知识篇社保详解.ppt

1、1,明明白白学社保,高高兴兴上商保,2,基本医疗保险体系构成,基本医疗保险,补充医疗保险,大额医疗费用互助制度,公务员医疗补助,企业补充医疗保险,个人帐户,统筹基金,3,基本医疗保险个人帐户支付,门诊、急诊医疗费用,到定点药店购药费用,基本医疗保险统筹基金起付 标准以下的医疗费用,起付标准以上、最高支付 限额以下按比例应由 个人负担的医疗费用,4,基本医疗保险个人账户的建立,年龄 职工个人 单位交费 平均金额 35周岁以下 2% 0.8% 437元/年3545周岁 2% 1% 468元/年45退休 2% 2% 624元/年 退休70周岁 0% 4.3% 671元/年70周岁以上 0% 4.8%

2、 749元/年,个人交费以本市上年职工月平均工资的60%-300%为交费范围。,5,基本医疗保险支付项目,住院治疗的医疗费用,急诊抢救留观并收入住院治疗的其住院前留观一周的医疗费用,肾透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用,6,基本医疗保险药品支付范围一,门诊药量:急性病三日,慢性病七日,行动不便者二周，退休人员患10类慢性病需长期服药的可一月量.社区开药每方最高70元.,十类慢性病:冠心病、高血压、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大.,出院带药:不超过两周药量,中西成药不超过7种.,自负药品:人血、胎盘制品及动物脏器、参茸宝鞭脑、药酒、

3、部分膏汁糖浆复方制剂以及三七、枸杞子、阿胶、冬虫夏草、藏红花、麝香等21种饮片单味,7,基本医疗保险药品支付范围二,只限于危重、抢救住院(包括观察室)治疗的病人,由副主任以上医师开方.,三级限三级以上医院使用.肿瘤用药:多限二级以上医院使用.,需个人部分负担.个人先负担10其余费用再纳入保险基金支付范围.,特必须由副主任以上医师开方,由院医疗保险办公室批准后使用.,适、限必须在规定的适应症范围内使用.,8,基本医疗保险服务设施收费标准,床费 一级医院 二级医院 三级医院 未改造 16元/床日 18元/床日 20元/床日 整体改造 24元/床日 26元/床日 28元/床日,抢救病房:单人间30元

4、/床日,双人间20元/床日 监护病房:中心监护40元/床日,床边监护30元/床日,护理费 一级医院 二级医院 三级医院一级护理 7元/天 8元/天 9元/天 二级护理 5元/天 6元/天 7元/天三级护理 3元/天 4元/天 5元/天,抢救费:大抢救120元/天,中抢救80元/天.,9,基本医疗保险诊疗项目支付范围,安装在体内的人工器官支付最高费用标准:心脏起搏器14000-18000元；心脏瓣膜7000-8000元；人工晶体668元；人工关节3300-5000元；其他18000元。,器官移植：个人先负担2，其余费用再纳入支付范围,大型医用设备及医用材料：因病情需要而使用（单项费用200元以上

5、检查治疗项目个人先自负8；500元以上贵重医用材料个人自负50)余费再纳入基金支付范围,10,基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目,诊疗设备及医用材料类,治疗 项目类, 1、应用CT、立体定向放射（-刀、-刀）、心脏及血管造影线机、核磁共振等大型医疗设备进行的检查、治疗项目 2、体外震波碎石与高压氧治疗 3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官和体内放置材料 4、物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料, 1、血液透析、腹膜透析 2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植 3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目,11,基本医疗保险不予支付的诊疗项一,

6、服务项目类,非疾病治疗 项目类,医疗设备及医用材料类,1、挂号费、院外会诊费、病历费 2、出诊费、检查治疗加急费及其他特需医疗服务,1、各种美容、健美、减肥等 2、各种健康体检、预防、保健 3、医疗咨询、医疗鉴定,1、PET扫描、电子束CT等大型设备检查、治疗项目 2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具 3、各种自用的保健、按摩等器械,12,基本医疗保险不予支付的诊疗项目二,治疗项目类,其 他,1、器官移植的器官源或组织源 2、除心、肾、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植,近视眼矫形术 3、气功疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目,1、不育(孕)症、性功能障碍

7、诊疗 2、科研性、临床验证性诊疗,13,生活服务项目和服务设施费用 基本医疗保险不予支付的,就（转）诊交通费、急救车费,空调费、取暖费、电视费、电话费、婴儿保温箱、食品保温箱、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费,陪护费、护工费、煎药费、洗理费,膳食费及其他特需生活服务费,14,基本医疗保险不予支付的费用,在非本人定点医疗机构就诊(除急诊）和在非定点零售药店购药,因交通事故、责任事故造成伤害的,因本人违法、自杀、自残、吸毒、打架斗殴、酗酒等原因治疗的,因医疗事故造成伤害的,在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区发生的医疗费用,15,基本医疗保险统筹基金的支付,起 付 标 准,最高支付限额,按上一年

8、本市职工平均工资的10%确定。在一个年度内第二个结算期及以后住院发生的医疗费用,按5%确定。,按上一年本市职工平均工资的4倍确定。,支付比例,按医院等级由基本医疗保险统筹基金和个人分段计算、累计相加支付,16,基本医疗保险统筹基金支付比例,三级医院 二级医院 一级医院 起付线至1万 基金80% 基金82% 基金85% 1万至3万 基金85% 基金87% 基金90% 3万至4万 基金90% 基金92% 基金95% 4万至统筹 基金封顶线 基金95% 基金97% 基金97%,结算期的规定:住院治疗不超过90天,每次住院为一个结算期；超过90天，则每90天为一个结算期(应另交一次半起付线)；恶性肿瘤

9、患者门诊放、化疗、肾透析、肾移植及精神病患者需长期治疗的每360天为一个结算期。,17,基本医疗保险大额医疗费用 互助资金支付比例,门、急诊：一个年度内费用累计超过2000元的部分资金支付50%，但累计最高数额为2万元。,住院医疗费用：一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的住院医疗费用（同前），资金支付70%，但累计最高数额为10万元。,18,大额封顶线- 40000- 30000- 10000- 起付线-,50%,50%,100%,19,大额封顶线- 基金封顶线- 40000- 30000- 10000- 起付线-,20%,80%,15%,85%,10%,90%,5%,95%,30

10、%,70%,100%,20,21,大额封顶线- 基金封顶线- 60000- 50000- 30000- 半起付线- 20000- 10000- 起付线-,20%,80%,15%,85%,20%,80%,15%,85%,10%,90%,5%,95%,30%,70%,100%,22,社保医疗住院费用报销比例,(,二,),医疗费用,报销费用,自负比例,10000,（,10000,-,1300,）,*0.8=6960 30.40%,20000 6960+10000*0.85=15460 22.70%,20650 =15460 25.13%,30000 15460+（10000-650）*0.8=229

11、40 23.53%,-,50000 22940+20000*0.85=39940 20.12%,60000 39940+10000*0.9=48940 18.43%,61115.79 48940+1115.79*0.95=50000 18.19%,203972.93 50000+142857.14*0.7=150000 26.46%,250000 =150000 40%,说明,此表为在三级医院一个结算期内医疗费用已花费,10000元后，在第二个,结算期内的数字举例说明。所列报销金额为可能得到的最高额度，自负比例为,最低限度。,23,大额封顶线- 基金封顶线- 60000- 半起付线- 5000

12、0- 半起付线- 40000- 半起付线- 30000- 半起付线- 20000- 10000- 起付线-,20%,80%,15%,85%,20%,80%,20%,80%,20%,80%,20%,80%,15%,85%,100%,30%,70%,24,社保医疗住院费用报销比例(三) 10000 (10000-1300)*0.8=6960 30.40 20000 6960+10000*0.85=15460 22.70 20650 =15460 25.13 30000 15460+(10000-650)*0.8=22940 23.53 30650 =22940 25.15 40000 22940+

13、(10000-650)*0.8=30420 23.95 40650 =30420 25.17 50000 30420+(10000-650)*0.8=37900 24.20 50650 =37900 25.17 60000 37900+(10000-650)*0.8=45380 24.37 65435.29 45380+5435.29*0.85=50000 23.59 208292.43 142857*0.7+50000=150000 27.99,25,三种住院报销自付比例比较 医疗费用 一个结算期 二个结算期 五个结算期 10000元 30.40 30.40 30.40 30000元 20.

14、13 23.53 23.53 40000元 17.60 21.40 23.95 50000元 15.08 20.12 24.20 60000元 14.26 18.43 24.37 100000元 20.56 22.78 25.80 200000元 25.28 26.40 27.90 三种住院报销封顶线比较 报销金额 一个结算期 二个结算期 五个结算期 50000元 57936.84元 61115.79元 65435.29元 150000元 200793.98元 203972.93元 208292.43元,26,参保人,持医保手册挂号购买医保专用病历,诊室就诊,医生使用专用处方,划价收费 现金结

15、算,检查治疗 医院药房取药,定点药店 现金结算,到医保办盖 外购专用章,医保患者门诊就医流程,27,医保患者住院流程,需住院的参保人,持入院通单和医保手册,住院处办理入院手续,交部分押金,出院时与医院现金结清个人自费,自付 费用,完成费用分割,填写“手册”,病房医生对病人讲明自费和部分 自费项目,并签署自费协议.,28,医保特殊病种患者门诊就诊流程,患特殊病种的参保人,持医保手册挂号购买医保专用病历,专科就诊,医生开具诊断证明填写特殊病种审批表,报市区医保中心审批,定点医院门诊治疗,29,医保患者急诊就医流程,参保人,持医保手册挂号,看急诊,不需留观,留诊观察,现金支付 (收据留存),未住院,

16、收治住院,现金支付 (收据留存),住院前7天费用 个人先垫付,出 院后申请报销,30,基本医疗保险住院结算有关规定,住院押金统筹基金起付标准金按医院等级由个人依比例分段计算支付费用部分自费部分,当住院费用接近万元时，住院处将通知医师督促患者交足押金（万元以上交全部费用）,当住院超过90天进入下一次结算期,需另交一次起付金,另做一次住院费用结算.跨年度住院分别结算,但不需另收起付金.,当单位不能按时交付保险金时,需患者交全额住院押金.,31,个人管门诊，统筹管医疗。下有起付线，上有封顶额。 药分特适限，对症分级部分报。取暖空调费，护工材料费， 交通医疗责任故，这些不能报。 住院怎么办，分段比例累

17、加报。定点4医院，是不是太少？ 人均工资高，起付比例涨。住院超过90天，年内二进院， 再加半起付，报销比例循环绕，自负高！高！高！ 社保非常好，个人支付高！ 自付部分怎么办？新华保险补充好！,32,基本医疗保险五大限制（一） 时间空间限制 社保保障范围：本市行政区域内的所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员。其中中央在京单位160万人。但不含学生、儿童、家庭妇女、农民。 社保执行时间表：2000年成都市一千一百万人口，政府将用三年的时间对其中的六百万人提供健康保障。,33,基本医疗保险五大限制（二） 支付能力限制 支付原则：低保障，广覆盖，以收定支。 支付比例：下有起付线，上有封顶额，分段报销，累计相加，自付比例高！ 支付范围：各种项目中多有报销限额，自付比例，自付内容的规定,34,基本医疗保险五大限制（三） 规定手续限制 定点医院：指定四家医院（一家一级医院）及