康复治疗学：骨关节疾患的康复

1、骨关节疾患的康复,骨关节疾病常见临床问题,炎症：红、肿、热、痛 各种感染、无菌性炎症（类风关、肩周炎） 外伤：肿痛、瘫痪、感觉异常、畸形、活动受限 骨骼、肌肉、关节、韧带、神经损伤 压迫病变：同上 肿瘤、椎间盘突出、出血、异物、结构异常 退行性病变：疼痛、活动受限、麻木 骨性关节炎、颈椎病等 劳损：酸痛、影响活动、肌萎缩 髌骨劳损、网球肘等,常见骨关节疾患对功能的影响,肌力减退，肌力3级，日常活动受限 原因：肌肉和神经损伤、制动、疼痛 关节活动障碍和畸形 原因：损伤、疼痛、肿胀、痉挛、挛缩、制动 关节稳定性差 原因：损伤、变形 感觉功能障碍 原因：神经损伤、压迫、血循障碍,骨关节疾患的康复评定

2、,病史+体格检查+骨关节专项检查 肌力、关节活动范围 神经肌电图（EMG）、肢体血管超声多谱勒 X片、MRI、CT、ECT 疼痛积分（VAS） 步态分析（Gait analysis) ADL评定（Barthel指数）,骨关节疾患的康复,1、骨折,骨折 骨或软骨的连续性和完整性发生断裂，骨骺发生分离也属骨折 骨折处理的最终目标 良好的愈合并保持或恢复身体正常的机能状态 骨折治疗原则 复位、固定和功能锻炼,2、骨折的分类,按病因分 创伤性 疲劳性 病理性 按损伤程度分 不完全（裂缝/青枝） 完全（横/斜/螺旋/粉碎/嵌插/压缩/凹陷/骨骺）,与外界相通 闭合 开放 按稳定性分 稳定（裂缝/青枝/横

3、/嵌插/压缩） 不稳定（斜/螺旋/粉碎/ ）,3、骨折移位,成角 侧方 短缩 分离 旋转,4、骨折的愈合过程,第一阶段（外伤性炎症恢复期） 23周或更长的时间 第二阶段（骨痂形成期） 约需34周 第三阶段（骨痂成熟期） 伤后约56周,第四阶段（临床愈合期） 伤后约710周。X光片显示骨折线已模糊，有连续性骨痂通过骨折线 第五阶段（骨性愈合与塑型期）,5、骨折对功能的影响,1、骨折和身体其他部位的肌肉废用性萎缩 机理 制动后神经冲动传递减少，影响肌营养、代谢 疼痛抑制脊髓神经冲动的传出 神经损伤，肌肉失神经支配，长期引起肌纤维损伤,2、骨折和身体其他部位的关节活动受限 机理 制动后关节及其周围组

4、织缺少牵拉，关节及其周围组织及肌腱挛缩 出血、渗出致关节内机化、粘连 关节内软骨营养供应障碍 关节损伤、疼痛,3、局部血循障碍引起肢体肿胀 机理 肌肉收缩 筒作用消失。加压影响静脉回流 4、骨质疏松 机理 制动、不负重、血供差,6、骨折临床处理的目的,保证/促进良好的愈合 良好的复位及时可靠的固定 保证和恢复运动功能 避免失用性改变,7、康复问题与康复治疗目的,康复问题 损伤后炎性反应和肢体肿胀 局部肌肉萎缩和肌力下降 关节活动障碍 骨强度降低 关节稳定性减弱 整体机能下降 ADL下降 心理障碍,康复治疗目的 采取综合性的措施，尤其是有计划、有目的的运动训练，减轻或消除上述可能出现的各种康复问

5、题，促进骨折愈合和身体功能恢复,8、康复治疗的适应证与禁忌证,各种类型的骨折 开放性和非开放性、关节内和关节外、稳定性和不稳定性 骨折延迟愈合 骨科处理同时加强康复治疗 禁忌证 局部炎症、病理性骨折 暂缓功能锻炼 关节内血肿、伤口局部有异物或骨折与脱位尚未妥善处理,9、康复治疗的基本作用,促进血肿和渗出物的吸收 促进骨痂形成和重塑 预防或减轻软组织的挛缩和粘连，促进关节活动度的恢复 预防或减轻肌肉萎缩，促进肌力的恢复 防止发生制动综合征，尽早恢复日常生活活动能力,10、康复治疗的基本方法,物理治疗 良好的姿势体位：功能位 被动活动：人工/器械CPM 主动活动 关节功能牵引 理疗 作业治疗,11

6、、康复治疗的分期,外伤炎症期创伤后1-2周内 有血肿、水肿、炎症反应，后纤维组织增生 外固定、连续牵引阶段 骨痂形成期第1期康复 骨细胞增殖，钙质沉着 骨痂成熟期第2期康复 骨痂进行吸收及重建 外固定去除,第1期的基本康复方法,肢体功能位 未被固定的关节、肌肉进行被动、主动、抗阻活动 肩关节最低有效活动范围是外展50度、前屈20度、内外旋各25度。 肘关节的有效活动范围是屈120度、伸60度，手的旋前功能活动重要于旋后活动。 肱骨外科颈骨折后34天作腕、肘屈伸肌群的主动、抗阻活动。,固定区域的肌群进行等长收缩、肌电反馈电刺激 如Colles骨折患者手握拳做屈腕肌静力性收缩练习，固定后1-2天，

7、收缩10次，10秒/次 固定区域的关节活动 内固定好，术后2-3天开始CPM，每天68小时的连续被动运动，速度为 20/s，每周期45s。运动范围从小到大，视患者耐受情况每天增加10度，达到关节应有的活动度为止。 骨折涉及关节面，固定2周后，去固定主、被动活动,理疗 直流电钙离子导入，促进骨愈合 中频电刺激，预防肌萎缩 各种热疗：改善血液循环，促进消炎、消肿及组织修复。 TENS：止痛。 当肢体存在金属内固定时，高频电疗禁忌。,第2期的基本康复方法,肌力训练 改善关节活动范围的训练 关节牵引、关节松动技术 作业治疗 辅助具的应用 肢体平衡协调功能训练 理疗 蜡疗等,12、注意事项,掌握训练的时

8、机 X片骨折线模糊，骨小梁穿越，骨痂形成；症状改善。 控制好运动量 避免二次损伤 把握下肢负重时机,关节活动度训练的注意事项,熟知病情，定期评定关节活动度 掌握损伤的愈合进程 循序渐进，逐渐加量 密切观察局部情况 禁忌暴力 关节活动度练习应和肌力练习同步进行 做好宣教工作,骨关节疾患的康复,颈椎病,Cervical disorder 是颈椎椎间盘、椎体、椎间关节退行性变导致神经根、椎动脉、交感神经、脊髓受累引起的相应的症状和体征，好发于中老年人、伏案工作者。,颈椎病的分型,颈神经根型 脊髓型 锥动脉型 交感神经型 局部型（关节型）,颈神经根型 自脊髓发出至穿出椎间孔过程中任何解剖结构变化都可压

9、迫或刺激神经根颈肩痛伴单侧/双侧上肢麻木、无力。C5/6穿出C6神经，C7/T1穿出C8神经 脊髓型 颈段脊髓受压下肢麻/沉、行走困难步态不稳上肢麻木疼痛无力瘫痪。MRI、CT。,椎动脉型 椎动脉分颈部、椎骨部、枕部、颅内部 当钩锥突关节增生、动脉硬化椎动脉扭曲、血流减少短暂眩晕、恶性等。 交感神经型 颈部有两个交感神经干，当受刺激时兴奋激惹症状（头痛、心动过速、多汗）。,颈椎病常见康复问题,疼痛 颈肩痛，向单侧或双侧上肢放射 麻木 部位与受累神经支配区域一致 颈活动受限 受累肌群肌力减退 眩晕 其它,颈椎病康复专项检查体征,颈椎生理弯曲消失 患侧棘突旁局部压痛、放射痛 颈椎活动受限 压颈试验

10、（+），臂丛神经牵拉试验（+） 感觉及腱反射异常 二头肌C5，三头肌C7 肌紧张、肌萎缩（肌力）,颈椎病康复专项检查X片,生理弯曲变直 骨质增生（锥体、小关节） 间隙狭窄 钙化 锥体不稳 锥间孔变小,颈椎病的康复治疗,解除压迫颈椎牵引（traction） 作用机理 限制颈椎活动 放松颈部肌肉以解除痉挛 增大椎间隙及椎间孔 减轻钩椎关节对神经根和椎动脉的刺激 解除关节突滑膜嵌顿,颈椎病牵引方法 牵引方式： 持续：15斤，2030分 间断：卧位，25%身体重量，4060秒，放松1020秒，25分 牵引角度：垂直位 微屈曲1530度 牵引姿势：坐位或卧位,缓解疼痛及痉挛 制动：颈围保护 理疗：高频电

11、疗、热疗（后期）、远红外、离子导入、tens等 药物：非甾类消炎、解痉、扩血管 封闭治疗（blocking injection) 心理治疗(psychological therapy) 按摩推拿(manipulation and massage) 肌肉牵拉(stretch) 行为治疗 针灸止痛,改善活动范围 颈功操： 左右旋转 伸颈拔背 与项争力 颈部环绕 预防： 合适体位及姿势 选择合适枕头,骨关节疾患的康复,腰椎间盘突出症,椎间盘退行性变，其外环（纤维环）可因纤维变性而削弱、膨出及破裂，胶体性髓核突出引起邻近神经根受刺激或受压。,腰椎间盘突出症的康复问题,疼痛 腰痛，向下肢放射。 L2-4

12、股神经，L3-5、S1坐骨神经 肢体麻木 部位与受累神经支配区域一致，腰部活动、咳嗽时症状加重。 功能活动受限 腰伸直、弯曲困难，行走受限。 下肢无力，日常活动受限。,康复专项检查,腰椎生理弯曲消失，脊柱侧弯 腰椎活动受限 腰背肌紧张 腰棘突旁及坐骨神经经路压痛、反射痛、叩痛 坐骨神经牵拉试验：直腿抬高试验（+），加强试验（+） 屈颈试验（+） 感觉减退、腱反射减退（膝反射L3，踝反射S1） 肌力减退,X片： 生理弯曲变直 骨质增生（锥体、小关节） 间隙狭窄 钙化 锥体不稳 锥间孔变小 CT、MRI检查,康复治疗措施,卧床休息及限制活动（1周，硬板床。平卧下肢屈曲位） 腰椎牵引: 腰大肌姿势体

13、位 重量（身体重量的60%或小重量） 时间：间断（30分/次，1-2次/天）牵拉 持续（24小时，小重量）制动,缓解疼痛 理疗：高频电疗（超短波治疗）、中频电疗（干扰电） 封闭：痛点封闭、骶封 运动疗法 急性期（17天）内以休息为主 症状缓解：卧位下腰腹肌运动,腰围保护 预防 注意腰部保护 加强腰背腹肌训练 减少负重、降体重,骨关节疾患的康复,概 述,肩关节周围软组织病变而引起的肩关节疼痛和运动功能障碍征候群的一种疾病 多见于中、老年人，即50岁左右多发，因而有“五十肩”之称 肩部疼痛和肩关节活动障碍逐渐加重，经数月至更长时间，肩痛逐渐消退，功能缓慢恢复，最终自愈,病 因,肩关节退行性改变 制

14、动 颈椎疾患 内分泌系统疾病 神经系统疾病 免疫功能方面的改变 姿势失调,病 理,冻结进行期-病变主要位于关节囊 冻结期-除关节囊的严重收缩以外，肩部其它软组织也受到累及 解冻期,临床表现,起病缓急不等，病程较长 肩部疼痛 肩关节活动受限 肩部肌肉萎缩 X线检查,康复问题,疼痛 ADL下降 心理障碍,康复治疗方法（急性期）,止痛，解除肌肉痉挛，预防肩关节功能障碍的发生 制动与休息 口服消炎镇痛类药物 理疗 推拿及针灸 封闭治疗,康复治疗方法（慢性期）,药物治疗 理疗 推拿及关节松动术 关节腔液压扩张术 手法松解术 运动治疗,徒手体操,棍棒体操,滑轮运动,持重摆动运动,手指爬墙练习,牵伸练习,康

15、复治疗方法（恢复期）,以理疗及运动治疗为主,骨关节疾患的康复,骨性关节炎,osteoarthritis，OA 一种以关节软骨退行性变及关节边缘骨赘形成为特征的一组异质性疾病，多见于中老年。,临床可产生关节疼痛、压痛、弹响、关节积液、活动受限、关节畸形以及可有不同程度的局部炎症，但一般无全身症状。 本病常用的相同病名很多，如骨关节病、骨质增生、退行性关节病、老年性关节炎、肥大性关节炎等，实际上均指同一种病。,病因或危险因素,骨关节炎是多种因素所致一个共同的结果。 一般认为是： 外伤、过度使用、肥胖、遗传因素致关节畸形、性激素、骨质疏松、 职业、其他疾病、如糖尿病、高血压、高尿酸血症等。 女性多于

16、男性2倍。 在负重关节，如髋、膝关节，创伤是最常见的致病因素，例如强度运动的持续作用、半月板、前交叉韧带损伤后致关节不稳定。 关节软骨损伤率随时间推移而增加，在慢性期的病人中，软骨损伤率达到80%，增加了膝关节骨关节炎发生的危险性。,诊断依据,症状 疼痛：运动时疼痛主要由机械性或肌腱、韧带接头病所致；休息时疼痛为炎症所致。夜间痛提示骨内压增高，为病情严重和预后不良指征。 僵硬：见于关节不活动之后，但一般持续时间不长。 其他症状如关节肿胀、畸形和关节弹响等。 体征：关节活动响声，骨肥大，不同程度的滑膜炎可致压痛，腱反射异常，肌无力等。严重病例可见功能障碍甚至残废。 观察病人行走、弯腰和进行日常活

17、动的能力。 影象学检查：包括X线、CT和MRI检查。 其他检查：血液检查、关节液检查和关节镜检查等。,诊断标准,根据症状和线表现，典型病例诊断不难。但因本病缺乏特异指标，线与病理变化也不一致，因此早期诊断并不容易。美国风湿病学会推荐的膝、手、髋关节骨性关节炎诊断标准试图在缺少线表现时即行诊断，其可行性尚待证实,膝骨性关节炎(1986年),临床标准 1个月里大多数日子膝痛。 关节活动时响声。 晨僵30分钟。 年龄38岁。 膝关节骨性肿胀伴弹响。 膝关节骨性肿胀不伴弹响。 最少存在；或；或即可诊断骨性关节炎。,临床加线标准 1个月里大多数日子膝痛； 线关节边缘骨赘； 骨性关节炎性滑液(符合透明、粘

18、性、WBC20109/等3项之2项以上； 不能查滑液，年龄40岁； 晨僵30分钟； 关节活动时弹响。 最少存在、或或即可诊断骨性关节炎。,手骨性关节炎(1990年),临床标准 1个月里大多数日子疼痛或僵硬。 10个指关节中硬性组织肿大2个。 掌指关节肿胀2个。 1个以上远端指间关节骨肿大。 10个关节1个或1个以上畸形。 最少存在或即可诊断。,髋骨性关节炎,临床标准 1个月里大多数日子髋关节痛；髋关节内旋15；髋关节内旋15；45/；未查，髋屈曲115，晨僵60分钟；年龄50岁。最少存在，或，或，即可诊断骨性关节炎。 临床和线标准 1个月来大多数日子髋关节痛；20/；线股骨头或髋臼骨赘；线髋关节间隙狭窄。最少存在，或，或可诊断骨性关节炎。,鉴别诊断,骨性关节炎非常常见，特别是在老年人中，以至可能有其它疾病在其中起作用，从而产生相应的症状，下列疾病尤其需注意鉴别。 类风湿性关节炎 误诊原因主要系骨性关节炎的eberdes结节和Bouchard结节伴手指偏斜畸形易误诊为类风湿性关节炎，但骨性关节炎结节少有炎症反应，腕关节及掌指关节极少累及为鉴别要点。偶有发生于下肢负重关节的类风湿性关节炎伴继发性骨刺改变