心力衰竭病人的护理查房(ppt)

1、1,心力衰竭病人的护理,刘丽,2,基本病因 与机制,健康教育,治疗措施,分级与检查,临床表现,定义,护理措施,3,心力衰竭,定义： 各种心脏病,心肌收缩力下降 心排血量减少,肺循环淤血 体循环淤血,是一组临床综合征 不仅局限于心脏病的基础,4,5,心功能不全,分类：,急性心衰,慢性心衰：最终归宿，主要死因,全心衰,右心衰,左心衰,按发生部位,按起病急缓,6,慢性心力衰竭,基本病因：,缺血性心肌损害,心肌炎和心肌病,心肌代谢障碍性疾病,容量负荷（前负荷）过重,压力负荷（后负荷）过重,7,各 种 病 因,心肌收缩力下降,心脏负荷增加,心肌肥厚 心脏扩大 神经内分泌变化,心功能正常,心力衰竭,心 功

2、 能 代 偿 方 式,基本病因：,8,感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因 心律失常：主要为快速室率的房颤 过度劳累、情绪激动 饮食未控制 血容量增加：量和速度和基础 水电酸碱失衡 妊娠分娩 治疗不当：不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂等,慢性心力衰竭,(一)、诱因：,感染紊乱心失常，过劳剧变重负担，甲亢贫血肺栓塞，治疗不当也心衰。,9,慢性心力衰竭,（二）、身体状况： 左心衰：肺淤血心排量降低 右心衰：体循环静脉淤血压力增高 全心衰：左右,10,左心衰发病机理,左心压力增高,肺循环瘀血 心排血量减少,11,心排血量急剧下降,肺毛细血管压力突然增高,肺毛细血管内液体大量渗出,急性肺水肿,

3、12,症状： 左心衰：肺淤血心排量降低 1.呼吸困难 2.咳嗽、咯痰、咯血： 痰多为白色浆液性泡沫状、偶见痰中带血丝；扩张的血管破裂大咯血。 3.心排量不足： 乏力、疲倦、嗜睡、少尿等。,13,呼吸困难：（典型的三步曲：开始为劳力性呼吸困难或高枕卧位端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难） 劳力性呼吸困难-早期症状 夜间阵发性呼吸困难-典型表现 端坐呼吸-反映心衰程度,14,体征： 心脏体征： 基础心脏病体征、心脏扩大 HR、奔马律、P2亢进分裂、交替脉 肺部体征：两肺底湿啰音中下肺底湿啰音 两肺满布干湿啰音或哮鸣音,15,右心衰发病机理,右心压力增高,体 循 环 瘀 血,16,症状： 右心衰：体循环静脉

4、淤血（脏器淤血） 胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等 肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等 肾淤血：尿少、夜尿增多,17,体征： 1. 颈静脉征： 颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征、 肝颈静脉返流征（）更具特征性。 2.肝大和压痛： 3.水肿：右心衰典型体征 4. 心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音,18,肝颈静脉怒张,肝肿大,19,全心衰竭,同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征 。,20,右心 衰竭,消

5、化道 症状,水肿,心衰,静脉系统淤血,胃肠道淤血,左心 衰竭,呼吸 困难,咳嗽、 咳痰,疲乏 尿少,肺淤血，气体 交换受损,支气管粘膜水肿,心输出量减少,左心衰竭肺淤血、组织灌注不足 以“喘”为主,右心衰竭体循环淤血 以“肿”为主,（三）症状：,21,NYHA-纽约心脏病协会心功能分级,按病人主观症状将心功能分为IIV级：I级活动不喘。II级剧动才喘。III级稍动则喘。IV级不动也喘。,22,六分钟步行试验,要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离。 距离150m 为重度心功能不全； 150-425m 为中度心功能不全； 426-550m 为轻度心功能不全。 本试验用以评价心

6、脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。,23,心电图 X线检查：心影大小、肺淤血程度等。 超声心动图：了解心脏结构等，其中最重要的参数是射血分数（EF）。 有创性血流动力学检查：通过漂浮导管测定肺毛细血管楔嵌压、心排出量、心脏指数及中心静脉压。 脑钠肽（BNP） 冠脉造影（CAG）,（四）实验室检查：,24,治疗目标： 缓解症状； 提高生活质量； 阻断神经内分泌激活 和心室重塑； 降低心衰死亡率和住院率， 延长病人寿命。,治疗原则： 积极治疗原发病， 控制诱因； 减轻心脏负荷； 增强心肌收缩力。,（五）治疗要点：,25,治疗原则,26,常用药物,1、利尿剂 2、血管紧张素转换酶抑制剂( A

7、CEI ) 3、洋地黄类药物 4、磷酸二酯酶抑制剂 5、受体阻滞剂,27,气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关 体液过多 与右心衰竭致体静脉淤血、水 钠潴留有关 活动无耐力 与心排血量下降有关 潜在并发症：洋地黄中毒,护理诊断：,28,气体交换受损 措施： （1）休息与体位 （2）给氧:2 4 L/min （3）使用血管扩张剂 （4）减少机体耗氧 （5）呼吸状况监测,护理措施：,29,ACEI：治疗心衰的基石和首选药物 作用机制： 抑制心肌重塑，改善预后 代表药物：卡托普利、贝那普利、培哚普利等 适应症：所有病人（除非有禁忌症或不能耐受） 应无限期、终生应用 禁忌症：双侧肾动脉狭窄；Scr3m

8、g/dl 高血钾；低血压 不良反应：咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。 血管紧张素受体拮抗剂：氯沙坦、颉沙坦等。,30,体液过多 措施： （1）水肿的评估 （2）饮食护理：低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化饮食，少量多餐，不宜过饱。钠盐应低于5g。 （3）使用利尿剂的护理 （4）输液护理: 15-30 gtt/min为宜 （5）皮肤护理,31,利尿剂：治疗心衰最常用药物 机制：抑制Na、Cl重吸收水钠潴留 静脉回流、肺淤血 前负荷 适应症：所有心衰伴液体潴留者 常用制剂：,32,应用利尿剂时应注意： 1、记录24h出入量，定期测量体重和腹围； 2、监测电解质变化；

9、3、联合应用排钾和保钾利尿剂，进食含钾丰富的食 物，或静脉补钾，防止低血钾； 4、痛风及糖尿病患者不宜适用HCT，肾功能不全患者 禁用保钾利尿剂； 5、尽量避免夜间适用利尿剂。,33,34,35,活动无耐力 措施： （1）评估心功能状态 （2）制定活动目标计划 级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必 须避免剧烈活动和重体力劳动。 级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休 息，可不影响轻体力工作和家务劳动。 级：严格限制一般的体力活动，每天有充分休息时间， 但日常生活可以自理或在他人协助下自理。 级：绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾。可 在床上做肢体被动运动。,36,措

10、施： （1）预防洋地黄中毒 （2）观察洋地黄中毒表现 （3）洋地黄中毒的处理,潜在并发症：洋地黄中毒,37,具有增强心肌收缩力和减慢心率的作用，可增加心排血量而不增加心肌耗氧量，为最常用的强心药物。 适应症：中、重度以收缩性功能不全为主的病人。 禁忌症：洋地黄中毒者、梗阻性肥厚型心肌病、 中、重度房室传导阻滞等病人。,洋地黄类药物应用,适用于中重度收缩性心力衰竭,对伴有房颤心室率快者更佳,肥厚梗塞二尖窄，急性心梗伴心衰，度度房室阻，预激病窦不应该。,38,洋地黄制剂的选择,39,用药注意事项： 严格遵医嘱用药； 老年人、低血钾、高血钙、肝肾功能不全、重度心衰等病人，易中毒，需慎用，并严密观察；

11、 禁与奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮及钙剂等联合应用，增加毒性； 静脉给药时，用葡萄糖稀释后注射15min，注意观察心率和心律变化； 心率低于60次/分应暂停给药，并报告医生。,40,中毒反应： 心律失常：最常见为早搏，多为二、三联律。 胃肠道症状：食欲下降、恶心、呕吐及腹胀等。 神经系统症状：黄视、绿视（最具特异性）,41,1、立即停用洋地黄； 2、停排钾利尿剂； 3、补充钾盐； 4、室性心律失常者：利多卡因、苯妥英钠； 5、缓慢性心律失常者：阿托品，临时起搏器。,中毒的处理：,42,米力农用药的护理,1心衰症状及体征的观察 2米力农具有抑制心肌细胞内磷酸二脂酶的作用，静脉滴注过快可引起

12、窦性心动过速和室性心律失常。为减少米力农的副作用，建议采用静脉泵持续滴注方式。同时，应监测心电图、心率和心律变化。 3.米力农有血管扩张作用，在用药前、中、后分别监测血压。,43,4血小板变化：虽然米力农使血小板减少的发生率很低，但是，建议对患者使用米力农时注意检查血小板，如血小板低于150109/L则应减低剂量或停用。 5米力农与强利尿剂合用时：应注意纠正血容量不足以及电解质失衡，严密观察血压、脉搏、体温、尿量、皮肤色泽和皮肤弹性等变化。发现异常及时处理。,米力农用药的护理,44,保 健 指 导,1疾病知识指导：女性避孕，心功能、级可妊娠。 2饮食指导：低盐、少食多餐、预防便秘。 3生活指导

13、 4用药指导：洋地黄漏服，不应补服，以免中毒。 5自我监护指导 6定期门诊随访,45,病因,二、急性心力衰竭,急性心力衰竭主要是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合征。临床上以急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。,46,急性左心衰竭发病急骤，主要表现为急性肺水肿，发展极为迅速，且十分危险。病人突然出现严重的呼吸困难伴有窒息感，端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓及皮肤湿冷，并频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰。 呼吸频率常达每分钟3040次，心尖区可闻及舒张期奔马律，双肺满布湿啰音及哮鸣音。严重者出现心源性休克甚至死亡。,左心衰竭,身

14、体状况,47,一般护理,1体位 立即协助病人取坐位，双腿下垂。 2氧疗 给予高流量（68L/min）鼻导管吸氧，经50%乙醇湿化吸入。如果病人不能耐受，可降低乙醇浓度至30%或给予间歇吸入。病情特别严重者可用面罩呼吸机持续加压吸氧，以增加肺泡内压力，减少浆液渗出。,抢救措施,48,抢救配合,迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反应。 1吗啡 遵医嘱缓慢静脉注射吗啡，可镇静、减慢心率，扩张小血管而减轻心脏负荷，必要时可重复应用1次。观察用药后病人有无呼吸抑制、心动过缓或血压下降等不良反应。 2利尿剂 遵医嘱静脉注射呋塞米，4h后可重复1次。观察尿量和血压变化。,49,3血管扩张剂 遵医嘱应用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉输液，每5min测量1次血压，有条件者用输液泵控制滴速，根据血压调整药物剂量，维持收缩压在100mmHg左右。 硝普钠含氰化物，连续使用不应超过24h。因其见光易分解，应现配现用，避光输入。,50,硝酸甘油：510毫克静脉滴注。 硝酸甘油的作用： 降低心肌耗氧量舒张小静脉使会心血量减少前负荷减少。 扩张小动脉降低后负荷及射血阻力降低耗氧量。 增加心肌缺血区供血供氧量，扩张冠状动 脉和侧枝循环血流重新分配。 不良反应：面红、头痛、血压下降、乏力、连用23周可产生耐受性。,51,4洋地黄制剂 适用于快速心房颤动