 of patient with eso ca,L-shaped CZTS,Region 7,OK I stent,Benign ERF of RMB (Region 5 ) in patient with eso ca post-esophagectomy,右主支气管残端瘘,食管支架切割所致瘘,3、气道混合型肿瘤的治疗,祛除气道内肿瘤 必要时支架 粒子植入或外放疗 化疗,男,64岁, 纵隔型腺癌,支架取出后,支架取出后,4、管外型肿瘤的治疗,内支架置入 影像引导下的经皮穿刺治疗,五、影像引导下的经皮穿刺治疗,物理消融治疗: 热

8、消融(激光, 射频,微波, HIFU) 冷冻治疗（氩氦刀） 近距离放/化疗: 放射性粒子植入 缓释化疗粒子植入 血管介入治疗: 血管支架 化疗 栓塞,1.氩氦刀,射频,微波等热消融治疗技术,软组织肉瘤 周围型病变,不适合：中央型肺癌，贴近胸壁的肿瘤,3. 125I 放疗粒子（又称体内伽玛刀,各种实体瘤 皮肤或粘膜表面的肿瘤,2月后,4、靶动脉栓塞化疗联合氩氦刀等微创技术治疗原发性非小细胞肺癌139例分析,139个病灶： 71个富血肿瘤：靶动脉超选择栓塞化疗、氩氦刀靶向冷冻及放化疗粒子植入相结合治疗富血肿瘤 48个乏血肿瘤：单纯氩氦刀靶向冷冻治疗 20个乏血肿瘤；氩氦刀靶向冷冻结合放、化疗粒子植

9、入治疗,罗凌飞，王洪武,等。中国肺癌杂志，2010；13（1）：60,结果 CR 44例(31.6%) , PR 87例(62.6%)，有效率94.2% NC 3例，PD 5例 1年生存99例（71.2%），2年生存43例（30.2%），4例存活3年以上，中位生存19个月，平均生存（161.5）个月 无脊髓损伤、血管及心包穿刺损伤等严重并发症。 结论: 根据患者具体情况，有针对性地采用不同微创技术相结合实施治疗，相互补充、协同作用，将进一步提高患者疗效,不同治疗方法的适应证,治疗方法 肿瘤血供情况 肿瘤大小 肿瘤部位 肺门或纵隔 富血管 乏血管 2cm 2cm 周围型 中央型 淋巴结转移 消融

10、治疗 + + + + + + + 栓塞化疗 + - + + + + - 放疗粒子 + + + + + + + 化疗粒子 + + + + + +,肺内肿瘤的综合治疗,手术： 微创手术 消融治疗,细胞及免疫治疗,中医中药,放疗：间质放疗，靶向放疗,化疗：缓释 化疗,靶向化疗,男，54岁，Ad-Sq,2011.1.27,2011.1.5,2011.4.21,粒子植入,7个月后,1 7cm 射频,微波,晚期肺癌的处理原则,胸腔镜下治疗为主,射频 微波 激光 冷冻 放射性粒子植入,导航及X线透视下经支气管治疗 周围型肺癌（1cm,电磁导航,A.术前胸部CT B.术前透视定位 C. 虚拟导航引导 D. 超

11、声探头确认病灶位置 E.透视下射频消融 F.治疗后气管镜下图像 G. RFA后3天CT H. . RFA后一月CT,胸部肿瘤治疗策略,一线化疗/分子靶向治疗,维持治疗,DCR,二线治疗 化疗/分子靶向治疗,PD/NR,PD/NR,二线治疗 化疗/分子靶向治疗,死亡,气管镜或影像引导下的局部治疗/ 全身治疗（化/靶/中药/免疫,六、良性气道疾病的治疗,良性气道狭窄: 良性肿瘤, 瘢痕狭窄等 COPD 顽固性支气管哮喘 肺大疱 气胸 气管插管或切开后气道的管理,G.蹼样狭窄 H.锥形狭窄（沙漏样狭窄） I 瘢痕性狭窄,纤维性气道狭窄,瘢痕狭窄,硅酮支架的置入:163例,邹珩,张楠,王洪武,等. 气

12、管硅酮支架治疗创伤性气管狭窄的临床应用体会. 中华结核和呼吸杂志，2015；38(9):704-706,气道内金属支架取出,HW Wang,et al. Endoscopic removal of metallic airway stents. J Bronchol Intervent Pulmonol 2010;18(1):31-37,王洪武，等。内镜下回收金属支架的临床分析。中华医学杂志，2010;90(20):1411,男,60岁,气管软化症支架置入后,支架取出,良性病变的治疗原则,肉芽肿或良性肿瘤：(消融+冷冻) 消融支架 创伤后瘢痕狭窄:(球囊扩张+冷冻) 消融 球囊扩张支架 结核性瘢痕狭窄:(球囊扩张+冷冻) 消融 球囊扩张支架,良性狭窄慎用或禁用永久性裸支架,七、目前我院开展的肿瘤微创治疗方法,内镜介导下的治疗