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文档简介
1、膀胱镜检查,北医三院泌尿外科 2011.2.21,膀胱镜检查是泌尿外科的一项基本检查,就如同胃镜在消化科的地位。 膀胱镜同时具有诊断和治疗的作用。 要求泌尿外科医生均应掌握膀胱镜的操作-住院医师就应开始学习。 对大家的要求:了解膀胱镜的原理、用途、适应症、禁忌症.,膀胱镜的百年历史(内镜的发展史),1806年Philip Bozzini蜡烛照明膀胱镜,膀胱镜的操作,正常所见,正常精阜,正常膜部尿道,正常男性膀胱颈,正常输尿管口(左侧),正常输尿管口(右侧),正常膀胱三角区,正常膀胱粘膜,膀胱皱襞,异常所见,膀胱浸润性癌,尿液浑浊,膀胱结石,膀胱乳头状癌,膀胱乳头状癌,膀胱浸润性癌,大肿瘤周围有
2、多个小肿瘤,膀胱乳头状癌,膀胱乳头状癌,膀胱浸润性癌,表面有坏死,膀胱乳头状癌,带蒂的膀胱肿瘤,膀胱肿瘤的蒂,膀胱乳头状癌,膀胱浸润性癌,绒毛状的膀胱肿瘤,带蒂的膀胱肿瘤,绒毛状的膀胱肿瘤,绒毯样的膀胱肿瘤,输尿管口喷血,膀胱癌,表面有脓苔,膀胱憩室,左输尿管留置D-J管,表面形成结石,膀胱粘膜表面的结晶,膀胱原位癌,TUR-P术后膀胱颈挛缩,TUR-P术后膀胱颈挛缩,尿道膜部狭窄,右输尿管口喷出乳糜尿,右输尿管口喷出乳糜尿,膀胱阴道瘘(阴道内观察),膀胱阴道瘘(膀胱三角区),膀胱原位癌,膀胱阴道瘘(从阴道探入的手指),尿道肿瘤,尿道肿瘤,输尿管口粘膜膨出,输尿管口粘膜膨出,精阜炎,尿道结石,
3、尿道肿瘤,尿道肿瘤,输尿管再植术后之管口,输尿管口周围的肿瘤,留置尿管形成的蛋壳状结石,气压弹道碎石术治疗膀胱结石,膀胱粘膜下静脉曲张,膀胱部分切除术残余的丝线线头,表面形成结石,拔除膀胱壁上的残余线头,软性膀胱镜所见尿道内口,膀胱颈内切开术后,膀胱顶部的气泡,膀胱平滑肌瘤,膀胱平滑肌瘤,膀胱平滑肌瘤,气压弹道碎石术治疗肾盂内结石,肾盂结石,钳取击碎的结石,粉碎的结石,套石篮套取输尿管结石,输尿管镜所见输尿管结石,经皮肾镜所见肾盂结石,气压弹道碎石术治疗输尿管结石,1,2,3,4,5,6,气压弹道碎石术治疗输尿管结石(撞针瞄准结石),气压弹道碎石术治疗输尿管结石(结石被击碎的瞬间),气压弹道碎
4、石术治疗输尿管结石(粉碎的结石),气压弹道碎石术治疗输尿管结石(钳取碎石),你来看看,适应症 禁忌症 操作要点:轻柔操作,爱护病人;充分润滑和麻醉;切勿用暴力;必要时直视下进镜;实在进不去就算了;操作时间不宜过长;看不清楚不强求;检查完把膀胱内的水放出;麻醉下膀胱镜;预防性应用抗生素;,作业,下周一内容:泌尿外科常见病病例讨论 要求:每组准备两个病例,不要重复。例如:,病例分析2(第三组),王宇 黄媛,王宇 黄媛,病例,患者女性,45岁,反复泌尿系感染病史3年余,近日体检B超提示双肾结石,左肾积水。患者无明显自觉症状。 查体一般情况好,双肾区无明显叩痛。 KUB,IVU显示:左肾铸型结石,填充
5、肾盂及多个肾盏,左肾中度积水,右肾多发结石,最大者直径约2.5cm,右肾及双侧输尿管无明显积水。 尿常规:WBC 2030/HPF,pH 7.5。血肌酐 93umol/l。,问题讨论,Q1. 泌尿系结石常见有那些成分? Q2. 该患者结石是否应首选ESWL治疗?为什么? Q3. ESWL的禁忌症有哪些? Q4. 患者首选的治疗方案是什么? Q5. 双侧上尿路结石的处理原则有哪些?,Q1. 泌尿系结石常见有那些成分?,一水、二水草酸钙:6070 磷酸钙:2030(羟基磷灰石最常见,还有碳酸磷灰石、磷酸氢钙、磷酸八钙等) 磷酸镁铵:10 尿酸、尿酸氢铵:10 胱氨酸、黄嘌呤结石:少见,草酸钙结石,
6、占80%-84%,X线显影佳,呈桑椹状,棕褐色,质硬,在酸性或中性尿中形成。尿液常无感染。,磷酸钙,磷酸镁铵结石,占6-9%,X线显影。表面粗糙灰,白色、黄色,常呈鹿角状,易碎,在碱性尿中形成,尿液常有感染。,尿酸结石,占6-10%,X片显影不好,质硬,光滑或粗糙,黄色或红棕色,在酸性尿中形成,尿液常无感染。,胱氨酸结石,占1-2%,不显影,光滑蜡样,淡黄色,尿液常无感染。,各种结石比较,结合该患者, 反复泌尿系感染病史;KUB,IVU显示:左肾铸型结石; 尿常规:WBC 2030/HPF,pH 7.5。 磷酸钙,磷酸镁铵结石可能性大,ESWL,体外冲击波碎石(Extracorporeal s
7、hock wave lithotripsy, ESWL) 是利用体外产生的冲击波聚焦击碎体内的结石,包括对泌尿系结石、肝胆系结石、涎腺结石和胰腺导管结石等的粉碎,使之随排泄液排出体外,以治疗结石病的方法。,Q2. 该患者结石是否应首选ESWL治疗?为什么?,左肾铸型结石,填充肾盂及多个肾盏,左肾中度积水 右肾多发结石,最大者直径约2.5cm 急性感染期应首先抗感染,后进行ESWL。 本患者为磷酸镁铵结石可能性大,最易粉碎,且为肾盂内结石,应行ESWL 不能单独进行ESWL,不能单独进行ESWL,应行联合治疗,1 结石体积过大,须多次治疗,疗程太长(左肾铸型结石,右肾多发结石,最大者直径约2.5
8、cm) 2 若伴有尿路感染,术后若发生“石街”梗阻易造成急性尿路感染,甚至发生脓肾,威胁患者生命安全 3 大量碎石堆积于输尿管,即使没有合并尿路感染,处理不及时也会造成严重后果,联合治疗,PCNL与ESWL联合治疗 PCNL取出肾盂内大部分结石,ESWL击碎肾盏内残留结石 手术取石与ESWL联合治疗 双J管与ESWL联合治疗 治疗前置入双J管保持尿路通畅避免“石街”等严重后果形成,Q3. ESWL的禁忌症有哪些?,1. 全身出血性疾病 2. 妊娠及月经期妇女 3. 传染病活动期 4. 严重糖尿病 5. 结石以下尿路梗阻 6. 全身情况差 7. 带有心脏起博器者(不再列为禁忌证?) 8. 开放性
9、手术明显优势者,Q4. 患者首选的治疗方案是什么?,1.抗感染治疗(喹诺酮类或头孢二代,如西力欣) 2.双侧输尿管置入双J管 3.左侧较大的鹿角形结石及右侧大于20mm的结石可以先行PCNL 4.右边20mm的结石和左肾残余的小结石可行EWSL。,Q5. 双侧上尿路结石的处理原则有哪些?,1. 根据肌酐值确定患者的总肾功能,根据局部症状和影像学检查结果分析双肾功能受损程度; 2. 如果条件许可,争取一期处理双侧肾脏或输尿管结石(最好选择) 3. 双侧输尿管结石,如果总肾功能正常或处于肾功能不全代偿期,血肌酐值178.0molL,先处理梗阻严重一侧的结石; 4. 双侧输尿管结石,如果总肾功能较差
10、,处于氮质血症或尿毒症期,先治疗肾功能较好一侧的结石,,双侧上尿路结石的处理原则,5. 如果双肾功能受损程度相近,则先取出易于取出和安全的一侧。 6. 双侧肾结石,一般先治疗容易处理且安全的一侧,如果肾功能处于氮质血症或尿毒症期,梗阻严重,建议先行经皮肾穿刺造瘘,待肾功能与病人一般情况改善后再处理结石。 7. 对于肾功能处于尿毒症期,并有水电解质和酸碱平衡紊乱的病人,建议先行血液透析,尽快纠正其内环境的紊乱,并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术,引流肾脏,待病情稳定后再处理结石。,参考文献,1.泌尿系结石叶章群 邓耀良 董诚 主编人民卫生出版社2003年9月第1版 2.体外冲击波碎石技术韩见知 吴开俊 主编 人民卫生出版社2004年10月第
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