2018年检验科质量与安全管理工作计划

1、2017年检验科质量与安全管理工作计划以“二甲复审”为中心，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为检验科管理的核心内 容，检验科根据等级医院复审的相关标准，结合我科室的工作情况，不断提高医疗质量， 保障医疗安全，提高全科工作素质，努力完成科室各项工作任务。具体工作计划如下。一、制定依据1、卫生部二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则2、省、市、区卫生主管部门的有关管理文件二、组织体系1、任命副高职称XXX任科室质量与技术主管，负责科室的全程质量管理及报告单的审核， 报告单的解释工作，在科室管理中起到指导、督查的作用。2、确立了三名专业组长在科室管理工作中的地位，科室日常工作得以顺利开展。3

2、、根据工作岗位性质，对科室质量与安全管理进行了分组。XXX负责“输血管理组”及“院 感管理组” ；XXX负责“质量管理组” ；XXX负责“安全管理组”及“设备管理组”。每月初 各小组对上月各自负责的工作进行检查，找出问题，提出整改措施，然后科室利用一个下 午时间进行讨论发言，对上个月改进的问题落实情况进行汇报，并提出下个月要持续改进的问题。三、科室质量考核标准（一）检验科医疗质量督查考评标准（100分）项目分 值考评内容评分方法扣分及理由得分、依法 行医5分5认真执行执业医师法及相关 规定，依法执业。发生违法执业事件（如：非注册 医师独立当班、无证人员单独操 作），该项不得分。.二 、质量 管

3、理（75分）5相关核心制度执行情况。听、查、看、访核心制度执行情 况，不落实一个扣2分，落实不 到位一个扣1分5建立临床随访制度，与临床医生 密切联系，必要时参加临床病例 讨论，及时对所征求到的意见、 建议进行认真的总结及改进。认 真落实疑难病例讨论制度。查看登记本，要求每月至少有一 次联系讨论，无记录不得分，记 录不全扣2分，对疑难病例、疑 难检验项目进行专门讨论，并有 记录。查记录，有不讨论扣2分5新技术准入及监督管理制度开展未准入的新医疗技术1项扣1分，超过单项分值扣总分。9报告单书写质量，要求报告方式 规范，无涂改，报告日期完整， 清楚。随机抽查100份报告单发现一份 不合格扣0.1分

4、97检验报告及时：急诊临检W 30分 钟。急诊生化免疫项目W 120分 钟。生化、免疫常规项目W 24小 时发报告。发现一例不合格扣0.1分10开展室间质控及室内质评，室间 质评结果要求PT大于80%生化 室内质评有记录。查看室间质评结果要求 PT大于 80%生化室内质评有记录。不达 标不得基础分5检验结果准确准确率大于98%检查一次不合格扣1分6健全重要标本验收登记制度，不 合格标本反馈制度.1,住院生化，免疫标本验收登记 制度。2,不合格标本及时性反馈 制度。3，无标本丢失。无记录扣 0.5分，丢失标本扣1分。5检验项目执行有关操作规程和质量检查有关操作规程，发现一项不 合格扣0.5分。3

5、操作人员使用仪器前经技术培训 和考核合格。检查有关记录，发现一次扣1分。2定期对设备进行维护和保养记 录。检查有关记录，发现一次扣1分。5使用诊断试剂必须有生产批准 号，有效期内使用。检查有关记录，发现一次1分。3请示报告制度，首次开展的新技 术需报医务部准入审批。未审批一项扣1分。2米用国家法定计量单位。检查报告单，无扣2分。3科室医疗质量控制小组母月活动 一次，并有书面记录。查质量控制小组活动记录，缺记 录不得分。5认真执行“危急值”报告制度。未登记一次扣一分，登记不全扣0.5分，医师未处理和记录扣一 分。四、患者 安全5认真落实不良事件报告制度（包 括输血不良反应、药品不良反 应）。漏报

6、1次扣0.5分。5熟悉侵权责任法、医疗事故 处理条例内容要求及相关卫生 法律法规，认真落实防范医疗纠 纷及事故发生的相关制度和措 施。发生1例主要责任以上医疗损害 事件该项不得分（医学会鉴定或 医院医疗损害委员会认定），次要 责任扣3分，轻微责任扣2分。患者安全155科主任认真履行外出登记报告制 度。外出未报告，一次扣1分；期间 发生重大事故的不得分。医师外出会诊登记、审批手续是 否齐全。发现擅自外出会诊，该项不得分， 发生不良后果的由个人承担责 任。四、其它5分（二）输血质量管理与持续改进（100分）项目分 值考评内容评分方法扣分及理 由实 得 分、依法 行医5分5认真执行执业医师法及相关规

7、 定，依法执业。发生违法执业事件（如：非注 册医师独立当班、无证人员单 独操作），该项不得分。.二 、质量 管理（80分）10建立临床随访制度，与临床医生密 切联系，必要时参加临床病例讨 论，及时对所征求到的意见、建议 进行认真的总结及改进。查看登记本，要求每月至少有 一次联系讨论，无记录不得 分，记录不全扣2分5新技术准入及监督管理制度开展未准入的新医疗技术1项扣1分，超过单项分值扣 总分。15制定全员培训计划，全员参与质量 管理与持续改进的全过程。 缺全员培训计划或培训记 录 员工对输血质量管理要求 不熟悉 医师对输血适应证不掌握 或者存在违规行为。缺一项扣5分。15有输血管理组织及工作制

8、度，有质 量考核指标和技术操作规程，有血 液入库、核对、交叉配血与发血出 库技术操作规程文件，员工能熟练 掌握技术操作规程。 缺输血管理组织及工作制 度 缺输血管理组织开展工作 记录 缺质量考核标准 缺技术操作规程 员工不熟练掌握技术操作 规程缺一项扣3分。20缺控制输血感染的方案及 监管制度15医疗 安全10分四、其它有控制输血感染的方案及监管制 度，有输血反应及输血感染疾病的 等记报告和调查处理制度，并落实 到位。有输血用血登记制度和用血报批 手续，有输血前检验和核对制度， 有临床用血适应证的 规定，并落 实到位。认真落实不良事件报告制度（包括 输血不良反应、药品不良反应） 熟悉侵权责任法

9、、医疗事故处 理条例内容要求及相关卫生法律 法规，认真落实防范医疗纠纷及事 故发生的相关制度和措施。科主任认真履行外出登记报告制 度。医师外出会诊登记、审批手续是否 齐全。 未落实方案及监管制度 缺输血反应及感染的登记 报告和调查处理制度 未落实输血反应及输血感 染疾病的等级报告和调查处 理制度缺一项扣5分。 缺临床输血用血登记制度 和用血报批手续 未落实临床用血登记制度 和用血报批手续或输血审批 流程不规范 缺输血前检验和核对制度 未落实输血前检验和核对 制度 缺临床输血适应证的规定 未落实临床输血适应证的 规定或缺定期对临床输血适 应证进行修改的记录缺一项扣2.5分。漏报1次扣0.5分发生

10、1例主要责任以上医疗 损害事件该项不得分（医学会 鉴定或医院医疗损害委员会 认定），次要责任扣3分，轻 微责任扣2分。外出未报告，一次扣1分；期 间发生重大事故的不得分。发现擅自外出会诊，该项不得 分，发生不良后果的由个人承 担责任。四、医疗质量管理与持续改进1、输血管理1）严格执行医疗机构临床用血管理办法、中华人民共和国献血法，医院成立临 床用血管理委员会。2）血库应根据临床输血技术规范制定血库工作管理制度并严格执行。血库严格按照全国临床检验操作规范执行交叉配血、Rh（D）血型检查及抗体筛选试验。3）严格掌握输血适应症，遵照合理、科学的原则，制订用血计划。4）采血、血库接收血液标本、输血等医

11、疗过程必须严格核查。输血过程中严密观察受 血者有无输血不良反应。5）成份输血率100%6）输血前 100%签订输血治疗同意书、 100%完成输血前检查。7）患者病情需输血治疗时，由经治医师决定需输血量、成份、性质。逐项填写临床 输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前（急诊用血及时） 送交血库备血。8）决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输血不良反应和经血传播疾病的可 能性，征得患者或家属的同意，并由医患双方在输血治疗同意书上签字存入病历。无家属 签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或业务副院长同意、备案，并记入病案。9）临床用血实行分级管理： 同一患者一天

12、申请备血量少于 800毫升的，由具有中级以 上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后方可备血；同一患者一天 申请备血量在 800 毫升至 1 600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出 申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血；同一患者一天申请备血量达到 或超过 1 600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核 准签发后，报医务部门批准，方可备血。急救用血不受限制但急诊用血后应补办手续。10） 患者首次输血前必须作如下检验： 血型、血常规、HbsAg Anti-HBs、HbeAg Anti-HBe、 Anti-HBc、An

13、ti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒，病情允许时需做 ALT。再次输血必须作血型、 血常规检查。检验结果必须填入输血治疗同意书 、输血申请单。11 ）血库根据输血申请必须作受血患者送检血样的血型复检。再根据复检结果作交叉 配血试验。12）严格执行双人查对。治疗室核对医嘱、 输血治疗同意书 、采血标签，询问患者 输血史，既往有无输血不良反应。采血时及采血后核对采血标签、患者、科室床号、腕带。 血库接收血液标本时检查血液色、质、量。科室接收核对受血者姓名、床号、住院号、血 型（包括 Rh 因子）、血液成分、用血量、编号、交配试验结果、核对采血日期、有效期。 输血前核对受血者姓名、床号、住院号

14、、血型、血液成分、用血量、编号、交叉配血试验 结果、血液的有效期、质量。输血时核对患者、床边卡、腕带、输血单、病历、血袋、输 液单。13）发生输血不良反应，主管医生应逐项填写“输血不良反应回报单” ， 24 小时内送 输血科保存。输血科每月统计上报医务科。医院输血管理委员会应对输血不良反应进行定 期分析，制定对策，不断提高临床输血安全水平14）输血完毕后， 经治医师 /护士核对输血记录单并贴入病历， 将输血反应回报单返回 血库归档；血袋交血库至少保存一周。15）临床用血评价小组、临床科室主任负责科室输血质量监督管理，将汇总结果上报 医院输血管理委员会对全院输血质量进行监督管理与持续改进。16）

15、医院医疗质量管理委员会根据质量记录进行质量控制、检查和考核， 纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行。2、1）2）3）安全管理强化实验室的生物安全管理，执行菌（毒）种的管理制度，做好每月的生物安全自查。 强化化学危险品的管理，对化学危险品的日常管理、登记落实到位。强化实验室的防火、防爆的管理，规范操作流程，加强自查、督查，使科室的安全制度 得到落实。4）按计划完成各类应急预案演练。3、试剂仪器管理1）完善实验室仪器档案（每台仪器一袋管理，包括：仪器档案记录表，仪器证件，仪器校 准、大修后的记录表）。建立了实验室大型仪器档案，万元以上仪器按要求建

16、档。2）完善试剂档案（每个供应商一袋管理，包括：试剂三证）。4、学习培训1）制定了科室全年的学习培训计划，有外部培训计划，内部培训计划（计划表中具体安排 了每月、每周的学习培训内容。）2）选送工作人员参加省市级各类培训学习班，提高科室工作人员的专业技术水平。3）定期进行科室业务学习，内容包括实验室生物安全、院感知识、输血管理、检验专业知 识、医德医风、传染病防治等。4） 加大科内的培训力度，每天集体学习“应知应会”，学习各类管理制度和操作规程。科 内进行了多场试卷考核和操作演练，使大家对科室的质量、安全管理有了更深层次的了解， 对工作中发现的问题，能积极提出整改措施。2017年是医院“二甲”复

17、审年，也是检验科全体工作人员为医院的各项工作出策 出力的一年，我们将在医院领导的带领下，努力抨搏，使检验科的各项工作更上一层 楼。检验科2017年1月5日 其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务 技能、消防技能、军事技能。二.培训的及要求培训目的安全生产目标责任书为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部 签订如下安全生产目标:一、目标值:1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。2、现金安全保管，不发生盗窃事故。3、每月足额

18、提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。4 、安全培训合格率为 100%。二、本单位安全工作上必须做到以下内容：1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。7、以身作则，不违章指