优质护理服务督导记录单

1、.优质护理服务病房管理质量督导记录单2013-12-10安阳市肿瘤医院护理部第3次修订科室 总得分项目评价标准及督导方法督导记录及时间扣分护士站(12分)一、查看护士站工作环境，能否做到“五常法”管理（常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律）（以下内容一项不符合要求扣0.5分）1.护士站整洁有序，不大声喧哗，聚集聊天（1分）2.各种陈设、办公物品及医疗文书位置固定，整洁有序，标识规范，取用方便（1分）3.病历车、病历夹整洁规范，床号字迹工整（0.5分）4.各种护理用品清洁、消毒处理符合要求（1分）5.便民服务用品满足患者需要（1分）二、查看记事栏、患者一览表和登记本是否符合规范（除特殊注明，以

2、下内容一项不符合要求扣0.5分）1.记事栏及时更新，内容清晰，对护理工作有指引作用。抽查记事栏上两名患者的护理事项是否与医嘱一致（1分）2.患者一览表整齐规范，字迹清晰可辩，护理级别标识准确。抽查两名患者一览表内容是否与医嘱、床头卡做到三对照（2分）3.医嘱查对登记本：登记准确、无漏项，护士长每周参与大查对一次。抽查两名住院患者长期医嘱，核对医嘱录入及转抄是否正确，各种执行单是否规范。询问主班护士查对医嘱的方式、方法，是否存在安全隐患（4分，一项不符合要求扣1分）4.其它登记本：登记准确无漏项（1分） 年 月 日 时督导一、环境病历车、病历夹计算机、打印机抽屉、化验单、检查单安静有序窗台、纱窗

3、、玻璃护理用品的消毒处理便民服务用品二、记事栏、患者一览表、登记本记事栏与医嘱一致性抽查床号： 床 床患者一览表与医嘱一致性抽查床号： 床 床查对登记本抽查床号： 床 床执行单是否规范：是 否询问主班护士： 病区查对医嘱的方式、方法，是否存在安全隐患:是 否其它登记本三、存在问题治疗室（20分）一、查看治疗室环境，能否做到“五常法”管理（除特殊注明，以下内容一项不符合要求扣0.5分）1.清洁区与污染区分区明确合理；清洁物品与污染物品分开放置，无混放（1分）（此项做不到不得分）2.所有治疗用品按标签定点放置，抽屉及柜内容物与标签一致，无积压、无过期（1分）3.药品柜内清洁整齐，内服药、注射用药、

4、外用药分开放置（1分）4.高危药品标识清晰；包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物分开放置，并有清晰的警示标识（1分）5.冰箱清洁，不得放置与治疗无关的物品（0.5分） 年 月 日 时督导一、治疗室环境清洁区与污染区分区合理清洁物品、污染物品分开放置标签与内容物一致内服药、注射用药、外用药管理符合规范高危、相似药品管理符合规范冰箱、治疗车地面、墙面、窗台、纱窗洗手池、抹布、拖把、桶身医疗废物使用后的空瓶、注射器、输液器项目评价标准及督导方法督导记录及时间扣分治疗室6.治疗车、口服药车车身清洁，物品放置规范，无粘贴痕迹。车轮运转灵活，无噪音（1分）7.地面、墙面、窗台、纱窗清洁、无污物，

5、洗手池、拖把桶清洁，抹布、拖把标签清晰，清洁无异味，定期清洁消毒（2分）8.医疗废物按规定存放，使用后空瓶放置规范，及时清理；使用后的注射器、输液器等初步处理符合要求；利器盒盛装3/4废弃物时停止使用（2分）二、消毒隔离（除特殊注明，以下内容一项不符合要求扣0.5分）1.无菌操作时衣帽整齐戴口罩，不在治疗室逗留（1分）2.开启的无菌棉球、棉签、敷料、治疗盘、无菌干缸等使用符合要求（1分）3.各种溶媒、抽出的药液、配置好的液体在有效期内，符合消毒隔离要求（1分）4.体温计数量满足工作需求，消毒处理符合规范（1分） 5.操作前后用快速手消毒液规范洗手，现场抽查治疗班护士七步洗手法（1分，洗手不规范

6、不得分）三、用药安全（除特殊注明，以下内容一项不符合要求扣0.5分）1.毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁 （1分）2.贵重药品专人管理，按品种分类存放、包装完整,无裸露存放（1分）3.高危药品标识清晰，无安全隐患（1分）4.备用药与固定基数相符，存放符合先进先出的原则，无过期（1分）5.询问治疗班护士病区静脉给药流程，如何落实双核查制度（1.5分，不规范不得分）利器盒二、消毒隔离无菌操作时衣帽整齐戴口罩，不在治疗室逗留开启的无菌棉球、棉签、敷料、治疗盘、无菌干缸各种溶媒、抽出的药液、配置好的液体体温计七步洗手法，治疗班护士： 三、用药安全毒、麻、限、剧药品管理责任人：

7、贵重药品管理高危药品备用药品、注射用液体 病区静脉给药流程：规范 不规范四、存在问题：换药室（20分）一、查看换药室环境，能否做到“五常法”管理 （除特殊注明，以下内容一项不符合要求扣0.5分）1.清洁区与污染区分区明确合理（1分）；清洁物品与污染物品分开放置，无混放（1分）（此项做不到不得分）2.所有治疗用品按标签定点放置，抽屉及柜内容物与标签一致，无积压、无过期（2分） 年 月 日 时督导一、换药室环境清洁区与污染区分区合理清洁物品、污染物品分开放置标签与内容物一致不同灭菌方式的无菌物品分层放置诊断床项目评价标准及督导方法督导记录及时间扣分换药室 3.不同灭菌方式的无菌物品分柜、分门、分层

8、放置（1分）4.诊断床固定位置，床铺清洁平整，枕套、床单定期更换，床下物品放置整齐（1分）5.换药车清洁，物品放置规范，无粘贴痕迹，车轮运转灵活，无噪音（1分）6.地面、墙面、窗台、纱窗清洁、无污物，洗手池、抹布、拖把桶清洁，定期清洗更换。拖把标签清晰，定期消毒，清洁无异味（2分）7.医疗废物按规定处理（1分）二、消毒隔离（除特殊注明，以下内容一项不符合要求扣0.5分）1.无菌操作时衣帽整齐戴口罩，不在换药室逗留（1分）2.开启的无菌棉球、棉签、敷料、治疗盘、无菌干缸等使用符合要求（2分）3.各种溶媒在有效期内，符合消毒隔离要求（1分）4.各种导管、引流管、引流瓶、呼吸机管道、面罩、湿化瓶、氧

9、气流量表、雾化管道等器械使用后处理符合要求（3分）三、护理安全检查心电监护仪、微量泵、吸氧装置、吸引装置等医疗仪器设备的完好状态，不能正常使用的仪器应有故障标识（3分，不符合要求不得分）换药车地面、墙面、窗台、纱窗洗手池、抹布、拖把、桶身医疗废物处理二、消毒隔离无菌操作时衣帽整齐戴口罩，不在换药室逗留开启的无菌棉球、棉签、敷料、治疗盘、无菌干缸各种溶媒各种导管及器械三、护理安全医疗仪器设备完好状态四、存在问题：病房（35分）一、抽查三个房间，督导病房能否做到“五常法”管理（以下内容一项不符合要求扣0.5分）1.保持病房安静，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻（2分）2.病房陈设统一，输液架、床

10、头灯、脸盆、痰盂清洁、摆放整齐；床头桌、床旁椅、病床各成一条线。床下、窗台、物品柜顶、设备带无灰尘、无杂物，摆放花草新鲜美观（2分）3.病房空气清新，窗帘整齐划一，定时洗涤，地面、墙壁、地脚线清洁，洗手间地面无湿滑、无异味，洗手池清洁干净（2分）4.患者及家属自觉遵守住院规则和探视陪护制度，患者应穿着患者衣（2分）5.护士值班室陈设及物品放置整洁有序（1分）6.库房物品分类放置，标签清晰，无过期物品（2分） 7.污洗间地面清洁、无积水。扫床车、患者平车整洁，位置固定，拖把标签清晰（2分） 年 月 日 时督导一、病房环境安静、四轻陈设统一清洁洗手间患者及家属自觉遵守住院规则和探视陪护制度患者穿着

11、患者衣情况护士值班室、库房污洗间扫床车、患者平车项目评价标准及督导方法督导记录及时间扣分病房二、消毒隔离（以下内容一项不符合要求扣0.5分）1.床头桌小毛巾数量大于病房实有床位数，清洁无异味，每日晾干保存。询问保洁人员消毒液配置浓度及方法和出院患者床单位处理流程（2分）2.询问患者病床、床头桌、病房的保洁情况，询问吸氧患者湿化瓶是否每日更换，护士在接触患者前后的洗手情况（3分）三、护理服务及安全（除特殊注明，以下内容一项不符合要求扣0.5分）1.主动服务：红灯呼叫次数（2分，红灯呼叫频繁扣1分）2.根据患者护理级别主动巡视。抽查5名输液患者输液巡视卡签名及巡视情况（2分）3.如有压疮、跌倒、坠

12、床患者,督导是否有相应的警示标识（2分）4.腕带佩戴和过敏标识使用符合要求（2分）5.保护患者隐私，男女患者原则上不得安排同一病室（ICU除外）（1分，做不到不得分）6.消防通道保持畅通，门锁钥匙标识清晰，询问一名护士是否知晓钥匙存放位置（2分，不知晓扣1分）7.严禁患者使用非医院配置的各种电器，确保用电安全（2分）8.平车、轮椅设施完好，无安全隐患（2分）9.加床床号标识醒目、清晰，配置齐全，管理规范（2分）二、消毒隔离1.床头桌小毛巾数量是否大于患者总数：是 否保洁人员姓名： 消毒液配置方法：规范 不规范出院患者床单位处理流程：规范 不规范2.询问患者病床、床头桌、病房保洁情况：非常满意5-4-3-2-1非常不满意湿化瓶每日更换：是 否护士在接触患者前后的洗手情况：总是5-4-3-2-1-0从不 三、护理服务及安全巡视卡签名及巡视情况警示标识佩戴腕带过敏标识患者隐私消防通道询问护士： 钥匙位置用电安全 平车、轮椅加床标识四、存在问题：护士仪容仪表及护理工作制度（13分）1.督导在岗护理人员仪容仪表。规范穿戴工作