抗菌药物临床应用指导原则2

1、1,1,南昌大学第一附属医院药学部 欧阳爱军 2016-08-29,抗菌药物临床应用指导原则2015解读,2,英国发布全球反抗生素滥用报告,滥用造成每年数百万人提早离世,2050年全球因滥用致死者将超千万,3,2012年美国科学,中国年产抗生素达21万吨，一半 用于了牲畜的养殖,江、浙、沪三地调查：70%儿童 尿液中存在抗生素,02,01,04,03,咽炎,普通感冒,大部分近期指南对于急性单纯性支气管炎都不建议常规使用抗菌药物，除非是出现了肺炎,2012 年 IDSA 临床实践指南建议对于符合 ABRS 诊断标准的患者应尽早经验性使用抗菌药物,2012 年 IDSA 建议仅当患者有链球菌试验的

2、阳性结果时才考虑给予抗菌药物。应选择窄谱的抗菌药物，疗程通常 10 天才能根除,临床指南指出对症治疗是恰当的处理原则，不应开具抗菌药物,成人急性呼吸道感染抗菌药物应用指南,急性鼻窦炎,急性单纯性 支气管炎,柳 叶 刀,患者及患者家属对症状减退速度有极高的要求,01.,患者及患者家属对待疾病病程毫无耐心,02.,管理干预才是关键,03.,保障医生的的人身安全及合理收入是规范抗生素合理应用的机会,04.,中国的超级细菌都是惯出来的-道理我都懂，但是患者分分钟教你做人,处方管理办法,指导原则,48号文,38号文,2004,2007,2008,2009,卫生部抗菌药物使用相关法律法规,全国整治活动,卫

3、生部令84号,全国整治活动,2012,2012,2013,全国整治活动,2011,管理通知,指导原则,2015,2015,管理通知,2014,2016,辅助用药,抗菌药物临床应用指导原则2015版,抗菌药物临床应用基本原则,抗菌药物临床应用管理,各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则,各类抗菌药物的适应症和注意事项,重大变化,品种调整,品种确定,明确了非手术预防用药指征,SMZ 呋喃妥因 青霉素G 苄星青霉素 5-氟胞嘧啶,头孢噻肟 头孢曲松 头孢他啶 头孢哌酮,心衰 昏迷 休克：不宜常规使用不应用 留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）,眼科手术预防用药,全身用药局

4、部用药,品种变化,A,B,C,抗菌药物治疗性应用基本原则,抗菌药物预防性应用基本原则,我院抗菌药物干预与监管的实践,目录,A,B,C,抗菌药物治疗性应用基本原则,抗菌药物预防性应用基本原则,我院抗菌药物干预与监管的实践,目录,联合用药,目标治疗,抗菌治疗方案,经验治疗,细菌性感染,药物作用特点,基本 原则,抗菌药物治疗性应用基本原则,基本情况,临床诊断,用药情况,左氧氟沙星 0.4 qd,感染性发热,患者，男，47岁，因发热最高38.9,案 例,13,Company Logo,实验室检查,临床表现 体征,影像学,判断细菌感染的依据,14,Company Logo,15,Company Logo

5、,WBC,NEU%,CRP,PCT,ESR,实验室检查,16,01,建立抗菌药物临床应用预警机制,02,使用限制级抗菌药物送率不低于50%,03,使用特殊级抗菌药物送检率不低于80%,目标治疗,卫生部38号文,南昌大学第一附属医院,2015CHINET耐药监测主要菌种分布,MSSA(4022株)与MRSA(3172株)的耐药率（%）,0 0,0 0,0,88.6,83.4,47.2,60.1,71.7,68.3,7,52.9 51.4,77.1,100,0,88.4,23.5,12.6,11.2,10.8,8.9,0.9,1.1,1.5,1.6,62.3,100,0,0,20,40,60,80

6、,100,120,万古霉素,利奈唑胺,替考拉宁,头孢呋辛,头孢唑啉,利福平,氨苄西林/舒巴坦,左氧氟沙星,庆大霉素,环丙沙星,复方磺胺甲噁唑,克林霉素,红霉素,青霉素,苯唑西林,耐药率（）,MSSA MRSA,无耐药菌株,MRSA对抗菌药的耐药率高于MSSA，但除外复方磺胺甲噁唑 未发现万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药的菌株。 MRSA对复方磺胺甲噁唑的耐药率较低，为7.0%；对其他均近50%或以上。,16511株大肠埃希菌耐药率（%）,0.50.9,11.2,3.4,4,5.45.6,7.3,13.6,28.1,28.8,46.6,50.3,58.9,59.1,62,62.8,71.6,86

7、,100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0,替加环素,亚胺培南,美罗培南,厄他培南,哌拉西林/他唑巴坦 阿米卡星,头孢哌酮/舒巴坦 呋喃妥因,磷霉素 头孢西丁,头孢吡肟 头孢他啶,庆大霉素,氨苄西林/舒巴坦,环丙沙星 复方磺胺甲噁唑 头孢噻肟,头孢呋辛,哌拉西林,氨苄西林,耐药率（）,耐药率较低，8%,金黄色葡萄球菌，MRSA比例为51.8%,溶血葡萄球菌,表皮葡萄球菌,粪肠球菌,屎肠球菌,革兰氏阳性球菌,南昌大学第一附属医院2015年,3.支气管扩张急性加重期病原学分布及耐药性分析,支气管扩张症病原学,中国微生态学杂志,2013,25(9):1067-1070,抗菌药

8、物经验性治疗,发病场所,感染部位,细菌耐药监测情况,发病情况,基础疾病,用药史 方案 病原体,经验=经历？,各类抗菌药物的 作用特点,抗菌药物,01,02,03,04,05,06,07,08,氧头孢烯类,单环-内酰胺类,青霉烯类,碳青霉烯类,-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂,头霉素类,头孢菌素类,青霉素类,抗菌药物,09,10,11,12,13,14,15,16,糖肽类,利福霉素类,林可酰胺类,大环内酯类,氯霉素,甘氨酰环素类,四环素类,氨基糖苷类,抗菌 药物,多黏菌 素类,喹诺酮类,磷霉素,噁唑烷 酮类,环脂肽类,17,18,19,20,21,抗菌 药物,磺胺类,抗真菌药,抗分枝杆菌药,硝基咪

9、唑类,呋喃类,22,23,24,25,26,青霉素类,青霉素 G、普鲁卡因青霉素、苄星 青霉素、青霉素 V,苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林,氨苄西林、阿莫西林-部分肠杆菌科细菌 哌拉西林、阿洛西林、美洛西林-括铜绿假单胞菌,01,苄星青霉素,为长效制剂，肌内注射 120 万单位后血中低浓度可维持 4 周。 预防 A 组溶血性链球菌感染引起的风湿热；,02,氨苄西林,为肠球菌、李斯特菌感染的首选用药。,03,哌拉西林 阿洛西林 美洛西林,肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致感染,01,02,03,04,05,对青霉素 G 或青霉素类抗菌药物过敏者禁用本品,询问有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾

10、病史，并须先做青霉素皮肤试验。,青霉素钾盐不可快速静脉注射.,哺乳期妇女应用青霉素时应停止哺乳.,治疗老年患者感染时宜适当减量应用。,注意事项,头孢菌素,1,头孢唑啉 头孢拉定 头孢氨苄 头孢羟氨苄,2,头孢呋辛 头孢替安头孢克洛 头孢呋辛酯 头孢丙烯,4,头孢吡肟 头孢噻利,3,头孢噻肟 头孢曲松 头孢他啶 头孢哌酮 头孢克肟 头孢泊肟酯,35,1,2,3,4,5,头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺,对脆弱拟杆菌等厌氧菌抗菌作用较头孢菌素类强,有胃肠道疾病病史的患者，特别是结肠炎患者应慎用,不推荐头孢西丁用于3月的婴儿,使用头孢美唑、头孢米诺期间，应避免饮酒以免发生戒酒硫样反应,头霉素,-内酰胺类

11、/-内酰胺酶抑制剂,阿莫西林/克拉维酸,氨苄西林/舒巴坦,头孢哌酮/舒巴坦,替卡西林/克拉维酸,哌拉西林/他唑巴坦,碳青霉烯类,抗非发酵菌 亚胺培南/西司他丁 美罗培南 帕尼培南/倍他米隆 比阿培南 多立培南,碳青霉烯类,a,b,c,本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。,中枢神经系统感染患者不宜应用亚胺培南/西司他丁,肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药,注意事项,c,不推荐与丙戊酸或双丙戊酸联合应用,1,2,3,4,轻至中度肝功能损害患者无需调整剂量，重度肝功能损害时首剂剂量不变，维持剂量减半,使用替加环素后怀疑引发胰腺炎者应停药,美国 FDA 妊娠

12、期用药 D 类，孕妇患者避免应用,18 岁以下患者不推荐使用本品,甘氨酰环素类替加环素,1,外科手术前常规预防用药 中心或周围静脉导管留置术 持续腹膜透析或血液透析的 低体重新生儿感染的预防,2,MRSA 带菌状态的清除和肠道清洁,4,单次血培养凝固酶阴性葡萄球菌生长而不能排除污染可能者,3,粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗,5,不作为治疗假膜性肠炎的首选药物,6,局部冲洗,万古霉素不宜用于,喹诺酮类药物,左氧氟沙星,环丙沙星,莫西沙星,G+,G-,莫西沙星（父亲）,环丙沙星（母亲）,氟喹诺酮类抗菌谱,诺氟沙星(女儿),氧氟沙星（小弟）,左氧氟沙星（大哥）,01,注意事项,氟喹诺酮类药物引起的周

13、围神经病变可能是不可逆转的,评估氟喹诺酮类QT间期延长风险,SFDA,欧药警组,经验性使用氟喹诺酮或将延误肺结核患者的抗结核治疗,18岁以下禁用,台大医院,药品说明书,02,03,04,喹诺酮: 安全性与耐受性,皮肤: 光毒, 潮红 (LOM, SPX),跟腱: 跟腱炎/跟腱撕裂 (all),CNS=central nervous system GAT=gatifloxacin, GRX=grepafloxacin, LOM=lomefloxacin, LVX=levofloxacin, OFX=ofloxacin, SPX=sparfloxacin, TVA=trovafloxacin Br

14、een J, et al. J Respir Dis. 1999;20(suppl 11):S70-S76.,CNS: 眩晕 (TVA 11%, GAT3%),失眠 (OFX)中风 (LOM)头痛 (GAT 4%),Heart: QT间期延长 (SPX, GRX),胃肠道： 恶心 (GAT 8%, LVX 1.3%), 腹泻 (GAT 4%),01,02,03,04,病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染,单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染,需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、某

15、些侵袭性真菌病,毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效.,抗菌药物联合应用,48,48,南昌大学第一附属医院抗菌药物临床应用管理办法细则（呼吸科）,使用抗菌药物时对病历书写的要求： 在决定给患者使用抗菌药物时，病历中针对抗菌药物的使用应该包括下述8项描述内容： 1、体征：治疗性使用抗菌药物的指征描述（症状、体征、各项辅助检查 等）；预防性使用抗菌药物的理由依据及必要性的描述。 2、凡使用抗菌药物用于治疗的，必须写明感染诊断 3、病原体：对病原体的判定（经验性的判定、细菌培养结果的判定） 4、选药：选择某种抗菌药物的依据分析（经验性选择的依据、细菌药敏试 验结

16、果、患者的病理生理状态的适应性等）,49,5、用药记录：治疗性使用抗菌药物在72小时后，必须有用药效果观察分析；抗菌药物使用一周时，必须有用药小结。术后预防性使用抗菌药物超过48小时的，应有分析说明。 6、结论：抗菌药物停药时，要有小结；抗菌药物更换品种时，要有相关的证据支持。 7、二联：抗菌药物使用二联时，要有分析描述，要有充分的理由。 8、三联：抗菌药物使用三联时，要有病例讨论记录或会诊记录，要有充分的理由。,A,B,C,抗菌药物治疗性应用基本原则,抗菌药物预防性应用基本原则,我院抗菌药物干预与监管的实践,目录,2,1,3,非手术患者抗菌 药物预防性应用,手术患者抗菌药 物预防性应用,侵入

17、性诊疗操作患者 抗菌药物预防性应用,抗菌药物预防性应用基本原则,2,1,3,非手术患者抗菌 药物预防性应用,手术患者抗菌药 物预防性应用,侵入性诊疗操作患者 抗菌药物预防性应用,抗菌药物预防性应用基本原则,53,预防用药的目的,非手术患者抗菌药物的预防性应用,高危人群人群,不可能预防多种细菌多部位感染,循证医学证据,不可能预防任何时间可能发生的感染,纠正其它感染风险,基本原则,非手术患者预防用药基本原则,55,原则上不应预防性应用抗菌药物的情况,55,56,56,57,对某些细菌性感染的预防用药指征与方案,57,抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中应用,59,2,1,3,非手术患者抗菌 药物

18、预防性应用,手术患者抗菌药 物预防性应用,侵入性诊疗操作患者 抗菌药物预防性应用,抗菌药物预防性应用基本原则,61,预防用药的目的-手术部位感染,浅表切口感染,深部切口感染,手术患者抗菌药物的预防性应用,特定病原菌所致的感染,手术所涉及的器官/腔隙感染,62,手术患者预防用药基本原则,63,七类手术原则上不预防使用抗菌药物,64,66,清洁手术（I类切口）：需要预防使用抗菌药物的条件,66,清洁污染切口,7%,1%,清洁切口,40%,污秽感染切口,20%,污染切口,不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计,切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据,68,手术预防用抗菌药物选择原则

19、,68,69,（一）手术预防用药-药物选择,69,70,不要忽视性价比-一代头孢菌素,70,71,不要忽视药物副作用-二代头孢菌素,71,72,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择,75,76,77,78,79,80,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择,81,手术预防用药-给药时机,81,82,手术预防用药-给药时机,82,万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间， 应在手术前2小时开始给药,83,84,应参照原药品说明书(根据药物PK/PD特征) 预防手术部位感染:一般治疗量即可,手术预防用药-给药剂量,84,85,应参照原药品说明书(根据药物PK/PD特征) 时间依赖型 头孢类 青霉素类

20、浓度依赖型 氨基糖苷类 喹诺酮类,（四）手术预防用药-给药频次,85,86,（五）手术预防用药-给药途径,以静脉给药为主（眼科除外） 肌注、口服给药 个体吸收差异性 影响药物吸收的因素多 顺产口服抗菌药物不合理,86,87,（六）手术预防用药-溶媒选择,87,溶媒选择 0.9%氯化钠注射液 葡萄糖注射液 葡萄糖氯化钠注射液 溶媒剂量 溶媒剂量100ml 溶媒剂量=100ml 溶媒剂量=500ml,88,（七）手术预防用药-术前术后一致,88,急诊手术 缺药 换药依据,89,（八）手术预防用药-联合用药,89,90,（八）手术预防用药-预防用药时间,参照抗菌药物临床应用指导原则制订,90,91,

21、备注,所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定 指征时使用。 胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、 阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对 -内酰胺类抗生素过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类 ，或氨基糖苷类+甲硝唑。 有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉， 第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。 在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用 需严加限制。 原有菌尿症者需先按细菌药敏予抗菌治疗,2,1,3,非手术患者抗菌 药物预防性应用,手术患者抗菌药 物预防性应用,侵入性诊疗操作患者 抗菌药物预防性应用,抗菌药物预防性应用基本原则,93,预防用药的目的,放射介入,内镜治疗,侵

22、入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用,特定病原菌所致的感染,94,特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议,95,A,B,C,抗菌药物治疗性应用基本原则,抗菌药物预防性应用基本原则,我院抗菌药物干预与监管的实践,目录,97,我院抗菌药物临床使用的干预与监管,97,医院抗菌药物整治活动机构设置： 法人院长、党委书记为正组长，其它院领导为副组长 常务副院长、抗菌药主管副院长兼办公室主任，院长助理为副主任，成员为医务科、药学部、纪监办、护理部、质控科、院感科、预防保健科负责人 合理用药委员会委员为小组成员 临床药师为具体工作人员,98,医院抗菌药物整治活动总体原则： 全员培训 制定相关制度 整治对象为门

23、诊处方和住院医嘱中所有用药 制定相关的处罚措施 评价监管效果,99,全员培训 邀请南京军区总院呼吸科专家 邀请浙江大学附属一院院感科专家 邀请北京协和医院呼吸科专家 南昌大学第一附属医院临床用药指导手册 张伟副院长多次对科主任授课 科主任组织本科室培训 临床药师全院授课培训,100,101,制定相关制度 慢性病治疗用药不能超过1个月 辅助用药（中成药或中药注射液）只能用一种，疗程不能超过治疗用药 门、急诊严格按处方管理办法执行 严惩各科室套餐 问题科室主任必须参加合理用药小组讨论 问题人员必须参加医院相关学术会议,102,103,103,104,104,105,我院处罚案例,106,处方2 日

24、期：4-8，门诊号：12415497 年龄：35岁 性别：男 科别：皮肤 临床诊断：带状疱疹 处方：注射用更昔洛韦（0.25g） 6瓶 用法：2瓶 静脉输液 1次 盐酸左氧氟沙星注射液（左克） 8支 用法：4支 静脉输液 1次 复方黄柏液 100ml*1瓶 用法：10ml 外用 2次 分析：医生工作站中无相关病历记录。带状疱疹为由水疱-带状疱疹病毒所致。 1、选药不当：更昔洛韦用于治疗和预防巨细胞病毒感染。建议改用阿昔洛韦。 2、无抗菌药使用指证：本处方使用左克不合适。 4月11日处方调查发现，该医生为此患者又开了8支盐酸左氧氟沙星注射液（左克）。,107,107,处方4，门诊号：124003

25、82 男，43岁，临床诊断：腰腿痛待查 处方： 甲钴胺片 0.5g*24片*2盒 用法：1片 口服 3次 头孢地尼分散片 50mg*6片*2盒 用法：2片 口服 3次 主诉：右下肢疼痛不适2年余 无病历、无检验、检查记录。 分析：从诊断来看无抗生素使用指症。,处罚,108,108,处方8，处方日期：4月4日 门诊号：11729430 男，71岁 诊断：高血压病 处方： 厄贝沙坦片 23盒 硝苯地平控释片 30盒 富马酸比索洛尔片 18盒 阿司匹林肠溶片（拜阿）4盒 用药天数：210天 处方金额：2186.4元,处罚,109,109,门诊号：12424226 日期：4-9 性别：女 年龄：41岁

26、 临床诊断：外伤待查 处方：转化糖电解质注射液 500ml*2袋 用法：2袋 静脉输液 1次 高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液 250ml*1瓶 用法：1瓶 静脉输液 1次 地佐辛注射液 5mg 1ml *1支 用法：1支 肌肉注射 1次 头孢地尼分散片 50mg*6片*4盒 用法：2片 口服 3次 注射用血凝酶 2IU*2支 用法：2支 静脉输液 1次 依达拉奉注射液（必存） 10ml*5ml*3支 用法：3支 静脉输液 1次 注射用奥美拉唑（AXK） 40mg*1瓶 醒脑静注射液 10ml*3支 用法：3支 静脉输液 1次,110,110,111,111,病情记录：被人打伤头、胸、腹部2天，

27、当时无昏迷，诉头昏，胸腹部疼痛，胸闷，颈部活动受限伴双手发麻，当地医院头部CT未见异常，急诊行头胸部CT示肺挫伤可能，双侧胸腔少量积液，头颅未见外伤性改变，无呕吐，发热等。 1、患者已在当地医院处理，故血凝酶是否可以不用？再者一次4IU剂量偏大。 注射用血凝酶说明书中指出： 一般出血：成人1-2IU（1/2-1支） 紧急出血：静注0.25-0.5IU（1/8-1-4支），同时肌注1 IU（1/2支） 2、依达拉奉注射液（必存）是否有必要使用？ 3、转化糖注射液使用是否合理？ 4、抗感染药头孢地尼分散片用药时间为4天，违反急诊处方3天用量的相关规定。,处罚,112,112,肾内科病区 诊疗组： 出院时间：2014-2-21，63岁，男 诊断：肺部感染，高血压病，口腔粘膜溃疡，慢性肾脏病5期，尿酸性肾病，痛风，血液透析，药物性皮炎 转化糖电解质注射液500ml,qd,1.24-2.19 讨论意见：处罚。 转化糖电解质的禁忌症之一：痛风； 使用时间较长。,113,113,病例：骨科,患者，男，46岁，住院：3.11-3.18 医生： 诊断：腰椎间盘突出术后，左胫腓骨折内固定术后 手术：3.