COPD患者的护理查房-

1、慢性阻塞性肺疾病（COPD）,砀山县人民医院内四科 孙桂娟,护理体检,头颈,胸,腹,四肢,面色 瞳孔 巩膜 口唇 颈静脉 怒张,望： 叩： 触： 听：,听肠鸣 音 腹水征,肌张力 有无水 肿,阳性体征,肝颈静 脉回流 征,病 史 介 绍,患者宋学礼，男，75岁，咳、痰、喘反复发作三十年，加重一月，于2012年1月2日入院。患者自三十年前开始受凉后便出现咳、痰、喘、呼吸困难，每年冬春季节多发，持续症状三个月，近日受凉后上述症状再次发作并明显加重，神清，精神差，端坐呼吸急促，桶状胸，体检叩诊过清音，颈静脉怒张，双下肢及骶尾部重度水肿，心律不齐，心音强弱不等，腹胀、腹水，右腹部可见疱疹，局部皮肤有少

2、量渗液，,病史介绍,入院T：36.5， HR :150次/分 P：90次/分，R：23 次/分, BP ：120/80mmHg,心电图示快速房颤，拟诊为“慢支急性发作、COPD、肺心病、心衰三度、带状疱疹”。医嘱给予抗炎、平喘、强心利尿、抗病毒等对症处理，现房颤消失、律齐，呼吸平稳、双下肢水肿较前好转。于2012年1月13日顺利出院。,慢性支气管炎- 指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 慢性阻塞性肺疾病（COPD）- 由于慢性支气管炎和肺气肿导致气流不可逆性阻塞为特征的一类疾病，并缓慢进行性发展。 慢性肺心病- 由于肺功能异常产生肺循环阻力增加、肺动脉压力增高，使右心负荷过重，进

3、而右心扩张和或肥厚伴或不伴有右心功能衰竭并排除先天性心脏病,相关诊断,肺心病,肺气肿,COPD,慢 支,发病机制,1、 支气管的慢性炎症 管腔狭窄，形成不完全阻塞 吸气时气体容易进入肺泡、 呼气时气体难以全部排除， 终了使肺泡内充气过度。,发病机制,反复发作的慢阻肺和支气管周围炎症 临近小动脉炎症、管壁肥厚、狭窄或闭塞 肺动脉高压 右心室肥厚和右心功能不全,病理变化：,大体检查见肺过度膨胀、弹性减退。,肺大泡形成,病理生理,早期：病变局限于细小气道，肺顺应性减低、肺组织弹性差、小气道阻力增加。 大气道受累时出现阻塞性通气功能障碍 肺泡扩大、回缩障碍，使残气量增加。 肺气肿严重后使肺泡毛细血管受

4、压、大量减少，通气血流比例失调，弥散功能障碍，出现换气功能障碍。,病 因,病因： 一 吸烟 二 职业性粉尘和化学物质 三 空气污染 四 感染 ：感染是COPD发生发展的重 要因素之一 五 蛋白酶-抗蛋白酶失衡,临床表现 一、症状 1、咳嗽：季节性终年不断、以晨间较为明显 2、咯痰：白色粘液/浆液泡沫痰，急性发作伴有细菌感染 大量粘液脓性痰 3、喘息：随病程进展，活动后或急性发作期加重,临床表现,症状： 咳嗽、咳痰等 逐渐加重的呼吸困难 严重时可出现呼吸衰竭 右心功能不全、体循环淤血,临床表现,肺部及心脏体征： 望: 桶状胸、呼吸运动减弱。 触: 触觉语颤减弱或消失。 叩: 过清音、心浊音界缩小

5、或叩不 出、肺下界和肝浊音界下移。 听: 呼吸音 、呼气时间延长、 心音遥远、肺部啰音 。,实验室和其他检查,血液检查：急性发作期白细胞总数及中性粒细胞增高 痰液检查： 急性发作期痰液多为脓性，培养可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等生长。 心电图：早期可无变化 并发肺气肿时可出现低电压 肺心病时可出现肺型P波,X线检查,肺含气量增多 两肺野透亮度增强、 肺纹理减少、纤细、稀疏和变直 肺容积增大 胸廓前后径增宽, 肋骨平直、肋间隙增宽， 膈肌下降且变平, 心脏呈垂位心影狭长,血气分析,轻度: 正常 进展: PaO2，PaCO2正常或 型呼吸衰竭、呼碱 严重: PaO2，PaCO2 型呼吸衰竭、呼酸,

6、诊断依据,1.慢支或哮喘病史 2.呼吸困难 3.肺气肿体征 4.X线所见及肺功能改变 5.早期诊断主要依据肺功能,考虑诊断COPD的关键点,患者超过40岁出现下列情况（如有多个主要因子则增大了COPD诊断的可能），考虑COPD并进行肺功能检查（COPD的诊断所必需）：,呼吸困难：进行性加重（逐渐恶化） 通常在活动时加重 持续存在 慢性咳嗽：可间断性的，也可无痰 慢性咳痰：可以是任何类型 危险因素暴露史： 吸烟、 家庭烹饪和加热产生的烟雾 职业性风尘和化学物 COPD家族史,COPD的评估：更全面,目的是判定疾病的严重程度，对目前健康状态和 未来发生急性加重、住院和死亡的影响，从而做 出治疗指导

7、 由此COPD的评估必须考虑疾病的不同方面：,患者目前的症状水平 肺功能下降程度 急性加重的发生风险 合并症的出现,/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,COPD的全面评估 1、患者症状 2、气流受限程度 3、急性加重风险 4、合并症,COPD的全面评估（1）：患者症状,GOLD推荐mMRC(改良英国医学研究理事会)问卷，但仅评估了呼吸困难（原）,/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,用来评估呼吸

8、困难严重程度的改良版的英国医学研究委员会问卷,请在适合你的每个选项后面打勾（只选择一个） mMRC 0级：我只在剧烈活动时感到呼吸困难 mMRC 1级：我在平地快速行走或爬坡时会感到呼吸困难。 mMRC 2级：由于呼吸困难，我平地走路要比同龄正常人要 慢，或者走一段路程后我必须停下来呼吸。 mMRC 3级：在平地走路约100米或几分钟后，我必须停下来呼吸。 mMRC 4级：由于严重呼吸困难我无法离开房间，或者连穿脱衣服也感到困难。,COPD的全面评估（1）：患者症状,COPD评估测试（CAT）：针对COPD健康状态损害、包含8个小项、一维的可靠检测方法，全球总分0-40分，与SGRQ关联度很高

9、,/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,COPD的全面评估（2）：气流受限程度,COPD评估测试（CAT）：针对COPD健康状态损害、包含8个小项、一维的可靠检测方法，全球总分0-40分，与SGRQ关联度很高,/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,COPD的全面评估（2）：气流受限程度,在FEV1、症状和患者健康相关生活质量受损之间的相关性弱，因此需要结合症状评估,http:/www.goldco

10、/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,COPD的全面评估（3）：急性加重风险,急性加重的定义为一次急性的事件，其特征是患者不同于正常每日变化的呼吸症状加重，并且导致用药方案的变化。既往大量的研究显示，采用GOLD气流受限分级系统与急性加重、住院和死亡的关系,/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,COPD 的综合评估,COPD 的综合评估,COPD的全面评估（4）：合并症,COPD常伴的合并症包括： 心血管疾病 骨骼肌肉障碍 代谢

11、综合征 抑郁 肺癌 COPD可能增加其他疾病的发生危险，尤其是COPD与肺癌 合并症可在轻度、中度或重度气流受限患者中发生，独立影响死亡率和住院率，因此需要列入常规检查,/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,治疗要点,1、戒烟， 2、强心利尿剂：速尿、西地兰 3、对慢支患者在急性发作期要控制感染，祛痰止咳，解痉平喘。用药 （1）抗生素、抗病毒：头孢他定、更昔洛韦等 （2）支气管扩张剂： （3）祛痰止咳： （4）雾化吸入：痰液黏稠者可采用雾化吸入，雾化液中可加入抗生素及痰液稀释剂。 4、抗心律失常

12、,【护理措施】,（二）病情观察 监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、 深度、节律变化。 观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜 色、量。 有无心悸、胸闷、水肿及少尿。 定期监测动脉血气分析变化。 密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现。,【护理措施】,（三）对症护理 1.保持呼吸道通畅：有效咳嗽排痰（稀释痰液）、体位引流、吸痰、胸部叩击、建立人工气道 2.遵医嘱给予氧疗 对COPD病人提倡长期家庭氧疗。 呼吸衰竭者，应持续低流量（12L/min）、低 浓度（25%29%）吸氧。 3.呼吸功能锻炼,护理诊断问题,1.清理呼吸道无效 与痰液黏稠，支气管痉挛等有关。 2

13、.低效性呼吸型态 与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。 3.活动无耐力 与低氧血症、营养不良等有关。 4.气体交换受损。与COPD继发感染有关。 5.焦虑、个人应对无效 与呼吸困难迁延、家庭支持不足或缺乏有关信息有关。 6.有皮肤完整性受损的危险,护理诊断问题,7.循环血量过多 8.疼痛与带状疱疹有关 9.有栓子形成的危险与房颤有关 10.有深静脉血栓形成的危险与长期卧床有关 11.纳差、食欲不振与胃肠道淤血有关,护理措施,P1：清理呼吸道无效 I: a 协助翻身,叩背,鼓励有效咳痰. b 遵嘱给抗感染药物应用 c 遵嘱给化痰药物应用，如雾化吸入 d 必要时给予机械吸痰 O： 患者分泌物能有效咳出

14、，保持呼吸道通 畅,护理措施,P2： 低效性呼吸型态 I： a 保持呼吸道通畅 b 给予低流量持续吸氧 c 指导病人缩唇呼吸和腹式呼吸 d 卧床休息，减少活动量 O： 平卧位时呼吸平, spo295%.,护理措施,P3： 活动无耐力 I： a 卧床休息 b 给予高维生素、高蛋白、低盐饮食以增加营养，增强抵抗力 O： 患者能轻度下床活动。,护理措施,P4： 气体交换受损 I： a 持续氧疗 b 缩唇呼吸训练 c 遵嘱抗感染药物应用 d 嘱患者戒烟 O： SPO295%,胸闷缓解。,护理措施,P5： 焦虑、个人应对无效 I： a 进行疾病知识宣教 b 建立家庭支持系统 c 成功案例鼓励教育 d 提

15、供生活护理和心理支持 O： 生活部分自理，态度积极，焦虑消失。,护理措施,P6： 有皮肤完整性受损的危险 I： a 建立翻身卡，定时翻身，避免局部组织长期受压 b 保持床单元清洁干燥 c 增加营养，利尿消肿，增加蛋白摄入量。 d 带状疱疹局部药物外用 O： 皮肤完整无破损，带状疱疹已结痂。,护理措施,P7： 循环血量过多 I： a 控制补液量，严格记录出入量 b 利尿强心 c 减少钠盐的摄入,增加蛋白的摄入 d 定期测量体重 O： 双下肢、骶尾部水肿较前减轻.,护理措施,P8： 疼痛 I： a 局部给药物外涂，并给于抗病毒治疗 b 音乐疗法，转移注意力 c 必要时给与止痛药应用 d 心理护理，

16、提高疼痛阈值 O： 能够耐受疼痛，夜间安静入眠。,护理措施,P9： 有栓子形成的危险 I： a 抗心律失常药物应用，控制房颤 b 卧床休息 c严密病情观察如发现异常及时报告医生 d 遵嘱给抗血栓药物应用 O： 房颤消失，无栓塞的发生.,护理措施,P10： 有深静脉血栓形成的危险 I： a 双下肢床上主动、被动运动 b 定时按摩双下肢 c 遵嘱给予活血化瘀药物应用 d 严密观察有无双下肢疼痛、肿胀等异常情况 O： 无深静脉血栓形成.,护理措施,P11： 纳差、食欲不振 I： a利尿药物应用，减轻心脏前负荷，减轻胃肠道淤血 b 做好口腔护理，保持口腔清洁无异味，促进食欲 c 遵嘱给胃肠动力药物应用

17、 d 指导给予清淡易消化饮食，少食多餐 O： 患者腹胀消失，食欲好转。,健 康 指 导,戒 烟,健 康 指 导,2、增强体质，防止急性呼吸道感染，进行耐寒锻炼。重视缓解期营养摄人，改善营养状况。 3、坚持全身运动和呼吸训练，进行适宜的全身活动，指导病人制定合理的运动计划。 。,健 康 指 导,4、家庭氧疗的指导。长期氧疗可以改善COPD病人的预后，提高其生活质量，给有此医嘱的病人提供有关家庭氧疗的咨询与帮助 5.坚持进行腹式呼吸及缩唇呼吸训练。 6.关注病人的心理问题，居家病人常有明显 的孤独感，抑郁的发生率较高。因此，家人及朋友除在提供身体方面的关怀外，在心理上应更多给予关注与帮助。,腹式呼

18、吸,体位：开始训练时以半卧位，膝半屈曲最适宜。立位时上半身略向前倾，可使腹肌放松，舒缩自如，全身肌肉特别是辅助呼吸肌尽量放松，情绪安定，平静呼吸。,腹式呼吸,呼吸训练：用鼻吸气，经口呼气，呼吸要缓慢均匀，切勿用力呼气，吸气时腹肌放松，腹部鼓起，呼气时腹肌收缩，腹部下陷。开始训练时，患者可将一手放在腹部，一手放在前胸，以感知胸腹起伏，呼吸时应使胸廓保持最小的活动度，呼与吸时间比例为23：1，每分钟l0次左右，练习数次后可稍事休息，两手交 换位置后继续进行训练。每日训l练两次，每次l015分钟，熟练后可增加训练次数和时间，并可在各种体位时随时进行练习。,缩唇呼气,1）缩唇呼气：肺气肿患者小气道阻力

19、增高，呼气时小气道提早闭合致使气体滞留在肺泡内，如在呼气时将口唇缩成吹笛子状，气体经缩窄的口唇缓慢呼出称缩唇呼气。其作用是提高支气管内压，防止呼气时小气道过早陷闭，以利肺泡气排出。,胸部叩击,原理：借助叩击所产生的振动和重力作用，使滞留在气道内的分泌物松动，并移行到中心气道，最后通过咳嗽排出体外。 方法：患者取坐位或仰卧位，护士站在患者的后方或侧后方，两手手指并拢状，用手腕的力量自下而上，由外向内，力量均匀地叩击胸背部。叩击时若发生空而击音表示叩击手法正确。 注意事项：叩击前确认无禁忌证(咯血、未引流的气胸、肋骨骨折等)。向患者说明叩击的意义及方法，以取得患者的配合，并进行肺部听诊。叩击应在肺

20、野进行，避开心脏、乳房。为预防直接叩击引起皮肤发红，可用单层薄布保护皮肤，勿用较厚物，会降低叩击时所产生的震动而影响效果。叩击力量要适中，以不使患者感到疼痛为宜 应在餐前进行，并至少在餐前半小时完成。如在餐后进行，至少要在餐后2小时;时间一般在35分钟。叩击时注意观察患者的反应，叩击后询问患者的感受，观察咳痰情况，复查肺部呼吸音及罗音变化。,指导性咳嗽,1.患者坐或立位，上身躯可略前倾 2.缓慢深吸气，屏气几秒钟，连续张口连咳3声。咳嗽时收缩腹肌，腹壁内缩或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽. 3.停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出. 4.再缓慢深吸气，重复以上动作。连做2-3次后，休息和正常呼吸几分钟后再重新开始.,氧驱雾化,（2）喷