核技术利用单位自查表

1、.核技术利用单位自查表一、 单位基本情况1单位基本信息单位名称： 山东润和热工设备有限公司 法定代表人（或负责人）： 电话： 单位地址： 省 市 区（市、县） 镇（乡）及街 号 邮政编码： 联系人： 电 话： 传 真： E-mail： 辐射安全许可证号： 发证机关： 发证日期： 年 月 日 有效期至 年 月 日 许可证类和范围： 2辐射安全与防护辐射安全与防护管理机构名称： 负责人： 学 历： 专 业： 电 话： 辐射工作人员数量： 人 （其中取得相应级别培训合格证人数： 人在有效期内 人）（其中：个人剂量监测人数： 人）3放射源及射线装置在用放射源：总数 枚，其中I类 枚，II类 枚，III

2、类 枚，IV类 枚，V类 枚。废旧放射源：III类及以上 枚，处理计划及资金落实情况： IV类及以下 枚，未知活度 枚，处理计划及资金落实情况： 非密封放射性同位素使用场所：级别： 使用核素名称： 在用射线装置：总数 台，其中I类 台，II类 台，III类 台。4管理系统应用情况辐射工作单位信息是否录入管理系统： ，信息是否准确、完整： 单位盖章或负责人签字： 填写日期： 年 月 日二、 辐射安全防护设施运行情况自查表1、放射源应用单位序号自查项目有/无运行状态（正常/不正常）备注1A场所设施放射源编码与源对应2使用场所警戒警戒区3场所电离辐射警示标志4防盗设施5B监测设备便携式辐射监测仪器仪

3、表6个人剂量计（个）7个人剂量报警仪（个）8C应急物资个人防护用品9应急处理工具10警示标示和标识线11灭火器材12应急放射源屏蔽材料或容器2、非密封放射源同位素使用单位序号自查项目有/无运行状态（正常/不正常）备注1A场所设施场所布局是否合理及有无相应措施/标识2场所门外电离辐射警示标志3独立的通风设施4治疗病房病人之间防护5注射或口服取药用屏蔽6易去污的工作台面和防污染覆盖材料7病人专用卫生间8放射性同位素暂存库或设施9放射性固体废物收集容器和放射性标识10安全保卫设施11B监测设备便携式辐射监测仪（污染水平等 ）12个人剂量计13个人剂量报警仪14C放射性废物和废液放射性下水系统及标识1

4、5放射性固体废物暂存间16废物暂存间屏蔽措施17废物暂存间通风系统18D防护器材个人防护用品19放射性表面去污用品和试剂20灭火器材3、射线装置使用单位序号自查项目有/无运行状态（正常/不正常）备注1A场所设施防止非工作人员操作的锁定开关2门机联锁系统3治疗室电视监控设施或观察窗4对讲装置5防护门6通风措施7治疗室内紧急停机按钮8控制台上紧急停机按钮9出口处紧急停机开门按钮10入口处电离转向警示标志11入口处机器工作状态显示12火灾报警仪13灭火器材14B监测设备便携式辐射监测仪器仪15个人剂量计（个）16个人剂量报警仪（个）三、管理制度自查表序号自查项目成文制度（有/无）执行情况（正常/不正

5、常）备注1A综合辐射安全管理规定2操作规程3设备维护维修管理制度（包括机构人员、维护维修内容与频度等）4保安管理制度5设备管理制度（使用、转让、返回或送贮）6B监测监测方案7监测仪表使用与检验管理制度8C人员辐射工作人员个人剂量管理制度9辐射工作人员培训/再培训管理制度10D应急辐射事故应急预案四、法规执行情况序号自查内容检查结果有/是无/否备注1许可证1.1持证单位的名称、地址、法定代表人是否进行过变更如有：变更后是否办理许可证变更手续1.2持证单位是否改变或超出所从事活动的种类或者范围如有：是否按原申请程序重新申领许可证1.3持证单位是否有新建、改建、扩建生产、使用设施或者场所如有：是否按原申请程序重新申领许可证1.4许可证是否在有效期内如超出：是否办理许可证延续申请2建设项目环境影响评价审批2.1是否有新建、改建、扩建使用设施或者场所如有：是否通过环境影响评价审批3建设项目竣工环境保护验收3.1是否通过竣工环境保护验收审批如无：是否有竣工环境保护验收监测报告4监测4.1工作区域和环境辐射水平测量档案4.2个人剂量监测记录5台帐5.1是否有设备台帐如有：台帐是否齐全6辐射安全设施管理6.1安全防护设施维护与维修工作记录（包括检查项目、检查方法、检查结果、处理情况、检查时