外科学：胆道疾病课件（影像专业）

1、胆道疾病Diseases of the Biliary Tract,卧薪尝胆,主要内容,胆道解剖概要及生理（熟悉） 胆道的特殊检查（熟悉） 胆道疾病 结石（掌握） 感染（掌握） 肿瘤（了解） 其它：胆道蛔虫症（了解） 胆囊息肉样病变（了解） 先天性胆管囊状扩张症 （了解） 胆道损伤（了解）,解剖生理概要,胆道系统的应用解剖 胆道系统的生理功能,胆道的应用解剖,胆道系统 肝内胆管 肝外胆管 胆囊 Oddi括约肌,胆道的应用解剖,肝内胆管 三级分支 Glisson鞘,胆道的应用解剖,肝外胆道 肝总管 （ the common hepatic duct ） 胆囊 （gallbladder） 胆总管（

2、直径、四段） （the common bile duct）,胆道的应用解剖,胆囊三角 （Calots triangle） 由肝总管、肝下缘和胆囊管围成的三角区 胆囊动脉、右肝动脉、胆囊淋巴结和副右肝管在此三角通过 胆囊切除术危险区域,胆道的应用解剖,Vater壶腹 胆管与胰管汇合成膨大的壶腹 Oddi括约肌 胆管括约肌 胰管括约肌 壶腹括约肌,胆道的应用解剖,胆囊管汇入变异,胆道的应用解剖,副肝管,胆道系统的生理功能,胆汁 胆管 胆囊,胆汁,胆汁是由肝脏细胞分泌的一种消化液，弱碱性，正常人体肝脏每日分泌胆汁约为800-1200ml，每小时约30-40ml 主要成分是水，约占97，其他成分还有胆

3、汁酸（盐）（12）、胆固醇、卵磷脂、胆色素、脂肪酸和无机盐等 其中胆汁酸（盐）为主要成分，它对胆汁生理功能的完成起主要作用,胆汁的生理功能,协助排泄肝细胞代谢产物 乳化脂肪，使之容易被消化酶消化 刺激胰脂肪酶分泌和激活胰脂肪酶,水解食物中的脂类，促进胆固醇和脂溶性营养物质的吸收 中和胃酸。有利于小肠中食物的消化、吸收 刺激肠蠕动 抑制肠道内致病菌的生长繁殖等,胆道的生理功能,肝脏最大分泌压 30cm H2O(2.94KPa) Oddi括约肌收缩压 15-20cm H2O(1.47-1.96KPa) 胆总管内压 10cm H2O(0.98KPa) 胆囊内压 10cm H2O(0.98KPa) 十

4、二指肠内压 5cm H2O(0.49KPa) 胆血反流(梗阻性黄疸),胆囊的生理功能,浓缩和储存胆汁 收缩和排空胆汁 进食刺激十二指肠粘膜分泌促胰液素、促胆囊收 缩素胆囊收缩，Oddi括约肌松弛胆汁入肠道 分泌粘液 20ml/小时,胆道疾病特殊的诊断方法,超声检查 放射学检查 胆道镜检查,超声检查,胆道疾病的筛选性方法（首选方法） 无创、经济、准确 胆囊结石准确率达95%以上 胆道梗阻的准确率达90%以上 特殊超声-术中超声、内镜超声,超声检查,放射学检查,腹部平片：阳性结石（15） 口服胆囊造影：碘番酸 静脉胆囊造影：胆影葡胺 CT、MRCP PTC/PTCD ERCP/EST 胆道闪烁成像

5、（放射性核素检查） 胆道造影,CT和MRCP,显示胆管扩张的范围和程度，判断梗阻的性质 无创检查 数字重建胆管和胰管的影像，与PTC相同 费用高,CT,MRCP,PTC,经皮经肝胆道造影 （Percutaneous transhepatic cholangiography PTC） 有创性检查，同时可作PTCD 胆漏、出血、胆道感染,ERCP,经内镜逆行性胰胆管造影 （endoscopic retrograde cholangiopancreatography ERCP） 有创性检查，经十二指肠镜从乳头插管，造影以获得胆道和胰管的影像 优点- 直视、取活检、治疗 缺点- 胰腺炎发作、胆道感染,

6、ERCP,胆道造影,术中 术后-经T型管,胆道镜,胆道镜术中及术后使用,胆道系统疾病,先天性胆管扩张症 胆石病 胆道感染 原发性硬化性胆管炎 胆道蛔虫症 胆道疾病的常见并发症 胆道肿瘤 胆道损伤,先天性胆管扩张症（Congenital Cystic Dilatation of Bile Duct）,病因 先天：胆管上皮异常增殖、胆胰合流异常、神经发育异常 后天：胆道梗阻+胆汁淤积+感染 包括：胆总管扩张症、肝内胆管扩张症、肝内外胆管扩张症 分型 胆总管囊状扩张 胆总管憩室 胆总管末端扩张 多发肝内外胆管扩张 肝内胆管扩张（Caroli）,先天性胆管扩张症,主要临床表现 三联症：腹痛+黄疸+包块

7、 发热（感染） 诊断及鉴别诊断 CT、MRCP、ERCP 胆道梗阻,腹腔镜胆总管囊肿切除术,胆石病,胆囊结石 肝内胆管结石 肝外胆管结石,胆石病,我国结石病的变迁 1981年前 胆管结石发病率 胆囊结石 胆色素结石胆固醇结石 1983年后 结果相反 分类 按化学成分：胆固醇结石、 胆色素结石 、混合性结石 按所在部位：胆囊结石 、肝外胆管结石、肝胆管结石,胆石病,胆固醇为主的结石,胆色素为主的结石,胆石病,胆囊结石病因 胆汁成分和理化性质改变胆固醇过饱和状态(成石胆汁)沉淀析出、结晶 促成核因子粘液蛋白、糖蛋白、钙 胆囊功能异常收缩能力减低 胆汁淤积,胆石病,胆囊结石 肝外胆管结石 肝内胆管结

8、石,胆囊结石,临床表现 分三阶段 第一阶段：多无自觉症状，胆囊功能基本正常 第二阶段：结石出现并发症 第三阶段：出现胆囊外并发症,胆囊结石,胆绞痛 （biliary colic） 在胆囊和胆道炎症性病变、胆结石症以及胆道蛔虫症时，均可引起发作性右上腹部绞痛，这即所谓胆绞痛 胆绞痛是在上述病因的刺激下，（如：胆囊颈部结石嵌顿）胆囊或胆管的肌肉发生急剧的、痉挛性收缩所引起的疼痛 胆绞痛常伴有右肩部疼痛,即放散痛或牵涉痛 胃肠道症状 饱胀、嗳气、呃逆、呕吐,胆囊结石,诊断 症状：诱因和临床表现 体征 辅助检查：BUS,胆囊结石,胆囊结石的并发症 急性结石性胆囊炎 继发胆管结石 大约有8.9%，年龄在

9、60岁以上者高达14% 胆源性胰腺炎 Mirizzi综合征 胆囊肠道瘘,胆囊结石,治疗 手术治疗 胆囊切除术(OC) 腹腔镜胆囊切除术（LC） （laparoscopic cholecystectomy） 小切口胆囊切除术（OM） （open minicholecystectomy） 其他,胆囊结石,OC,胆囊结石,LC（四孔法、三孔法）,LC,胆囊结石,LC（针孔法）,胆囊结石,LC（经脐单孔）,胆囊结石,LC（硬膜外麻醉免气腹）,胆管结石,肝内胆管结石 肝外肝管结石,胆管结石,原发性、继发性 部位 肝内胆管结石 肝外胆管结石,肝外胆管结石,诊断 症状:Charcot triad（夏柯氏）腹

10、痛+寒战高热+黄疸“间歇性黄疸” 梗阻性黄疸 体征 辅助检查 鉴别诊断(胆道占位),肝外胆管结石,治疗 手术治疗原则 取尽结石 解除梗阻 保持通畅,肝外胆管结石,微创治疗方法 括约肌切开取石术（ERCP+EST） LC+ERCP LC+经胆囊颈管的胆道探查取石术 LC+胆总管切开胆道探查取石术（一期缝合） LC+胆总管切开胆道探查取石术（T管引流）,肝外胆管结石,LC+经胆囊颈管的胆道探查取石术,两镜联合,肝外胆管结石,腹腔镜、胆道镜联合十二指肠镜胆管取石,肝内胆管结石,病因： 感染 胆汁淤积 寄生虫 病理： 肝外肝内胆管狭窄 胆管炎 肝胆管癌,肝内胆管结石,临床表现 合并肝外胆管结石 未合并

11、肝外胆管结石 周围胆管 IIIII级胆管 III级胆管或整个肝内 合并感染 实验室检查 诊断、鉴别诊断,胆道感染,部位：胆囊炎；胆管炎 病程：急性；亚急性；慢性 胆道感染与胆石病互为因果,急性胆囊炎（acute cholecystitis）,急性结石性胆囊炎：95 （acute calculous cholecystitis） 急性非结石性胆囊炎：5 （acute acalculous cholecystitis）,急性结石性胆囊炎 Acute calculous cholecystitis,急性结石性胆囊炎,病因 胆囊管梗阻：高浓度胆汁酸盐有细胞毒性，加重粘膜炎症、水肿和坏死 细菌感染：大肠

12、杆菌、肠球菌及厌氧菌等 病理 胆囊管梗阻胆囊急性水肿、化脓、坏疽或穿孔,急性结石性胆囊炎,典型临床表现 饱食脂餐后夜间突发右上腹阵发性绞疼 疼痛可发射至右肩部、肩胛部和背部 消化道症状：恶心、呕吐、厌食等 全身症状：低热无畏寒,急性结石性胆囊炎,体征 右上腹有压痛、反跳痛、肌紧张 Murphy征阳性 扪及肿大而有触痛的胆囊,急性结石性胆囊炎,实验室检查 血常规：白细胞升高，1.2-1.5109/L，中性粒细胞升高 影像学检查 B超：胆囊增大，壁厚呈双边征，胆囊急性炎症的准确率达85%-95%。其他：CT、MRI等均能协助诊断,急性结石性胆囊炎,诊断 症状，尤其是典型的胆绞痛是诊断的主要依据 体

13、征 实验室检查 影像学检查,急性结石性胆囊炎,治疗非手术治疗 禁食、胃肠减压、纠正水电酸碱平衡 全身支持治疗 选用抗生素 对症治疗,急性结石性胆囊炎,治疗手术治疗 手术时机的选择 急诊手术: 48-72小时内；保守无效、病情恶化、胆囊穿孔、腹膜炎；合并胆管炎、Mirizzi综合征、胰腺炎 手术方法的选择：胆囊切除术、胆囊造瘘术,急性结石性胆囊炎手术,急性非结石性胆囊炎,病因 创伤、烧伤、严重感染或手术后等应急状态下长期的TPN治疗 原因不明 胆囊低灌注致粘膜缺血、糜烂，缩胆素缺乏、胆汁淤滞长期胆盐刺激引起 病理 与急性结石性胆囊炎相似，但发展迅速，坏死和穿孔发生率高,急性非结石性胆囊炎,临床表

14、现 男性、老年多见，男女比为1.5:1 与急性结石性胆囊炎相似 诊断 提高对本病的认识和警惕时早期诊断的关键 B超、核素扫描及CT等有帮助 治疗 一经诊断应尽早手术 胆囊切除或造口术,慢性胆囊炎（Chronic Cholecystitis）,病因 约85%-95%合并结石，很多有急性发作史 病理 胆囊壁因反复刺激，胆囊壁有炎性细胞浸润，纤维组织增生，囊壁增厚等慢性炎症 病变严重者，胆囊壁瘢痕形成，发生萎缩，丧失功能 胆囊积液胆囊管闭锁，胆红素被吸收，变成白胆汁，是其特殊类型,慢性胆囊炎,临床表现 症状 常有既往急性发作史 右上腹或剑突下隐痛、饱胀不适 牵涉痛 “胃病”表现，进油腻食物后加重 体

15、征常缺如，有时有右上腹压痛,慢性胆囊炎,诊断 因缺乏特异性，诊断易误诊。B超提示胆囊萎缩、壁厚、功能减退 诊断要点 既往急性发作史，右上腹疼痛 B超发现胆囊结石、胆囊壁改变 对不典型病例，尚需排除其它疾病,慢性胆囊炎,治疗 非手术治疗 低脂饮食，消炎利胆 溶石治疗 熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸 排石治疗 主要中草药，不主张 手术治疗 胆囊切除,急性梗阻性化脓性胆管炎（ Acute Obstructive Suppurative Cholangitis ）,病因 胆道梗阻（结石、寄生虫、肿瘤等） 细菌感染（G、厌氧菌） 病理： 胆道梗阻压力升高 细菌（血行、逆行） 临床表现： Reynolds五联征：

16、Charcot三联征休克CNS症状,急性梗阻性化脓性胆管炎,急性病容，病情进展迅速 持续高热3940，寒战 皮肤、巩膜明显黄疸 持续腹痛阵发加剧；腹部压痛、腹膜刺激征，肝、胆肿大 心率上升（120140次分），血压下降，白细胞及中性明显升高，可呈类白血病反应 神志改变，淡漠、躁动、谵妄、昏迷 皮下出血点、紫绀,急性梗阻性化脓性胆管炎,治疗 治疗原则： 解除胆道梗阻 有效引流 降低胆管内压 治疗方法： 非手术治疗 手术治疗（急诊手术） 内镜治疗 （PTCD；ENBD-Endoscopic Nasobiliary Drainage）,胆总管切开取石+T管引流,胆道肿瘤,良性胆囊息肉、胆囊腺瘤 恶性

17、胆囊癌、胆管癌 部位胆囊、胆管,胆囊息肉（gallbladder polyps）,非肿瘤性息肉样病变：大多数炎性息肉、胆固醇息肉 肿瘤性息肉样病变：少见腺瘤等,胆囊息肉,胆囊息肉的CT表现 胆囊腺肌症,胆囊息肉,手术指征 胆囊多发息肉样病变，多为胆固醇息肉，有症状者 单发息肉多为胆囊腺瘤，蒂粗短或瘤体直径大于1cm，有癌变可能者 胆囊颈部息肉，影响胆囊排空者 胆囊息肉伴有胆囊结石者，癌变几率增大 年龄60的病人,胆囊癌（Carcinoma of Gallbladder）,病因： 结石共存、炎症刺激 腺瘤恶变（1cm） 病理： 多发于体部、底部；80为腺癌 转移： 多途径：淋巴、静脉、种植、神经、 胆管、直接侵犯 直接侵犯和淋巴转移是肝转移的主要原因,胆囊癌,分期（Nevin） I期：粘膜内原位癌 II期：粘膜和肌层 III期：全层 IV期：全层周围淋巴结 V期：肝远处 临床表现 临床表现不特异，因分期不同而不同,胆囊癌,治疗： 单纯胆囊切除术 胆囊癌根治术 胆囊癌扩大根治术 综合治疗 预后及预防,腹腔镜胆囊癌根治术,胆管癌（Carcinoma of Bile Duct）,病因：不明 结石 胆管炎 胆管扩张 寄生虫,胆管癌,部位： 左右肝管至胆总管下端 胆管上1/3： 5075 胆管中1/3： 1025 胆管下1/3： 1020,胆管癌,病理 大体：乳头状癌、结节状硬化癌、