职业卫生检测规范配套表格

1、检测检验物品（样品）收发样登记表YK/CX5.6.2-JL1任务编号样品名称及空气收集器收样时间 年 月 日 时发样时间 年 月 日 时样品编号样品状态采样体积（L）归样时间备注 送样人：收样人：样品流转单YK/CX5.6.2-JL2 任务编号样品去向检测1室、2室、3室样品名称及空气收集器检测项目及依据样品采集时间样品储存条件及检毕时间样 品 信 息样品编号样品状态标准采样体积（L）备注 样品室： 检测室： 交接时间： 年 月 日 时注：到检测室后，即在样品标识的“在检”框内划“”以标识状态。附件1检测工作流程通过样品异常或损坏合格样品项目委托签订技术服务合同预调查合同评审通过现场调查制定采

2、样和检测计划采样前准备现场采样（包括现场测量）样品运输、流转和保存样品处理和实验室分析报告及原始记录审核报告签发归档与保存数据处理、报告编制 工 作 日 写 实 调 查 表 YK-JCJY-JL1 第 页 共 页 用人单位： 任务编号 ：车间/工作场所岗位（工种）岗位总人数最大班人数工作制度写实人数姓名工龄工作场所及工作内容描述工作时间工作内容（序号）持续时间（min）工作时间工作内容（序号）持续时间（min）工作内容统计持续时间统计（min）工时（h）主要接触的职业病危害因素 调查人： 企业陪同人： 日期： 劳动者作业情况调查表YK-JCJY-JL2 第 页/共 页用人单位： 任务编号 ：

3、车间名称： 工作制度：岗位（工种）人数工作内容、过程和工作方式、作业地点接触职业病危害因素接触时间（小时/日或周)职业病防护设施个人防护用品总数数/班调查人： 陪同人： 调查日期： 年 月 日设备设施及测点布局情况调查表YK-JCJY-JL3 第 页/共 页用人单位： 任务编号 ： 车间名称： 设备名称数量型号场所布局、设备布局、测点布置图：测点标注及编号：总数运行调查人： 陪同人： 调查日期： 年 月 日物料及工艺情况调查表YK-JCJY-JL4 第 页/共 页用人单位： 任务编号 ： 车间名称：物料名称用量主要成分使用岗位（或场所）生产工艺情况描述：调查人： 陪同人： 调查日期： 年 月

4、日现场采样和检测计划YK-JCJY-JL5 第 页/共 页用人单位任务编号 检测类别采样日期岗位（工种）采样点/对象检测项目样品数量(点数样品数天数)采样方式采样时机/时段采样流量（L/min）空气收集器采样设备样品保存期限和保存条件备注编制人： 审核人： 批准人： 用人单位负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日现场采样和检测计划（续页）YK-JCJY-JL5 第 页/共 页用人单位任务编号 检测类别采样日期岗位（工种）采样点/对象检测项目样品数量(点数样品数天数)采样方式采样时机/时段采样流量（L/min）空气收集器采样设备样品保存期限和保存条件备注编制人： 审核人： 批准人

5、：年 月 日 年 月 日 年 月 日现场采样和检测计划（分工）YK-JCJY-JL5.1任务编号按本任务编号的现场采样和检测计划执行序号姓名工作范围完成时间备注注：现场负责人可根据进度调整人员工作。 签发人： 年 月 日工作场所空气中有害物质定点采样记录YK-JCJY-JL6 第 页 共 页用人单位任务编号 检测类别评价 定期 其他仪器名称、型号校准仪器名称、编号检测项目采样方法活性碳管 硅胶管 吸收液 滤膜其他 采样依据气压 kPa 样品编号仪器编号车间/作业区采样点 生产状况、职业病防护设施运行情况及个人防护用品使用情况采样流量(L/min)采样时间温度（）Vt （L）V0（L）采样前采样

6、后开始结束备注Vt=采样流量采样时间 V0=Vt293（273+t）P101.3 （当采样点气温低于5或高于35、大气压低于98.8kPa或高于103.4KPa时，计算V0） 采样人： 年 月 日 陪同人： 年 月 日工作场所空气中有害物质定点采样记录（续页）YK-JCJY-JL6 第 页/共 页用人单位任务编号 检测类别评价 定期 其他样品编号仪器编号车间/作业区采样点生产状况、职业病防护设施运行情况及个人防护用品使用情况采样流(L/min)采样时间温度Vt （L）V0（L）采样前采样后开始结束： ：采样人： 年 月 日 陪同人： 年 月 日工作场所空气中有害物质个体采样记录YK-JCJY-

7、JL7 第 页/共 页用人单位任务编号 检测类别评价 定期 其他仪器名称、型号校准仪器名称、编号检测项目采样方法活性碳管 硅胶管 吸收液 滤膜其他 检测依据气压 kPa 样品编号仪器编号采样对象（车间名称及岗位/工种）佩戴人姓名生产状况、职业病防护设施运行情况及个人防护用品使用情况采样流量(L/min)采样时间温度Vt （L）V0（L）采样前采样后开始结束：备 注Vt=采样流量采样时间 V0=Vt293（273+t）P101.3 （当采样点气温低于5或高于35、大气压低于98.8kPa或高于103.4KPa时，计算V0）采样人： 年 月 日 陪同人： 年 月 日工作场所空气中有害物质个体采样记

8、录（续页）YK-JCJY-JL7 第 页/共 页用人单位任务编号 检测类别评价 定期 其他 样品编号仪器编号采样对象（车间名称及岗位/工种）佩戴人姓名生产状况、职业病防护设施运行情况及个人防护用品使用情况采样流量(L/min)采样时间温度Vt （L）V0（L）采样前采样后开始结束：采样人： 年 月 日 陪同人： 年 月 日噪声测量记录YK-JCJY-JL8 第 页/共 页 用人单位： 测量依据： 任务编号 ：仪器名称/型号/编号： 温度： 相对湿度： %RH声校准器型号/编号： 校准值： dB(A) 测量编号测量时间测量位置生产状况、个人防护用品使用情况接触时间(小时/日)测量结果dB(A)L

9、Aeq,TedB(A)LEX,8hdB(A)第1次第2次第3次：备注LAeq,Te：时间段Te内等效声级； 测量人： 复核人： 陪同人： 年 月 日噪声测量记录（续页）YK-JCJY-JL8 第 页/共 页 用人单位： 测量依据： 任务编号 ： 测量编号测量时间测量位置生产状况、个人防护用品使用情况接触时间(小时/日)测量结果dB(A)LAeq,TedB(A)LEX,8hdB(A)第1次第2次第3次：测量人： 复核人： 陪同人： 年 月 日脉冲噪声测量记录YK-JCJY-JL9 第 页/共 页 用人单位： 测量依据： 任务编号 ：仪器名称/型号/编号： 温度： 相对湿度： %RH声校准器型号/

10、编号： 校准值： dB(A) 测量编号测量时间测量位置生产状况、个人防护用品使用情况测量结果备注脉冲峰值dB(A)脉冲次数(次/分钟)接触时间(小时/日)接触总次数：备注测量人： 复核人： 陪同人： 年 月 日个体噪声测量记录YK-JCJY-JL10 第 页/共 页 用人单位： 测量依据： 温度： 相对湿度： %RH 任务编号 ：仪器名称/型号： 低阈值： dB(A) 声校准器型号/编号： 校准值： dB(A) 测量编号测量仪器编号车间名称及岗位（工种）佩戴人姓名生产状况、个人防护用品使用情况接触时间(小时/日)测量时段测量时间(h)LAeq，T dB(A)LEX,8hdB(A)开始结束 ：

11、： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ：备注测量人： 复核人： 陪同人： 年 月 日噪声倍频程测量记录YK-JCJY-JL11 第 页/共 页 用人单位： 测量依据： 任务编号 ：仪器名称/型号/编号： 温度： 相对湿度： %RH声校准器型号/编号： 校准值： dB(A) 测量编号测量时间测量位置生产状况、个人防护用品使用情况频段1/1 (1/3)倍频程测量值dB(A)备注：备注测量人： 复核人： 陪同人： 年 月 日噪声倍频程测量记录（续页）YK-JCJY-JL11 第 页/共 页 用人单位： 测量依据： 任务编号 ： 测量编号测量时

12、间测量位置生产状况、个人防护用品使用情况频段1/1 (1/3)倍频程测量值dB(A)备注：测量人： 复核人： 陪同人： 年 月 日高温（热源稳定）测量记录YK-JCJY-JL12 第 页/共 页 用人单位： 测量依据： 任务编号 ：仪器名称/型号/编号： 室外温度： 相对湿度： %RH 测量编号测量时间测量位置WBGT指数()WBGT指数平均值()接触时间t(min)()备注：备注WBGT指数平均值()：测量人： 复核人： 陪同人： 年 月 日高温（热源不稳定）测量记录YK-JCJY-JL13 第 页/共 页 用人单位： 测量依据： 任务编号 ：仪器名称/型号/编号： 室外温度： 相对湿度：

13、%RH 测量编号测量时间测量位置WBGT指数()WBGT指数平均值()接触时间t(min)()备注：WBGT头：WBGT腹：WBGT踝：WBGT头：WBGT腹：WBGT踝：WBGT头：WBGT腹：WBGT踝：WBGT头：WBGT腹：WBGT踝：WBGT头：WBGT腹：WBGT踝：WBGT头：WBGT腹：WBGT踝备注1.WBGT指数平均值()：；2.时间加权平均WBGT指数：。测量人： 复核人： 陪同人： 年 月 日手传振动测量记录YK-JCJY-JL14 第 页/共 页 用人单位： 任务编号 ：车间名称： 测量依据：仪器名称/型号/编号： 测量编号姓名工作内容使用工具及型号检测位置（被测仪器

14、/振动工件）持续时间(h)测量结果(ai)(m/s2)4h等能量频率计权振动加速度ahw(4)（m/s2）XYZ注：ahw(4)=，其中ai为检测值的最大值。测量人： 复核人： 陪同人： 年 月 日超高频辐射测量记录YK-JCJY-JL15 第 页/共 页 用人单位： 测量依据： 任务编号 ：仪器名称/型号/编号/探头号： 温度： 相对湿度： %RH 测量编号测量时间测量位置设备名称及频率范围接触时间生产状况、个人防护用品使用情况脉冲波连续波测量结果（ ）头胸腹局部测量值修正结果测量值修正结果测量值修正结果测量值修正结果：备注修正结果测量值修正系数测量人： 复核人： 陪同人： 年 月 日高频电

15、磁场测量记录YK-JCJY-JL16 第 页/共 页 用人单位： 测量依据： 任务编号 ：仪器名称/型号/编号/探头号： 温度： 相对湿度： %RH 测量编号测量时间测量位置设备名称及频率范围接触时间生产状况、个人防护用品使用情况检测部位测量结果类型测量值1修正结果测量值2修正结果测量值3修正结果：磁场强度（A/m）电场强度（V/m）：磁场强度（A/m）电场强度（V/m）：磁场强度（A/m）电场强度（V/m）：磁场强度（A/m）电场强度（V/m）：磁场强度（A/m）电场强度（V/m）：磁场强度（A/m）电场强度（V/m）：磁场强度（A/m）电场强度（V/m）备注修正结果测量值修正系数测量人：

16、复核人： 陪同人： 年 月 日工频电场测量记录YK-JCJY-JL17 第 页/共 页用人单位： 测量依据： 检测任务编号：仪器名称/型号/编号/探头号： 温度： 相对湿度： %RH 测量编号测量时间测量位置 接触时间生产状况、个人防护用品使用情况测量结果（ kv/m ）测量值1修正结果测量值2修正结果测量值3修正结果测量结果：备注修正结果测量值修正系数测量人： 复核人： 陪同人： 年 月 日微波辐射测量记录YK-JCJY-JL18 第 页/共 页用人单位： 测量依据： 任务编号 ：仪器名称/型号/编号/探头号： 温度： 相对湿度： %RH 测量编号测量时间测量位置设备名称及频率范围接触时间生产状况、个人防护用品使用情况脉冲连续测量结果（ W/cm2）头胸腹局部测量值修正结果测量值修正结果测量值修正结果测量值修正结果：备注修正结果测量值修正系数测量人： 复核人： 陪同人： 年 月 日紫外辐射测量记录YK-JCJY-JL19 第 页/共 页用人单位： 测量依据： 任