天星医考2015中西医执业医师呼吸系统疾病

1、天星医考2015中西医执业医师-呼吸系统疾病3-4 天星医考为广大考友总结了中西医执业医师类科学，希望能对大家有所帮助。中西医执业医师内部讲义陆续更新中，请随时关注天星医考。第一单元 细目三 肺炎考点一 西医病因、发病机制和病理(略)考点二 中医病因病机本病属外感病，病位在肺，与心、肝、肾关系密切。考点三 临床表现(一)细菌性肺炎1.肺炎链球菌肺炎(1)症状：寒战、发热，胸痛，咳嗽、咯痰，呼吸困难。(2)体征：早期肺部无明显异常体征，仅有呼吸幅度减小、叩诊轻度浊音、听诊呼吸音减低和胸膜摩擦音。肺实变时有叩诊呈浊音、听诊语颤增强和支气管呼吸音等典型体征。消散期可闻及湿啰音。病变累及胸膜时可有胸膜

2、摩擦音。2.葡萄球菌肺炎(1)症状：院外感染起病较急，寒战、高热、胸痛、咳嗽、咯脓痰、痰带血丝或呈粉红色乳状，常有进行性呼吸困难、发绀;院内感染起病稍缓慢，亦有高热、脓痰，老年人症状多不典型。(2)体征：早期可无体征;病情发展可出现两肺散在湿啰音;病变较大或融合时可有肺实变体征。3.克雷白杆菌肺炎(1)症状起病突然，部分患者发病前有上呼吸道感染症状，临床表现类似重症肺炎链球菌肺炎。痰液常呈砖红色胶冻状或灰绿色，为此类肺炎的特征性改变。(2)体征：急性病容，发热，多数病人体温波动于39上下，常有呼吸闲难甚至发绀。可有典型的肺实变体征。4.军团菌肺炎(1)症状：轻者仅有全身不适、肌痛、头痛、多汗、

3、倦怠、无力等流感样症状，可自愈。也有的病人流感症状未消失前即出现高热，体温可达39以上，稽留热型，寒战、咳嗽，少量黏痰，或脓痰、血痰。(2)体征：急性病容，呼吸急促，重者发绀。体温上升与脉搏不成比例，心率相对缓慢。发病23天后，大部分病人肺内出现干湿啰音，有肺内实变体征，肝、脾及淋巴结可肿大。(二)病毒性肺炎1.症状多发于病毒性疾病流行季节。临床症状较轻，但起病较急，初起见上呼吸道感染症状，随即出现咳嗽，多为阵发性干咳，或有少量白色黏痰，伴胸痛、气喘、持续发热等。小儿或老年患者好发重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡等。2.体征一般不明显，或有病变部位浊音，呼吸音减弱，散在干湿

4、性啰音。(三)肺炎支原体肺炎1.症状持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状，无痰或偶有少量黏痰或少量脓性痰，可有痰中带血丝。常于秋季发病。多伴有咽炎、支气管炎等呼吸道感染，起病较缓，主要表现为上呼吸道感染症状。2.体征 咽部充血，耳鼓膜充血，有时颈淋巴结肿大，肺部一般无明显异常体征，呼吸音可减弱，偶可闻及干性或湿性啰音，有时全病程可无任何阳性体征。(四)肺炎衣原体肺炎1.症状 起病隐袭，临床症状较轻或无症状，与肺炎支原体肺炎相似。2.体征 阳性体征少或无，也可听到受累肺叶啰音，随病情加重肺部啰音可变得明显。3.其他肺外表现 鼻窦炎、中耳炎、关节炎、脑炎、甲状腺炎等。(五)真菌性肺炎1.肺放线菌

5、病(1)症状：起病缓慢，早期可有低热或不规则发热，咳嗽较轻，黏液或脓性痰，有时带血，痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒”。(2)体征：查体可见贫血、消瘦，偶有杵状指(趾)。2.肺念珠菌病(1)症状：支气管炎型有类似慢性支气管炎症状，全身状况良好，一般无发热，阵发性刺激性咳嗽、咳多量似白色泡沫稀痰，口腔、咽部及支气管黏膜上被覆散在点状白膜。肺炎型类似急性细菌性肺炎，临床表现较重，典型者咯白色粥样痰，也可呈乳酪块状，痰液有酵母臭味或口腔及痰中有甜酒样芳香味为其特征性表现。(2)体征：支气管炎型除偶闻及肺部啰音外，可无特殊体征。肺炎型可闻及湿啰音。(六)非感染性肺炎1.放射性肺炎(1)症状：常见

6、症状为刺激性干咳、气急和胸痛，呈进行性加重。严重者可因广泛肺纤维化而出现进行性呼吸困难、发绀，甚至呼吸衰竭。(2)体征：放射部位皮肤萎缩和硬结，出现色素沉着。继发感染时肺部可听到干、湿啰音和胸膜摩擦音。重症者可见端坐呼吸，发绀，呼吸音减低，亦可闻及爆裂音。2.吸入性肺炎(1)症状：患者常有吸入诱因史，初期有呛咳、气急，逐渐出现呼吸困难、发绀、咳淡红色浆液性泡沫状痰，并发细菌感染时咳大量脓性痰。(2)体征：急性期双肺可听到较多湿啰音，伴哮鸣音，有时可见局限性肺实变体征。考点四 实验室检查及其他检查(一)周围血象检查1.大多数细菌性肺炎，血中白细胞总数可增高，以中性粒细胞增加为主，通常有核左移或细

7、胞内出现毒性颗粒。军团菌、葡萄球菌肺炎可有贫血表现。2.病毒性肺炎白细胞计数可正常、稍高或偏低，淋巴细胞增多，血沉通常正常。合并细菌性感染时白细胞计数、中性粒细胞增多。3.肺炎支原体感染时，周围血白细胞总数正常或稍高，细胞分类正常。血沉常增快，常伴轻度贫血、网织红细胞增多。4.霉菌性肺炎可有中性粒细胞偏高。(二)病原体检查(略)(三)X线检查(略)考点五 诊断与鉴别诊断(一)诊断要点根据病史、症状和体征，结合X线检查和痰液、血液检查，不难做出明确诊断。病原菌检测是确诊各型肺炎的主要依据(二)鉴别诊断(略)考点六 西医治疗(一)一般治疗(略)(二)病因治疗尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选治疗

8、手段。1.细菌性肺炎(1)肺炎链球茵肺炎：首选青霉素G。对青霉素过敏者，可用大环内酯类，如红霉素或罗红霉素，(2)葡萄球菌肺炎：多选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素。(3)克雷白杆菌肺炎：常选二、三代头孢菌素类与氨基糖苷类联合用药，如头孢噻肟钠或头孢他啶联合妥布霉素或阿米卡星。(4)军团菌肺炎：首选红霉素。2.病毒性肺炎 主要是针对各种病毒选用有效化学药物来抑制，临床常用的如利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦、阿糖腺苷(阿糖腺嘌呤)、奥司他韦、金刚烷胺(金刚胺)等。3.肺炎支原体肺炎 本病具有自限性，多数患者不经治疗可自愈。大环内酯类是治疗肺炎支原体感染的首选药物。4.肺炎衣原体肺炎 治疗与支原

9、体肺炎相似，首选红霉素。5.真菌性肺炎 病情严重者则应及时应用抗真菌药物，如氟康唑、两性霉素B等。6.非感染性肺炎(三)支持疗法(略)(四)感染性休克的治疗1.控制感染 感染是休克的直接原因。2.补充血容量 扩容治疗是抗休克的基本方法。3.纠正酸中毒4.血管活性药物的应用5.糖皮质激素的应用6.纠正水、电解质和酸碱紊乱考点七 中医辨证论治1.邪犯肺卫证证候：发病初起，咳嗽咯痰不爽，痰色白或黏稠色黄，发热重，恶寒轻，无汗或少汗，口微渴，头痛，鼻塞，舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。治法：疏风清热，宣肺止咳。方药：三拗汤或桑菊饮加减。2.痰热壅肺证证候：咳嗽，咳痰黄稠或咳铁锈色痰，呼吸气促，高热不退

10、，胸膈痞满，按之疼痛，口渴烦躁，小便黄赤，大便干燥，舌红苔黄，脉洪数或滑数。治法：清热化痰，宽胸止咳。方药：麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。3.热闭心神证证候：咳嗽气促，痰声辘辘，烦躁，神昏谵语，高热不退，甚则四肢厥冷，舌红绛，苔黄而干，脉细滑数。治法：清热解毒，化痰开窍。 方药：清营汤加减。4.阴竭阳脱证证候：高热骤降，大汗肢冷，颜面苍白，呼吸急迫，四肢厥冷，唇甲青紫，神志恍惚，舌淡青紫，脉微欲绝。治法：益气养阴，同阳固脱。 方药：生脉散合四逆汤加减。5.正虚邪恋证证候：干咳少痰，咳嗽声低，气短神疲，身热，手足心热，自汗或盗汗，心胸烦闷，口渴欲饮或虚烦不眠，舌红，苔薄黄，脉细数。治法：益气养阴，

11、润肺化痰。方药：竹叶石膏汤加减。第一单元 细目四 肺结核考点一 西医病因、病理、发病机制(一)病因1.病原学 由结核分枝杆菌引起。2.传播途径 主要通过呼吸道传染。3.人群易感性。(二)病理及发病机制结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。考点二 中医病因病机本病的中医病因，一为外因感染，“瘵虫”袭肺;一为内伤体虚，气血不足，阴精耗损。“瘵虫”袭肺是本病发病不可缺少的外因;正虚则是引起发病的主要内因。本病病位在肺，与脾、肾两脏的关系最为密切，同时也可涉及心、肝。基本病机以阴虚为主，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳。考点三 临床表现(一)症状1.全身症状发热为肺结核最常见的全身性中毒症状

12、，表现为长期低热，多见于午后，可伴乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻、面颊潮红、妇女月经失调等。当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，多呈稽留热或弛张热。2.呼吸系统症状(1)咳嗽、咳痰(2)咯血(3)胸痛(4)呼吸困难3.体征(1)早期病灶小，多无异常体征。若病变范围较大，叩诊呈浊音，听诊可闻及病理性支气管呼吸音(管状呼吸音)和细湿啰音。因肺结核好发于上叶尖后段和下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区闻及湿啰音对诊断有极大帮助。(2)空洞性病变 位置表浅而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音;巨大空洞可出现带金属调空瓮音。(3)当病变广泛纤维化或胸膜增厚粘连时有患侧胸廓下陷、肋间变窄、气管移位与叩浊，

13、而对侧可有代偿性肺气肿体征。4.特殊表现(1)过敏反应(2)无反应肺结核(亦称结核败血症)5.并发症常见并发症有气胸、支气管扩张症、脓胸和慢性肺源性心脏病。考点四 实验室检查及其他检查(一)结核分枝杆菌检查是确诊肺结核病的主要方法。(二)影像学检查胸部X线检查是早期诊断肺结核的主要方法。胸部CT有助于发现微小或隐蔽区病变及孤立性结节的鉴别诊断。(三)结核菌素(简称结素)试验是诊断有无结核感染的参考指标。广泛应用于检出结核分枝杆菌感染，而非检出结核病。结核菌素试验对儿童、少年和青年的结核病诊断有参考意义。考点五 诊断与鉴别诊断(一)诊断具有以下几种情况时，应考虑有肺结核的可能，并进一步检查以确诊

14、：1.有与排菌肺结核患者密切接触史。2.起病隐匿、病程迁延，或呼吸道感染抗炎治疗无效或效果不显著。3.长期低热。4.咯血或痰中带血。5.肺部听诊锁骨上下及肩胛间区闻及湿啰音或局限性哮鸣音。6.存在结核病好发危险因素。7.出现结节性红斑、疱疹性角膜炎、风湿性关节炎等过敏反应表现。8.既往有淋巴结结核等肺外结核病史。(二)鉴别诊断肺癌 肺癌多见于中老年嗜烟男性，常无明显毒性症状，多有刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛及进行性消瘦。X线胸片示癌肿呈分叶状，病灶边缘常有切迹、毛刺。结合胸部CT扫描、痰结核菌、脱落细胞检查及通过纤维支气管镜检查及活检等，常能及时鉴别。肺癌与肺结核并存时需注意发现。考点六 西医治

15、疗(一)抗结核化学药物治疗1.基本原则 治疗原则是：早期、联合、适量、规则和全程使用敏感药物，其中以联合和规则用药最为重要。2.常用化疗药物 包括第一线杀菌药物异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺，以及第二线抑菌药物乙胺丁醇和对氨基水杨酸钠。考点七 中医辨证论治1.肺阴亏损证证候：干咳，咳声短促，咳少量白黏痰，或痰中有血丝或血点，色鲜红，胸部隐隐闷痛，低热，午后手足心热，皮肤干灼，口咽干燥，少量盗汗，舌边尖红，无苔或少苔，脉细数。治法：滋阴润肺。方药：月华丸加减。2.阴虚火旺证证候：咳呛气急，痰少黏稠或吐少量黄痰，时时咳血，血色鲜红，午后潮热，五心烦热，骨蒸颧红，盗汗量多，心烦失眠，性急善怒，胁肋掣痛，男子梦遗失精，女子月经不调，形体日渐消瘦，舌红绛而干，苔黄或剥，脉细数。治法：滋阴降火。方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。3.气阴耗伤证证候：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白量较多，