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1、复合树脂直接粘接牙体修复北京大学口腔医学院 楚小玉一、复合树脂直接粘接技术 复合树脂直接粘接（又称粘结）牙体修复技术，是指口腔科临床使用复合树脂材料、通过粘接结合的方式修复牙体缺损的方法，已广泛应用于龋病及各种原因导致的牙体硬组织缺损修复。 二、树脂粘接机理 （一）牙釉质的结构 牙釉质天然表面是光滑的，表层下的釉质由一系列平行排列的釉柱组成。成熟牙釉质的矿化程度很高，无机成分的质量约占 95% ，体积约占 86% 。无论釉质的深度和位置，组成与结构基本都相同。牙釉质的高矿化低水分特征有利于粘接剂的渗入 , 釉质的粘接相对容易。 （二）牙本质的结构 牙本质的组成结构与釉质明显不同 , 牙本质富含

2、水分和有机物。水分的体积比达到约 20% ，有机物的体积约占 30% ，这两者之和与无机物的体积大致都是 50% 。牙本质里边有无数个牙本质小管，从牙髓放散状伸出，贯穿到整个牙本质，使牙本质具有很高的通透性。牙本质小管内的液体由于牙髓持续的压力不断向牙本质的表面渗出，使牙本质内部形成湿润的环境。这种高湿的环境不利于粘接，因水能通过水解作用有效竞争硬组织位上的所有粘接位点。因此对于牙本质的粘接要比釉质粘接困难得多。综上所述，牙釉质粘接较容易，牙本质较困难。 三、牙釉质粘接 （一）牙釉质粘接机制 Buonocore 于 1955 年提出牙釉质粘接，利用酸蚀在牙釉质表层产生了 5 50m 深的 微孔

3、 层，在牙釉质表面形成蜂窝状结构。低黏度的粘接剂渗入到蜂窝结构中，聚合形成 树脂突 。树脂突与脱矿釉质形成互相交错存在的混合层，又称树脂化釉质层，从而达到机械锁合性粘接，获得 微机械固位， 粘接强度可达 20MPa 以上。 （二）牙釉质粘接剂 牙釉质粘接剂一般是由酸蚀剂和粘接树脂组成的。常用的酸蚀剂大多是 15% 40% 的正磷酸；粘接树脂大多是不含或含少量填料的低粘度树脂。 四、牙本质粘接机制及其发展 （一）第一代 1956 年， Buonocore 受到釉质粘接的启发，酸蚀牙本质，得到微机械固位力，但是粘接强度很低（ 2 3MPa ）， 最终以失败告终 。 （二）第二代 1978 年，继而

4、转向研究牙本质化学粘接，代表产品是日本的 Clearfil F 牙本质粘接剂。利用粘合剂与牙本质发生化学反应，产生粘接。但结合发生在牙本质表面的玷污层而非牙本质本身，所以粘接强度仍很低（ 5 6MPa ）， 最终以失败告终 。 （三）第三代 日本学者提出了 牙本质酸蚀技术 ：酸蚀去除牙本质表层 0.5 5.0 m 的玷污层，打开牙本质小管，使管间及管周牙本质脱矿，形成胶原纤维网状结构，使粘接树脂进入牙本质小管及胶原纤维网的微孔中，形成微机械固位。粘接强度 15 20MPa 。第三代牙本质粘接剂构成：牙釉质酸蚀剂（ 15% 40% 正磷酸）、牙本质处理剂（弱酸或 EDTA ）、预处理剂（ pri

5、mer ）、粘接树脂。 （四）第四代 与第三代区别之处在于 用一种酸蚀剂同时完成对牙釉质和牙本质的酸蚀（全酸蚀，湿粘接） ，其他步骤与第三代牙本质粘接剂相同。粘接强度平均达到 17 25MPa 。第四代牙本质粘接剂，首次提出除用于树脂材料的粘接外，还可以用于铸造金属、瓷修复体和银汞合金。但这方面的数据多为实验室的研究结果，临床研究很少。 （五）第五代 第五代粘接剂减少了第四代牙本质粘接剂的操作步骤。酸蚀剂不变（ 30% 以上高浓度磷酸酸蚀剂），将预处理剂（ primer ）和粘接树脂结合成一种溶液，粘接机理仍是全酸蚀湿粘接技术。除了用于树脂材料的粘接外，还可以用于铸造金属、瓷修复体和银汞合金。

6、粘接强度平均达到 20 25MPa 。 （六）第六代 自酸蚀粘接技术，弱酸酸蚀，溶解玷污层，溶解后的玷污层与牙本质胶原纤维和粘接剂的树脂单体混合，共同形成混合层，使玷污层成为混合层的一个组成部分，从而不会增加混合层下方牙本质的渗透性，降低患牙术后敏感症状的发生率。粘接强度平均达到 18 25MPa 。 （七）第七代 自酸蚀粘接技术，将弱酸酸蚀剂、预处理剂（ primer ）和粘接树脂结合成一种溶液，临床操作非常简便，粘接强度平均达到 18 25MPa 。 五、相关概念 （一）全酸蚀 使用磷酸酸蚀牙本质后，玷污层被去除，牙本质表面脱矿后无机成分消失，胶原纤维暴露。粘接剂渗入胶原纤维层后硬化，形成

7、树脂浸润层，产生强大的粘接力。 （二）湿粘接 即潮湿状态下的粘接技术。这是在磷酸酸蚀牙本质后胶原纤维暴露，用水冲洗表面后，若直接干燥就会造成胶原纤维脱水收缩，使粘接剂渗人困难。如果在磷酸酸蚀后用水冲洗表面，然后并不干燥表面，直接涂抹预处理剂（ primer ）或粘接剂。表面暴露的胶原纤维层保持湿润状态，就会使粘接剂的渗透更加容易。 六、全酸蚀 （一）全酸蚀的特点及流程 全酸蚀的牙本质特点是玷污层已被清除，管周和管间牙本质均有脱矿，胶原显微暴露并富含水分。这种牙本质具有高度亲水性，对脱水非常敏感，如 PPT18, 蓝色代表该组织结构的含水量。酸蚀后用水冲洗表面，并不完全干燥，保持牙本质中少量水分

8、，防止胶原纤维塌陷，利于预处理剂和粘结剂的渗入 , 这就是湿粘结。需要强调的是牙本质小管的胶原纤维，正常情况下胶原纤维网状排列，如过度吹干，胶原纤维就会塌陷，空间变小，影响粘接树脂渗入，造成粘接强度降低。 酸蚀后的牙本质层，本身富含水分，是亲水性的。要改变其亲水状态，通过涂预处理剂 primer 来改变其亲水状态。预处理剂涂后替代了水浸透胶原纤维网，预处理溶剂大多是有机的（乙醇或丙酮）。有机物溶剂挥发后留下的被树脂包被胶原纤维，然后变硬。这时牙本质表层也由亲水性变成了疏水性。 预处理剂处理后，再把粘接树脂涂抹进去，聚合后的树脂完全渗入到脱矿的牙本质中，为牙髓 - 牙本质复合体提供有效的保护。这

9、就完成了全酸蚀粘接的过程。 疏水性的树脂扩散进入牙本质小管并充满管间牙本质。如果树脂渗入不完全，在脱矿的牙本质中会出现未渗入区域，并且缺乏粘结树脂突。这种缺陷会导致牙本质封闭不良和粘结界面的快速降解。 （二）全酸蚀粘接的优缺点 优点主要是适用于釉质粘接，粘接力大。粘结强度 15 25MPa 。缺点是技术敏感度高，用于牙本质粘接易出现术后敏感。湿粘接湿润程度不易把控，干燥过度，胶原纤维塌陷，粘接强度降低。粘接剂渗透不足，牙本质封闭不足，术后会出现敏感。 七、自酸蚀 （一） 自酸蚀简介 使用弱酸处理液酸蚀牙本质，不需水冲洗，对于玷污层不是去除而是溶解，溶解后的玷污层与牙本质胶原纤维和粘接剂的树脂单

10、体混合，共同形成混合层，使玷污层成为了混合层的一个组成部分，从而不会增加混合层下方牙本质的渗透性，明显降低了患牙术后敏感症状的发生率。 （二）自酸蚀牙本质粘接过程 自酸蚀将酸蚀脱矿和预处理同步进行。原理是，溶解玷污层，与胶原纤维和粘结剂中的树脂单体混合，形成杂化层。 （三）自酸蚀的特点 玷污层覆盖牙本质并阻塞牙本质小管，这种结构可以明显的降低牙本质的渗透性。涂酸性树脂以后的牙本质层，树脂已溶解了玷污层并充分渗入玷污层和管间牙本质，也有树脂渗入到牙本质小管。树脂直接覆盖在涂有酸性树脂的表面，不会有任何渗入不全的危险，所以说自酸蚀是适用于牙本质粘接的。 八、树脂粘接系统的组成 酸蚀剂（ acid-

11、etching agent ）：酸蚀脱矿，包括磷酸和弱酸，目的是使组织部分脱矿形成微孔并去除玷污层。 预处理剂（ primer ）：对组织预处理，目的主要是改变组织的亲水性，为粘接成分与组织结合做准备。 粘接剂（ Bonding agent ）：粘接剂进入酸蚀后形成的空隙并固化。 九、全酸蚀与自酸蚀的比较 全酸蚀用的酸蚀剂是强酸，自酸蚀用的是弱酸或酸脂。酸蚀的方法，全酸蚀需要大量冲洗，而自酸蚀不需要冲洗，只是对于玷污层的溶解，而全酸蚀是完全去除了玷污层。 全酸蚀包括酸蚀、预处理和粘接三方面。使用以四代为代表的三步法。如把预处理和粘接融为一体，就是现在仍在使用的酸蚀加粘接的两步法的树脂粘接。自酸

12、蚀也有两步法的树脂粘接，以第六代可乐丽粘接为代表，是把弱酸酸蚀和预处理剂两者结为一体。如果把酸蚀、预处理和粘接合在一起，就是一步法的粘接剂，就是所谓的第七代粘接剂。 十、小结 复合树脂具有疏水性，需要口腔医师对被粘接的牙体组织进行特殊处理，才能达到两者的结合。现有临床技术提供了专门的粘接系统，可使粘接剂与牙体组织形成固化的混合层，复合树脂通过与混合层结合，固化后获得满意的粘接修复效果。需要大家注意的是 复合树脂的临床效果非常依赖于操作者对粘接的正确认识和良好的临床操作过程。 复合树脂直接粘接牙体修复技术临床操作步骤（一）北京大学口腔医学院 楚小玉一、复合树脂直接粘接修复适应证修复因龋或其他原因

13、造成的牙体硬组织缺损。前牙美学修复，包括四环素牙、氟斑牙、无髓变色牙、畸形牙及扭转牙等。前牙小间隙的关闭。临床堆塑桩核（树脂核），作为全冠的基底修复体。替换原有的金属修复体。 二、修复前准备 明确患牙的诊断和治疗设计。清除菌斑牙石，确保牙龈出血等基本口腔问题已得到改善和控制。患者对治疗方案知情同意，签署知情同意书。 三、 牙体预备 （一） 牙体预备原则 1. 保守原则 尽可能多的保留健康牙体组织，在非承力区可保留少量无机釉，无需作预防性扩展，邻面尽可能保留固有的自然牙齿接触。 2. 美观原则 尽量保存唇颊面牙体组织；窝洞清创时不仅要去净腐质，还要去除着色牙本质。 3. 可视原则 窝洞洞缘应暴露

14、在视野范围内，保证充填器械可完全进入。 （二）牙体预备步骤 1 咬合检查，确定病损范围和牙体预备范围。 2 保护性措施，避免误伤。 （ 1 ）确认所用钻针及设备处于正常状态，降温措施有效。 （ 2 ）术中应注意对牙髓的保护。 （ 3 ） 备洞时，采用间断磨除，勿加压 。钻磨时，充分冷却术区，减少产热对牙髓的损伤。有效冷却，防止冷却水不能到达钻针尖端而致温度过高。避免气枪持续吹干窝洞。 3 局部麻醉，对活髓牙或患者有需求时使用。 4 去净腐质 （ 1 ）彻底去除病变组织，特别是位于釉牙本质界部位的腐质。 洞缘 1mm 需达到正常牙体组织，以保证粘接强度、防微渗漏 。 （ 2 ）对于近髓的龋损，为

15、防止露髓可以采取分期去腐的方法，也可以尝试保留少量软化牙本质，通过间接盖髓剂使之再矿化。 5. 固位型和抗力型 （ 1 ）增加粘接面积可以增加固位力。 （ 2 ）辅助机械固位形有助于增加固位力。 （ 3 ）咬合承受区需增加复合树脂厚度，防止折断。 （ 4 ）非咬合承受区的无机悬釉可以适当保留。 （ 5 ）根管治疗后的后牙，应采用覆盖牙尖的修复方法。 （三）洞缘釉质斜面 1. 传统洞缘斜面 复合树脂粘接粘接面积越大粘接的强度就越大。如何扩大粘接面积？就是制备洞缘斜面，传统的洞缘斜面是预备一个 45 70 度， 0.5 1.0mm 宽的斜面，通过研究证明大于 1.0mm 的斜面宽度并不能够提供额外

16、的粘接强度，但是更宽的斜面可以使树脂与牙釉质之间达到更加和谐的美学效果 2. 优点 （ 1 ）横断釉柱，末端酸蚀较轴向酸蚀粘接力更有效。 （ 2 ）斜面增加了牙釉质的酸蚀面积，增强粘接力。 3. 缺点 （ 1 ）洞缘线的终止点不明确，易形成飞边。 （ 2 ）充填体边缘受力易折断。 所以 传统的洞缘斜面不宜在直接承力的舌面、不易清洁的邻面以及接近牙龈的龈比壁釉质处使用。 （四） I 、类洞的牙体预备 复合树脂的抗折断能力强，所以局限于釉质内的龋损可以不必加深窝洞至牙本质层，备洞时洞底为去净腐质后的自然状不必做平，洞缘与洞内的点线角比以混合剂填充洞型更加圆钝，以利于粘稠的复合树脂填充压实，合面洞的

17、洞面角不要求制备洞缘斜面。原因是后牙洞壁坐直后合面洞缘釉柱已被斜切，不必特意制作额外的洞缘斜面。洞缘斜面的制作加宽了窝洞的边缘厚度，而树脂材料的磨耗率与修复体的颊舌宽度成正比，所以洞缘斜面的制作反而加速了修复体的磨耗，洞缘斜面上的充填体比较薄弱，容易发生折断，所以对于 I 、类洞牙体预备，一般不主张制备洞缘斜面。 备洞完成以后检查咬合关系，尤其注意窝洞与颌牙、功能牙尖的咬合关系，尽可能避免充填体与对颌牙、功能牙尖紧密接触。 如 PPT9 图示是我们设计的银汞合金充填的情况，避免了充填体与对颌牙、功能牙尖紧密接触，洞缘线也应避开咬合接触区。 （五）类洞的牙体预备 制洞范围：去净腐质及着色牙本质；

18、邻面及唇侧牙体组织尽可能保留； 中到大的龋损及累及唇侧的缺损需制作洞缘斜面 。 如 PPT10 图示是制备使用的钻针。 （六） 类洞的牙体预备 前牙美学树脂修复最关键的是洞斜面的制备，传统的洞斜面是用火焰状的金刚砂车针将洞缘釉质磨成与洞壁形成 45 70 度角的斜面。研究表明大于 1.0mm 的斜面宽度并不能够提供额外的粘接强度，但更宽的斜面可以使树脂与牙釉质之间达到更加和谐的美学效果。为了达到模糊视线的目的，尽量把边缘做成 凹凸不平，深浅不一的波浪形斜面线。 （七） V 类洞的牙体预备 V 类洞的牙体预备多用于穴状缺损的充填 ，这种非龋性的缺损应该预备牙本质表面去除硬化牙本质，去净腐质后在洞

19、缘的釉质壁上做短斜面，如边缘位于龈下则需要行排龈术或冠延长术来暴露龈壁。 四、术野隔离 大多数粘接系统的粘接强度随着术区环境空气湿度的增加而降低，内环境的湿度明显高于诊室空气的湿度，对粘接有一定影响。 龈沟液与唾液对粘接面的污染危害更大，因为唾液中的蛋白质会阻止粘接树脂完全渗入到酸蚀后的牙釉质和牙本质微孔中。所以在临床上推荐使用橡皮障隔离术，对于达不到条件的替代的方法有简易隔湿法，如棉卷、吸唾器、挡舌板。 对于龈沟液的污染可用排龈线推开牙龈，对于牙龈出血无法控制的病例，切记一定要推迟修复，凑合着补上往往会发生问题。 五、放置成型片 邻面洞在修复前需上成型片、楔子和夹子。当无法暴露或控制龈壁污染

20、时，应行牙冠延长术。后牙复合树脂充填时，建议使用分段式成型片、楔子和分牙固定夹。 前牙复合树脂修复，可采用透明聚酯薄膜作为成型片 。 如 PPT14 图示 分段式成型片即夹子、楔子。 六、 对于活髓牙的牙髓保护 （一）复合树脂为非良导体，与银汞合金不同的是不导热。护髓与垫底的主要目的是隔绝树脂材料本身的化学刺激。 （二）自酸蚀粘接剂对牙髓几乎没有刺激，可以直接用于未露髓的牙本质层。 （三）分层充填有助于减少聚合应力，降低边缘微渗漏所致的牙髓刺激。 （四） 使用氢氧化钙间接盖髓在多数情况下是不必要的 ，因为氢氧化钙制剂与牙体组织和树脂之间不能形成有效粘接。如若使用，也应尽可能减少这些制剂的覆盖面

21、积。 七、树脂选择 关于 树脂的选择，主要是为了 满足功能与美观的需求。 （一） 选择树脂 1. 根据牙齿部位和功能需求选择树脂类型选择聚合收缩比率较小的树脂。前牙更多考虑的是美观，后牙更多考虑的是强度和耐磨性。 2. 对于变色牙，可选择树脂遮色剂，对于死髓牙可考虑内漂白后再行复合树脂直接粘接修复。 3. 比色：应在去净腐质、牙面清洁和湿润、橡皮障隔湿前及自然光源下进行 。 （二）比色 1. 彩色由三部分组成，第一是色调即色相，比如 Vita 比色板里 A 、 D 四种色系，第二是 色度 ，即饱和度或彩度，它指的是颜色的浓度。第三是 色值即 明亮度，物体对光的反射性 。 2. 如 PPT18

22、图示常用的 Vita 比色板，可以看到有 A 、 D 四组色片， A 组主要是淡黄红色，适用于正常的牙体色， B 组颜色偏黄，适用于偏黄色的牙本质， C 组颜色偏灰，适用于四环素牙等偏灰色的牙体组织。 D 组颜色偏红，适用于失活后变色的牙。 3. 饱和度和明亮度以数字形式传达： 1 ： 饱和度最低，明亮度最高 ； 4 ：饱和度最高，明亮度最低。在临床上我们遵循的比色顺序是先看明亮度再看饱和度最后看色调。 4. 比色注意事项 （ 1 ）比色前需清洁牙齿表面。 （ 2 ）比色时牙齿保持湿润，因为干燥的牙齿会使牙色变浅。 （ 3 ）自然光是最佳光源。在日出后 3hr 至日落前 3hr 的北侧光线下比

23、色更为准确。 （ 4 ）通常以被修复牙齿的唇面冠中 1/3 为基准进行调整。 （ 5 ）瞬间比色。时间切忌超过 7 秒，以防视网膜锥状细胞疲劳。 （ 6 ）抉择困难时，可在拟修复牙齿的牙面上放置少量选定材料并固化来进行确认，此时切忌酸蚀和粘接。 复合树脂直接粘接牙体修复技术临床操作步骤（二）北京大学口腔医学院 楚小玉一、粘接 （一）粘接的核心内容 酸蚀后牙齿表层脱矿以改变玷污层和增加粘接面积，预处理的目的是以保证树脂粘接剂的渗透为主。涂粘接剂使之与脱矿后的牙体组织浸润固化形成混合层。 不同的粘接系统，完成上述 3 个过程的方法不同，临床上应遵循产品说明书规定的步骤使用。 （二）粘接系统 粘接系

24、统分为全酸蚀的粘接系统，适用于牙釉质粘接；自酸蚀的粘接系统，适用于牙本质的粘接。需要强调的是临床上可根据缺损的部位和范围，单独或联合应用。对于未切割的釉质，应采用磷酸酸蚀的全酸蚀系统。而对于活髓牙牙本质近髓部分，则不适宜采用磷酸酸蚀的全酸蚀粘接系统。因为会产生术后的敏感，推荐使用自酸蚀的系统进行粘接。 二、全酸蚀粘接技术要点 （一）酸蚀 酸蚀的目的是脱矿并且去除玷污层，所用的材料是 15% 37% 的磷酸。酸蚀的时间通常是 15 秒钟，遵循先酸蚀牙釉质再酸蚀牙本质的原则，对牙本质的酸蚀时间需要略短。由于乳牙及年轻恒牙釉质矿化程度较低，且乳牙釉柱结构较少，应适当延长酸蚀时间，一般为正常牙齿的 2

25、 倍。而氟牙症患者，釉质氟的含量较高，抗酸性增强，也应适当延长酸蚀时间。 （二）冲洗、干燥 酸蚀后，要进行冲洗和干燥，冲洗时间一般不应低于酸蚀时间。可用水冲洗来去除多余的酸，气枪吹干以去除多余的水分。过度吹干可导致牙本质脱水，会增加术后牙本质敏感。对于牙本质，多使用棉球沾干，在酸蚀以后，可看到牙釉质呈白垩色，这时严禁再次污染。一旦此时发生污染，应重新酸蚀、冲洗，那么时间为首次酸蚀时间的一半。 （三）预处理与粘接 1 、湿粘接 湿粘接 是指在牙本质保持适当湿润的情况下涂处理液和粘接剂，湿润的环境有利于材料的扩散渗透，多余的水分会随溶剂的挥发而去除，不影响粘接效果。湿粘接技术敏感度较高，对材料储存

26、和应用的步骤均有严格的要求，使用者需仔细阅读说明书，严格操作。 2 、粘接剂种类 酸蚀预处理后的粘接三步法，使用第四代粘接剂，临床上已较少使用。现在临床常用的是强酸， 15% 37% 的磷酸酸蚀，预处理与粘接合二为一，是两步法的粘接形式，即第五代粘接剂。 如 PPT9 ，第五代粘接剂是全酸蚀，首先以高浓度的磷酸酸蚀处理牙面，提供的粘接强度达 20 25Mpa 。临床上多用的是 3M 的 Scotchbond 粘接剂。 3 、粘接剂的涂布 因粘接剂多为不含或含少量填料的低黏度树脂，抗压强度较差，故涂布不宜过厚。还要均匀涂布，然后吹匀、光照，遵循说明书的要求，决定光照的时间。 （四）光固化 光固化

27、时应保证足够的光照时间和可靠的光照角度。不同的粘接剂其光照时间不尽相同，应参照粘接剂的说明书。 三、自酸蚀粘接技术要点 （一）酸蚀、预处理和粘接 如果把酸蚀和预处理两种溶液合二为一，那么粘接剂单独存在，就是以第六代可乐丽 SE Bond 为代表的两步法粘接剂。如把酸蚀、预处理和粘接剂三者合为一体，就是第七代一步法的粘接。自酸蚀的关键是预处理，在使用前一定要仔细阅读粘接剂使用说明书，正确使用才能获得理想的效果。 如 PPT14 都是临床上常用的粘接剂，第六代粘接剂，有两瓶两步法，和两瓶一步法。第七代是自酸蚀一步法，在临床上都可使用，使用前一定要仔细阅读产品的说明书。 （二）粘接剂的涂布 因粘接剂

28、多为不含或含少量填料的低黏度树脂，抗压强度较差，故涂布不宜过厚。同样要求均匀涂布，吹匀、光照。 （三）光固化 应保证足够的光照时间和可靠的光照角度。不同的粘接剂其光照时间不尽相同，应参照粘接剂的说明书。 四、放置树脂 正确使用树脂可避免聚合收缩、避免强度不足、避免光照不足。要注意单次放置量要小于 2mm ，不宜超过 3mm ，因为光固化深度是有限的。要注意采用分层充填的方法，目的是要减少树脂光固化以后发生聚合收缩。 分层充填时层间的结合是借助于复合树脂表面的氧阻聚层中的不饱和烯键与新加入树脂的单体共聚的作用，层间不产生界面，因此不会影响修复体强度。在临床操作时，应注意每层已经固化的树脂表面一定

29、不要被污染或磨除，以免破坏复合树脂表面的氧阻聚层。一旦被污染，就应磨除树脂表面，并且初步粘接树脂后，再充填新的复合树脂。 复合树脂的主要缺点是在固化时产生的聚合收缩导致修复体与牙体不密合，产生微渗漏，而且充填体越大这种危害就越明显。复合树脂的聚合收缩的特点是向材料中心聚缩，向光源聚缩，向粘接力更强的方向聚缩。临床操作时应该充分利用材料的聚缩特点，以将复合树脂的聚合收缩率降到最低。根据牙齿的外形和咬合情况堆放树脂，来避免固化后过多的调磨。 为保证承担咀嚼压力树脂应该在 1mm 以上，以免发生树脂折断。如洞深小于 2mm 时，可采用单层充填的方法，假如洞深大于 2mm ，就要采用分层树脂充填法。可

30、用类似楔形的堆塑法或分段分层的充填法，来减少聚合硬力的影响。 五、材料搭配方法 （一）后牙 后牙 推荐使用不同树脂混合搭配，如在近髓处，使用流动树脂；在相当于牙本质部分可使用抗折性好的牙本质树脂，如在咬合面就使用耐磨性好的后牙树脂。 （二）前牙切角缺损 前牙切角缺损应 考虑牙本质与牙釉质色度的区别，考虑牙齿切端向牙颈部色彩的过渡，以及修复体与剩余牙体组织间的色彩衔接。 六、前牙美学树脂充填机理 前牙美学树脂充填，现代的复合树脂充填以天然分层概念为基础，追求的是效仿天然牙的典型光学和解剖特点，强调使用专门模仿牙本质和釉质材料的重要性。 牙本质替代材料，是单一遮色性、高饱和度、单一色相、荧光性。牙

31、釉质替代材料，年轻人的牙釉质主要是白色调的，高乳光，有较低的透光度；成年人的牙釉质，是中性色调，少量乳光，中度半透明性；老年人的釉质主要是黄色或浅灰色调，有较高半透明性。临床上在进行前牙美学树脂充填时，有基本层、经典层、现代层和流行层四种分层概念来指导临床操作。 （一）基本层 基本层修复体的主体部分使用一两色调的材料，具有不同的遮色性，但饱和度范围相同，加上很少的切端材料或透明材料完成修复。主要是体部材料 （ B ） 和切端或透明材料 （ I/T ） 就完成了一个牙体的美学修复。 （二）经典层 经典层 修复体主要由两种具有不同遮色性的颜色材料制作。第一是牙本质层（ D ），有较强的遮色性和较高

32、的彩度；第二是所谓的釉质层（ E ）；最后，表面被切端材料或透明材料覆盖（ I/T ） （三）现代层 现代层是 两种牙本质材料，第一种是遮色层（ O ），置于预备体最内部；第二种是较小遮色性的材料，用于体部（ B ）；釉质材料（ E ）用于表面 （四）流行层 流行层是 在牙本质（ D ）和牙釉质（ E ）之间插入效果染料（ EM ），完善了树脂系统，并提供了更好的美学效果。最常用的效果材料是蓝色（加强复合树脂的天然乳光效果），金黄色（增加修复体局部的饱和度）和白色（模拟白点或钙化不全） 这四种分层概念，要在前牙美学树脂充填根据自己的经验或想象来充分发挥，综合使用。目的就是把牙齿充填的更加逼真、

33、更加完美。 七、光固化 复合树脂直接粘接修复的光固化，要保证足够的光照时间和可靠的光照角度。在初步固化完成后，应取下成形片在颊舌方向补充照射，以防止遗漏固化不良的部分。要注意的是，光波对眼睛是有害的，固化时一定不要直视灯光。 光固化复合树脂固化程度的影响因素，包括以下几点：一是光固化复合树脂的种类，深色材料应该增加固化的时间。二是对于光固化灯，要定期检测，一般正常的光固化灯的输出功率应大于 300mW/cm 2 ，当光固化灯泡的输出功率小于 150mW/cm 2 时，需要更换灯泡。介于 150 300 mW/cm 2 之间要适当增加固化时间。 临床操作上对于光照时间，树脂固化深度随光照时间的延

34、长而加深，光源与复合树脂的距离要尽可能的接近。 八、修形与抛光 （一）目的 修形与抛光目的是提高树脂修复体的美观和延长树脂修复体的使用时间，减少菌斑的吸附和聚集，降低树脂表面着色防止牙龈炎症和继发龋的发生。 （二）方法 磨光（ finishing ）： 用磨料硬度大于填料硬度的磨光钻磨去多余的树脂（常用金刚砂车针），但可能造成波浪状损伤，使表面高低不平。 修整形态 抛光（ polishing ）： 用颗粒较细的抛光钻或抛光轮以及抛光膏等工具进行仔细打磨，以便获得比较光滑的表面。 精细抛光 （三）常用器械 磨光常用金刚砂针及碳化钨车针。抛光常用打磨砂石（绿石、白石）、橡皮轮、橡皮杯、打磨尖、抛光

35、盘、打磨条、抛光刷、毛毡轮及抛光膏等。 （四）操作注意事项 邻接面要使用抛光条，对于唇面，首先使用火焰状车针进行修整，一般不使用轮状车针修整线角。使用橡皮轮抛光来获得线角园钝的效果。微细的表面结构最后使用钨钢车针成形。使用低速手机，抛光盘进行精细抛光。 （五）术后医嘱 在充填结束后，要叮嘱病人，前牙避免直接切割坚硬食物，后牙避免咬食过硬食品。有疼痛症状及时就诊。坚持良好的口腔卫生习惯，预防龋齿和牙周病。坚持口腔检查，包括对树脂修复体的检查。 复合树脂直接粘接牙体修复技术临床常见问题及处理北京大学口腔医学院 楚小玉一、临床常见问题 术中意外露髓；冷热刺激痛；自发痛；咬合痛；充填体折断或脱落；牙齿

36、折裂；继发龋；充填体着色。 二、术中意外露髓 （一）预防 1. 术前 深龋应拍摄 X 线片，以协助了解洞底与牙髓腔的关系，备洞时注意避让。如 PPT2 图示患者右下五的远中和右下六的近中 X 线片上可以看到低密度影像与牙髓组织接触的很近，这是一个深龋。 2. 术中 应使用慢速手机去腐，由外及内，忌用高速涡轮机。急性龋软化牙本质多，可使用手用器械（如挖匙），采用二次去腐法。 （二）处理 发生意外露髓时，根据患牙的牙髓生活状态、穿髓孔的大小选择直接盖髓术或根管治疗术。 如果穿髓孔只有针尖大小，出血较较少，往往采用直接盖髓的方法 ；如果露髓孔大而且渗出比较多，颜色暗红色的不易止住，认为出现炎症，对于

37、年轻恒牙可能会考虑管髓切断术，对于一般恒牙需要做直接牙髓摘除的根管治疗术。在治疗之前需要与患者沟通，防止出现医疗纠纷问题。 三、冷热刺激痛 （一）正常术后反应 一般树脂充填完后一部分患者会出现冷热刺激痛，它是正常的术后反应， 1 2 周好转，只要诊断正确，操作无误， 术后敏感是正常的。 避免过凉过热的刺激，观察 1 2 周后复诊，会出现三种可能，第一种是好转，第二种是维持原状，可以让患者继续观察 2 3 月，第三种是患者冷热刺激痛加重，这时我们要及时的去除充填体，进行安抚治疗，可以采用玻璃离子氢氧化钙安抚，如果好转再行充填治疗。 （二）临床操作不当 临床操作不当包括三方面： 钻磨时机械刺激；粘

38、接时牙本质小管封闭不严；充填时边缘不密合。 1. 钻磨时产生机械刺激 （ 1 ）原因 持续钻磨产热间断钻磨产热； 车针过钝过小，增加钻磨时间和压力，刺激牙髓； 慢速手机去腐时，窝洞湿润会使钻磨产热不易扩散，刺激牙髓； 高速涡轮降温措施不够而带来的热刺激； 过多过长时间切割牙本质小管造成机械刺激。 （ 2 ）处理：避免冷热刺激，观察，多可自行缓解。 2. 选用全酸蚀粘接系统时酸蚀液未冲洗干净 原因：使用酸蚀液酸蚀生活牙本质后，如酸蚀液未冲洗干净，残留的酸蚀剂会通过牙本质小管刺激牙髓。 处理：酸蚀后使用三用枪高压冲洗；冲洗时间酸蚀时间。 3. 牙本质过度酸蚀 原因：牙本质的过度酸蚀增加了牙本质的脱

39、矿深度，而牙本质粘接剂的渗透能力有限，可导致混合层下方毫微渗漏的产生。 处理：因粘接剂种类不同，对釉牙本质的酸蚀时间也不尽相同，需严格遵守说明书的使用要求，操作。 4. 牙本质过度吹干 （ 1 ）原因 牙本质过度干燥，致使脱矿的牙本质胶原纤维塌陷，牙本质粘接剂不能全层渗漏而产生毫微渗漏。 牙本质过度吹干， 空气进入牙本质小管深部，牙本质粘接剂将空气封入牙本质小管而形成空气栓子 ，造成牙齿术后敏感。 （ 2 ）处理 使用全酸蚀牙本质粘接剂时采用湿粘接技术；使用自酸蚀牙本质粘接剂时亦不要过度吹干。 5. 牙本质过度湿润 （ 1 ）原因 牙本质过度湿润，因水分的滞留而导致粘接力的下降，影响洞缘的封闭

40、性。由于粘接剂不能充分渗入到富含水分的牙本质小管中，因此产生更加广泛的毫微渗漏。 （ 2 ）处理 使用全酸蚀牙本质粘接剂时可用中等强度的洁净空气去除牙面的多余水分，也可采用棉球或吸水纸轻蘸的方法，使牙本质表面呈现一个略有光泽的潮湿面。 6. 避免粘接时牙本质小管封闭不全要点 酸蚀液通过酸蚀生活牙本质而去除玷污层后，牙本质的渗透性明显增加，如果粘接剂不能完全封闭脱矿的牙本质小管，就会在混合层的下方产生毫微渗漏而导致术后敏感性的增加。 用全酸蚀牙本质粘接剂，关键是湿粘接技术，同时控制酸蚀时间。 牙本质粘接推荐使用自酸蚀粘接系统。 7. 边缘不密合 （ 1 ）原因 腐质未去净。 垫底材料夹层：垫底材

41、料易溶于唾液，当垫底材料夹在充填体和洞侧壁或龈壁之间，溶解后会留下缝隙导致渗漏。 材料本身聚合收缩 分层充填技术 （ 2 ）处理 去净腐质； 自酸蚀粘接剂对牙髓几乎没有刺激，可以直接用于未露髓的牙本质层。使用氢氧化钙间接盖髓在多数情况下是不必要的，如若使用，也应尽可能减少这些制剂的覆盖面积。 分层充填有助于减少聚合应力，降低边缘微渗漏所致的牙髓刺激。 四、自发痛 （一）特点 牙源性：阵发性、放散性、不能定位，同时伴有冷热刺激后疼痛加重。 牙周源性： 持续性胀痛 ，可定位，冷热刺激不引发疼痛。常伴有咬合痛。 （二）牙源性自发痛原因 近期：深龋已穿髓而未发现；慢性闭锁性牙髓炎被误诊为深龋；物理化学刺激致使可复性牙髓充血发展为不可逆的牙髓炎。 远期：充填体边缘渗漏或咬合创伤而导致牙髓炎。 处理：对患牙进行牙髓治疗。 （三）牙周源性自发痛原因 牙周源性自发痛原因： 机械刺激（划伤）和化学刺激（酸蚀剂）导致的牙龈炎症；充填体悬突； 接触区恢复不良 ；颊舌侧充填体未能恢复牙齿外形的正常突度。对合牙尖或嵴过于尖锐且正对患牙牙间隙，