危险作业申请表

1、重点部位动火作业单位地址动火负责动火作业起止时间动火部位1、动火后清理现场及周围卫生，放置水桶或灭火器;动 火 作 业 安 全 措 施2、动火时必须有其他人现场监护，随时清理焊渣及其他火源;3、高空进行焊接或切割工作时，下面的可燃物品未清理或未经安全防护措施的不得动火;4、动火后必须检查现场，确认无火源后方可离开;5、动火人:6、动火监护人:上级主管部门意见审批意见有限空间作业审批表编号作业单位所属单位设施名称主要危险有害因素作业内容填报人员作业人员监护人员进入前 检测数据检测项目氧含量易燃易爆 物质浓度有毒有害气体（粉尘）浓度检测人员检测结果检测时间作业开工时间年月日时分序号主要安全措施确认

2、安全措施符合要求（签名）作业人员监护人员1作业人员作业安全教育2连续测定的仪器和人员3测定用仪器准确可靠性4呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具5通风排气情况6氧气浓度、有害气体检测结果7照明设施8个人防护用品及防毒用具9通风设备10其它补充措施：作业负责人意见：签名：时间：年月日时分申请部门安全责任人意见：签名：时间：年月日安保部审核意见：签名：时间：年月日工作结束确认人和结束时间作业负责人签名：年月日时分注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全管理部门存档时间至少两年。有限空间作业准入证发证日期和时间有效日期和时间工作场所监护者工作设备工作任务可能存在的职业危害因素：准入者姓名1、

3、空气检验氧含量：爆炸物质浓度 LEL毒物名称，浓度：， mg/m 3;, mg/m 3;, mg/m 3。检测者签名：时间：2、危险源隔离（未进入）管道或线路一端堵死：是口否口分离或者封闭是口否口3、通风设施机械通风是口否口不仅只有自然通风是口否口4、隔离和通风后的空气检测氧含量： 19.5 %爆炸物质浓度% LEL 10 %毒物名称，刀浓度：,mg/m 3 接触限值检测者签名：1时间：5、通讯程序6、救援程序7、准入者、监护者、后备人员已完成必须的知识交底和技能训练是口否口8设备直读式气体检测仪是口否口救生绳和套索是口否口提升设备是口否口动力通信是口否口呼吸器具是口否口防护服是口否口防火防爆

4、电子设备及不产生火花的工具是口否口9、定期空气监测结果氧含量（）爆炸物质浓度（% LEL）毒物名称、浓度（ mg/m）时间符合是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口作业负责人（签名）：准入者（签名）：监护者（签名）：我们已经评估了工作授权及有关的信息，记录了能获得并理解的指令及安全措施。如果任何一处被填入“否”或“无”， 准入者都不能被批准进入。危险作业审批表申请部门：作业单位：作业地点：作业安全负责人：监管人员：作业人员：作业起止时间：（可附危险作业方案）申请部门意见安保部意见负责人签字:负责人签字:主管领导意见主管领导签字:危险作业许可证申请部门：作业单位：作业位置：作业负责人：

5、作业人员：作业监护人：作业概况及潜在危险：安全措施安全设施1.有否指定现场安全负责人是口不适用1.安全带有口无口不适用2.有否对施工人员作安全教育是口不适用2.安全帽有口无口不适用3.作业设施及工具是否准备妥当是口不适用3.防酸碱手套及防护衣有口无口不适用4.作业场地是否清理是口不适用4.化学眼罩有口无口不适用5.装置已锁好及挂上警告标志是口不适用5.面罩（防毒面罩）有口无口不适用6.通风设备装置准备妥当是口不适用6.胶鞋有口无口不适用7.设置警戒区域是口不适用7.棚架有口无口不适用8.已复查工作程序是口不适用8.梯有口无口不适用此证有效时间由至9.已提供就近紧急出口位置是口不适用9.移动平台

6、有口无口不适用10.已知会保安人员是口不适用10.灭火器有口无口不适用11.其它11.其它验证人签名：申办者意见：签发者意见：签名：签名：时间：时间：完工检查情况：作业人签名：发证人签名：时间：时间：备注：本记录一式两份，使用部门、安全部各一份。保存期为三年。安全交底记录相关方名称服务项目年月年月日至日四、发生事故的应急处置要求五、其他内容交底人签名:日期:相关方负责人签名:日期:服务时间公司相关安全管理制度 安全操作规程 在作业活动中可能接触的危险源及控制措施备注：1、本记录一式三份，由相关方主管部门填写，安全保卫部、相关方主管部门、施工单位各存 一份，保存期一年。2、本记录由安全保卫部归口管理。熏蒸作业台帐作业时间部位药品名称与用量用药情况安全状况作业负责人 签名备注：本记录一式两份，由作业单位填写，业务部门、作业单位各一份。保存期为三年。危险作业方案危险作业名称I作业时间年 月曰至 年 月曰时至时作业人员及资质危险作业概况危险因素分析及风险评价重点防范部位预防措施作业操作程序安全措施及专用防护用具应急预案或现