提高手术部位标识率(2)(1)

1、P,D,骨科二病区,C,A,提高手术部位标识率,第一部分,?,主题选定,?,目标设定,?,现状把握,?,原因分析,LAN,?,对策拟定,主题选定,编,号,1,2,备选主题,提高交班本书写及时率,降低围术期深静脉血栓发生率,评价项目,46,44,28,42,50,42,总计,124,128,重要性,迫切性,圈能力,得分,排序,选定,3,2,3,4,5,6,7,降低医护人员职业暴露发生率,提高科室无菌器械包正确使用率,提高手卫生执行率,提高手术部位标识率,提高医疗垃圾分类正确率,50,34,46,50,40,24,32,28,50,28,32,26,30,32,42,106,92,104,132,

2、110,5,7,6,1,4,选题理由,提高患者手术部位标示率，减,少手术错误发生，降低医患矛,盾。,有效控制患者手术安全隐患，,健全手术部位标示规范，三级,医院创建严格要求项目。,提高手术安全意识，防止手术,病人、手术方式、手术部位错,误的有效措施。,身边的问题,一例患者由于术前已行患,肢骨牵引处理，管床医生,自认为没必要行术前手术,部位标识。,身边的问题,一例术前已行患肢石膏外固,定制动的患者，管床医生在,石膏绷带表面行术前标识，,未在皮肤表面行手术标识。,身边的问题,手术室术前接送病人交,接表上没有手术标识检,查核对的项目。,计划拟定（甘特图）,做什么,what,5,月,步骤,组圈,5.1

3、,时间起止,when,6,月,7,月,8,月,who,W1,W2,W3,W4,W5,W6,W7,W8,W9,W10,W11,W12,W13,W14,W15,W16,W17,W18,谁负责,5.8,5.15,5.22,5.29,6.5,6.12,6.19,6.26,7.3,7.10,7.17,7.24,7.31,8.7,8.14,8.21,8.28,陈士军,主题选定,活动计划拟定,Plan,现况把握,目标设定,解析,对策拟定,Do,Chec,k,Act,对策实施,效果确认,标准化,讨论改善,备注,计划线,实际线,付艳超,陈芳,洪宇,陈士军,陈士军,陈士军,陈芳,严宏伟,付艳超,陈士军,科室讨论并

4、设计查检表,设计查检表,设计查检表,设计检表,相关定义及衡量指标,为保证手术患者、手术部位、手术方式的正确，确保手术患者的安全,。防止手术过程中患者及手术部位出现识别错误,在病人被推上手术室,前，经治医生在手术部位用专用笔画上的标识。,规范标记：有标示、使用规范标示笔、标示清晰、标记符号正确,手术部位标记人次,衡量指标,实施手术的总人数,定,义,100%,现况分析,手术部位标示率调查,时间：,7.1-7.15,总手术例数：,15,标记例数：,10,手术部位标示率为：,66.67%,现状把握,调查对象：,2017.7.1,7.15,骨二病区所有进入手术室实施手术患者,数据收集表,标本不合格项目,

5、手术患者总数,有标记例数,未标记例数,7.1-7.15,15,10,5,百分比,66.67%,目标设定,标识率,改,善后, 100,手术患者都,有标识,标识率,改,善前, 66.67,手术部位,标识率达,到,10,0%,标识正确,改善前,原因分析,料,无标识笔,人,未接受标,识培训,重视不够,未严格执行术前标记制度,医生,护工,未领标识笔,隐私部位标,记不愿接受,标识笔,标识笔颜色易消除,未认真对待,患者,未及时核对,洗澡将标,记洗掉,不在病房,手术部位,标识率低,护士,未严格要求,手术室把关不严,交接,手术室未核对,急诊手术未标示,未固定标识时间,病历未及时,打印,未培训相关制度,病历,巡回

6、护士无,法核对,制度,医患沟通制度未落实,风险,对存在的风险不知晓,时间,环,制表目的：原因分析,法,要因评价表,说明：,5=,非常有影响, 3=,普通影响, 1=,没什么影响）,编号,1,2,3,医生,项目,原因,重视不够,未严格执行术前标记制度,未领标识笔,陈士军,5,5,1,陈芳,5,3,1,韩业福,严宏伟,付艳超,3,5,1,3,5,3,5,5,1,杨威,3,5,3,洪宇,5,5,1,罗先玲,3,3,1,潘文,5,3,1,贺姗姗,合计总分,3,1,1,40,40,14,选择注记,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,标识笔,病人、家属,护士,不知晓正确

7、标记时间,查对制度落实不严格,未认真对待,隐私部位拒绝标识,洗澡时标识褪掉,未在病房,无标识笔,标识笔颜色易消除,未培训相关制度,医患沟通制度未落实,对存在的风险不知晓,手术室把关不严,手术室未核对,未固定标识时间,急诊手术未标示,3,3,1,1,3,3,3,1,3,3,5,5,1,1,1,1,3,3,5,1,3,3,3,3,1,3,3,5,5,1,3,1,1,1,5,3,3,3,3,1,1,1,1,3,5,3,1,1,1,1,1,5,5,1,1,3,1,1,1,1,3,5,3,1,1,1,1,1,5,3,3,1,5,1,1,1,1,3,5,3,1,1,1,1,1,5,3,1,1,3,1,3,

8、1,3,1,3,3,1,1,1,1,1,5,3,5,1,5,3,3,1,1,1,3,5,1,1,1,1,1,5,1,1,1,3,1,1,1,3,1,3,5,3,1,3,1,1,5,1,1,1,3,1,1,1,1,1,3,3,3,1,3,1,1,5,3,1,1,3,1,1,1,3,3,3,3,3,1,3,1,1,46,30,18,14,34,16,18,10,20,22,40,38,16,12,16,10,12,制度,风险,交接,时间,18,19,病历,病历未及时打印,巡回护士无法核对,选择项目之标准分数圈员数,5,分,0.8 (,利用,8020,法则）,真因统计表标记率,真因选择表（真因占率）

9、,+28,原则,原因,手术医生不重视,未严格执行制度,手术室把关不严,不知晓正确的标记时间,对存在的风险不知晓,合计,标记率,票数统计,9,7,6,4,2,28,占率,32.14%,25%,21.42,14.28,7.16%,累计百分比,0%,32.14%,57.14%,78.56%,92.84%,100.00%,真因统计表标记率（柏拉图）,系列,1,手术医师不重视, 9,系列,1,未严格执行制度, 7,系列,1,手术室把关不严, 6,系列,1,不知晓正确的标记时间,4,系列,2, 5, 92.84%,系列,2, 1, 0%,系列,2, 2, 32.14%,系列,2, 3, 57.14%,系列

10、,2, 4, 78.56%,系列,1,对存在的风险不知晓, 2,系列,2, 6, 100.00%,对策拟定,主题,/,原因,对策拟定,1,、案例学习进行警示教育。,2,、标记笔人手一支，定期发放。,3,、向患者,/,家属宣教手术标,记的重要意义。,1,、加强医生、护士、护工的培训。,2,、组织学习手术部位标识制度、手术安全核查制度、,手术查对制度。,3,、完善手术部位标识核对流程。,手术医生不重视,未严格执行制度,手术室把关不严,与手术室护士长沟通，严格把关，未做手术部位或标识错误不得入手术室。,不知晓正确的标,记时间,对存在的风险不,知晓,规定手术部位标识执行时间，术前,1,日病房内或进入手

11、术室前。,各相关科室应增强风险意识。病区护士术前准备时也要核对手术部位标识，发现未做标识,或标识错误及时提醒医生做好标识。,第二部分,?,对策实施,O,对策实施,对策一,加强手术医师对手术部位标识的意识,对策实施：,1,、案例学习，进行警示教育,2,、标识笔人手一支,3,、加强查对制度的落实,4,、与患者,/,家属共同参与手术部位标识，嘱其术前清洗时,不要将标识洗掉,负责人：陈士军,实施时间：,2017-6-19,2017-6-26,改善前：手术医师对手术部位标识不重视，自认为不标记,也没关系，未对所有手术患者进行术前标识。,改善对象：手术医师,实施步骤：,1,、加强手术医师标识意识,2,、加

12、强医患沟通，共同参与,3,、督查改进,对策一,对策处置,经效果确认，该对策为有,效对策,加强考核，医务科定期不定时抽查手术标记,情况。,警示教育,警示教育,?,2003,年,12,月，某市医学院附属医院对两个患儿做手术时，错将患有心脏,病需做心脏修补手术的,4,岁儿童徐某做了扁桃体摘除；而对扁桃体肥大需,做摘除手术的,5,岁儿童刘某却做了心脏修补手术。,?,美国罗得艾兰医院一年之内,3,次将脑科手术的患者的手术部位弄错。,?,患者胡某是湖北仙桃沙湖镇群合村村民，,2015,年,11,月,16,日住进仙桃市第,一人民医院，被诊断为左侧腹股沟疝气，协议进行手术治疗。,18,日上午,，该院医生对胡某

13、进行了疝气手术，由于麻醉原因，手术当天胡某未觉,异常，次日早上，主刀医生告知，她的右侧腹股沟也有疝气，这次手术,做的不是左侧而是右侧。,对策实施,对策二,改善前：科室医生、护士及手术室护工未认真学习各项规,章制度，未正规进行培训。,改善对象：手术医师、护士、手术室护工,实施步骤：,1,、进行规章制度的学习及培训,2,、制作标准标示培训手册,3,、督查改进,严格执行各项规章制度,对策实施：,1,、加强医生、护士、护工的培训,2,、组织学习手术部位标识制度、手术安全核查制度、手,术查对制度,3,、完善手术部位标识核对流程,负责人：陈士军、陈芳,实施时间：,2017-6-26,2017-7-3,对策

14、二,对策处置,经效果确认，该对策为有,效对策,科主任抽查、医生自查、考核，检查培训笔,记,对策实施,对策三,改善前：手术室病人交接登记表中无手术标识核对项目，,且未作标记的患者也未取消手术。,改善对象：手术医师、手术室护士、护工,实施步骤：,1,、与手术室联系、沟通,2,、改进手术病人交接登记表,3,、督查改进,加强与手术室的沟通协作,对策实施：,1,、与手术室护士长沟通，严格把关，未做手术部位标识,不得入手术室,2,、同时在手术病人交接登记表中加入手术部位标识核对,的项目,负责人：陈士军、黄鹂鸣,实施时间：,2017-7-3,2017-7-10,对策三,对策处置,经效果确认，该对策为有,效对

15、策,收集日常工作意见反馈,对策实施,对策四,改善前：手术部位标识时间不统一，手术医师标识随心所,欲。,改善对象：手术医师,实施步骤：,1,、征求科室各医师意见，拟定统一标准,2,、规范标识时间,3,、督查改进,规定手术部位标识执行时间,对策实施：,规定手术部位标识执行时间为手术当日早晨查房时或进入,手术室前，并由管床医生亲自进行。,负责人：陈士军,实施时间：,2017-7-10,2017-7-17,对策四,对策处置,经效果确认，该对策为有,效对策,科室安全质量管理小组检查完成情况,对策实施,对策五,增强护士风险意识,改善前：科室护士对手术部位未标识的相关风险不知晓。,改善对象：科室护士,实施步

16、骤：,1,、科内组织相关知识学习,2,、增强医护沟通、协作,3,、督查改进,对策实施：,1,、组织科室所有护士进行学习，增强风险意识,2,、病区护士术前准备时需核对手术部位标识，发现未做,标识或标识错误及时提醒医生正确标识,负责人：陈士军、陈芳,实施时间：,2017-7-17,2017-7-24,对策五,对策处置,经效果确认，该对策为有,效对策,护士长检查、督导完成情况,HECK,第三部分,?,效果评价,效果评价,评价：,2017.7.1,8.31,骨二病区所有进入手术室实施手术患者,数据收集表,7.1-7.15,手术患者数,有标记例数,未标记例数,标记率,15,7.16-7.31,10,8.

17、1-8.31,53,10,5,66.67%,8,2,80%,51,2,96.23%,效果评价（有形成果）,图表标题,标识率,改善,前, 66.67,标识率,目标,值, 100,标识率,改善,后, 96.23,改善前,目标值,改善后,效果评价（无形成果）,1.,工作积极性,2.,团队凝聚力,3.,改善工作理念,4.,解决问题的思绪,5.,团队协作精神,6.,交流沟通能力,7.,工作成就感,8.PDCA,管理工具运用,评价项目,活动前,31,34,30,32,38,35,33,26,平均分,3.1,3.4,3.0,3.2,3.8,3.5,3.3,2.6,活动后,47,46,45,45,49,47,

18、46,43,平均分,4.7,4.6,4.5,4.5,4.9,4.7,4.6,4.3,正,/,负向,活动前,活动后,第四部分,?,标准化,?,长效推行机制,CTION,?,持续改进,确定手术,标准化,（流程图）,手,术,部,位,标,识,核,对,流,程,患者、家属与经治医生共同参与部位,标示,否,病房护士核对确认标,示,是,错误,手术室工作人员核对确认标示,手术室护士核对确认标,示,正确,医生、手术室护士、麻醉医生共同核对确认标示,麻醉，开始手术,标准化（工作流程）,手术部位规范标示工作流程,公安县人民医院骨科,流程,确定手术,行手术部位标示,责任岗位,经管医生,经管医生、患者及家属,制定日：,2017.8.15,工作要求,签署手术同意书后,到病房,.,经管医生与患者及家属共同参与手术部位标示,术前准备