住院诊疗管理;

1、第五章 医疗管理(medical management),5.1 医疗管理概述,5.2 门诊管理,5.3 急诊管理,5.4 住院管理,5.5 临床科室业务管理,5.4 住 院 管 理,住院管理是发挥医院功能的中心环节,5.4.1 住院管理概述,（一）住院管理的概念,住院管理是指对入院接受诊疗的病人提供良好的医疗服务，所实行的以病房管理为中心的全过程管理活动。住院管理涵盖住院诊疗管理和住院病人管理，是两者的有机结合。,住院管理的核心是住院诊疗管理，即对诊疗行为的规范化、科学化及制度化，充分应用医学科学理论知识及现代化诊疗手段，发挥医院整体功能而使住院病人得到良好的医疗服务。良好、有效的住院管理系

2、统能充分发挥组织、协调、控制、优化等功能，有利于提高医院诊疗工作效率和效益，保证诊疗质量，为病人提供满意的医疗服务。,5.4.1 住院管理概述,（1）为住院病人提供优质的诊疗服务 （2）为住院病人提供良好的诊疗条件和环境 （3）为临床或实习医务人员提供临床实践场所 （4）为临床科研提供重要基地,（1）住院病人床位管理（入院出院转院管理） （2）住院病人费用和账务管理 （3）住院病人信息查询,住院诊疗管理的任务,住院病人管理的任务,(二）住院管理的任务,5.4.1 住院管理概述,（三）住院管理的特点,住院诊疗工作是医院医疗工作的中心环节，工作量大而复杂，处理的是病情较重和复杂、需要系统检查和治疗

3、的病人。因此，住院管理能集中地反映医疗质量和水平，是医院管理的主要对象。,住院管理的特点包括：,1. 以病房（病区）管理为中心的系统工程,2以三级查房为核心，以医疗活动为重点的诊疗管理体系,3连续的、协同的、系统的综合性管理体系,4信息反馈、自我调节的管理体系,5.4.1 住院管理概述,（1）入院 （2）住院诊疗 （3）出院 （4）转院 （5）死亡病例处理 （ 6 ）出具医疗文书证明,检诊、查房（组织方式、查房内容、查房时限、查房重点、查房效果评定）、 会诊、病例讨论、诊疗计划、医嘱、病例书写、晨会、值班及交接班制度 、随访,住院 诊疗 程序,住院诊疗内容及管理,（四）住院管理的业务范围,办理

4、住院手续,接 待,经治医师检诊,初 步 诊 断,常规医嘱,常规检查,病案书写,修正诊断,明确诊断,处 置,常规处置,特殊处置,疗效观察评估,办理出院手续,转科或转院,死 亡,死亡讨论,手术介入透析输血移植层流其他,病人知情同意相关手续,住院诊疗流程图,5.4.2 病区医疗质量管理的专业评审标准,（一）医院评审标准概述,1主要概念,评审（accreditation）：是应用当代质量标准评审医疗机构；可由一个“同行评审”小组现场进行评估和审查；或由一个独立机构对该医疗机构在多大程度上履行了标准的规定做出最后的判定。,医院评审：是指按照医院分级管理标准，对医院质量所进行的院外评价。,医院分级管理：就

5、是按照医院的功能和相应规模、技术、管理及服务质量等综合水平，将其划分为一定级别和等次的标准化管理。,2医院分级管理的原则、标准及实施,（二）我国医院评审工作的基本概况,1医院评审的历史变迁,我国自20世纪80年代末开始医院分级管理和医院评审，1989年11月卫生部颁布了卫医字（89）第25号关于实施医院分级管理的通知及综合医院分级管理标准（试行草案）是医院分级管理评审工作正式启动的标志，1994年2月国务院149号令医疗机构管理条例第41条明确规定：国家实行医疗机构评审制度，卫生部1994年8月第35号令医疗机构管理条例实施细则第73条规定各级医疗机构评审委员会负责医疗机构评审的具体实施，19

6、96年卫生部（1996）第42号文件关于进一步搞好医院分级管理和医院评审对医院分级管理和评审工作予以了进一步的要求，1998年8月卫生部发出关于医院评审工作的通知决定暂停第二周期的医院评审工作，以“总结经验、肯定成绩、切实纠正错误”,2关于医疗机构评审的专项研究,根据卫生部（1996）第42号文件精神，经卫生部医政司同意，1993年3月，中华医院管理学会我国医院评审工作评估课题立项，对第一周期的医院评审工作进行了客观评估。2001年6月医疗机构评审课题组成立，拟修订医疗机构评审办法及标准。,（1）医院评审制度应长期坚持,（2）改变医院评审的思路，适应国内、国际形势的需要,（3）制定科学、准确、

7、适应性和可操作性强的评审标准,1）以保证质量和安全为核心，确定医疗功能和任务的若干关键环节，制定基本标准,2）根据区域规划和按医院等级所应有的功能和任务确定基本标准。在全国通用标准的基础上，各地区可变通使用或制定补充标准,（三）国外医院评审简介,美国医院评审,英国星级医院评审,国际标准化组织评选标准,三 种方法,1美国医院评审,美国医疗机构联合评审委员会（the joint commission on accreditation of healthcare organizations, jcaho）。,2英国星级医院评审,英国国家卫生部制定了9项关键指标，包括：等待预约住院病人的数量少、门诊等

8、待时间短、无预期等待18个月以上的病人、无被急诊全科医师怀疑为乳腺癌等门诊治疗大于2周的病人、财政情况满意、在推车上等待12小时以上的病人少、当天取消手术的比率小于1、改善员工生活条件的承诺及医院的清洁状况。按照达到、未达到和显著未达到对医疗机构进行评分。全部达到者为三星级医院，1项或2项未达到者视为二星级医院，3项以上未达到者为一星级医院或最差医院。该评审制度目前在英国刚刚起步，有推广应用的可能。我国上海等地参照使用，对医院进行评审，提示部分医院符合三星级医院标准。,2000版iso9000标准主要由四个核心标准组成,b,c,a,iso9000质量管理体系：基本原理和术语,iso9001质量

9、管理体系：要求,iso9000质量管理体系：业绩改进指南,d,iso19011质量和环境审核指南,国际标准化组织（the international standardization organization, iso）评审标准,以顾客为中心：核心在于重视顾客工作，必须理解顾客当前和未来的期望，满足顾客需求并争取能超越其期望,1,iso的基本指导思想是遵循以下八项质量管理原则,领导作用：要求领导，即最高管理者，建立质量方针、质量目标，关注顾客要求，并建立和实施有效的质量管理体系，随时调整，以达到质量持续改进,2,全员参与：核心是调动人员积极性，即通过对职工进行质量意识、职业道德、以顾客为中心的意

10、识和敬业精神的教育，以激发员工的积极性、责任感和主动精神,3,过程方法：2000版iso9000标准建立了含管理职责、资源管理、产品实现、测量、分析和改进的过程模式,4,管理的系统方法：建立质量管理体系，运用体系管理的方法，以实现系统控制产品的各个过程，有效地使产品质量满足顾客的需要和期望,5,iso的基本指导思想是遵循以下八项质量管理原则,持续改进：持续改进包括了解现状，建立目标，寻找、评价和实施解决办法，测量、验证和分析结果，并把方案纳入文件之中,6,基于事实的决策方法：要求决策以事实为依据，建立以数据和信息分析为基础的决策方法,7,互利的供方关系：良好的互利合作的供方关系决定组织能否持续

11、稳定地提供顾客满意的产品,8,5.4.3病区医疗质量的标准化管理,（一）病区医疗质量标准化管理的相关概念,1.标准：是对可重复性事物和概念所做的统一规定。,2.标准化：即在经济、技术、科学及管理等社会实践中，对重复性事物和概念通过制定、发布、贯彻实施和修订标准，达到统一有序，以获得最佳秩序和社会效益的、有组织的活动过程。,3.标准化管理：是现代化科学管理的一种重要方法，指职能部门人员对机构工作项目按照标准进行计划、组织、协调、控制等管理行为，也是标准制定、发布、实施、监督、修订的反复螺旋式上升过程。,4质量管理 iso9000:2000把质量策划、质量控制、质量保证和 质量改进均作为质量管理的

12、一部分,（二）病区医疗质量标准化管理的原则,原 则,1以病人的诊疗工作为中心原则：以病人的需求为标准，以病人的医疗质量和医疗安全为最高目标,2与医院管理总体目的、标准一致原则：病区医疗质量管理不能单独存在，符合医院总体利益是病区医疗质量管理标准化的必备条件,3优化和效益原则：采用综合质量管理（total quality management，tqm），提高质量和降低成本并重，兼顾社会效益和经济效益,4标准和非标准动态转化原则：强调标准的动态变化，以适应医疗形势的需要,5标准形式的简化和统一原则：有利于标准的可操作性、可适应性,（三）病区医疗质量标准体系,（四）病区医疗质量管理常用标准,1医疗技

13、术标准,是对医疗技术活动中需要统一协调的事物制定的准则,（1）医疗技术标准按结构划分包括,（2）医疗技术标准按功能划分分为,1）基础标准,2）原则标准,3）操作标准,4）质量标准,5）安全、卫生、防护等保护标准,1） 医疗技术方法标准,2）医疗技术操作标准,（四）病区医疗质量管理常用标准,2医疗质量管理标准,是指病区质量管理体制活动中，为行使其计划、组织、协调、监督、指挥、控制等职能而制定的标准，是病区各部门管理行为的准则。,（1）医疗技术标准按结构划分包括,（2）医疗技术标准按功能划分分为,1）医疗质量措施实施标准,3）医疗质量控制标准,1）基础标准,2）工作标准,3）考评奖惩标准,2）医疗

14、质量判定标准,（四）病区医疗质量管理常用标准,2医疗质量管理标准,是指病区质量管理体制活动中，为行使其计划、组织、协调、监督、指挥、控制等职能而制定的标准，是病区各部门管理行为的准则。,（1）医疗技术标准按结构划分包括,（2）医疗技术标准按功能划分分为,1）医疗质量措施实施标准,3）医疗质量控制标准,1）基础标准,2）工作标准,3）考评奖惩标准,2）医疗质量判定标准,（四）病区医疗质量管理常用标准,3病区医疗质量评价标准,是指为了病区质量管理的需要，用以检查评价工作质量和医疗质量的标准，主要为各项质量指标。,医疗评价（medical audit） 是比较经典的医疗质量控制方法，一般由评价指标体

15、系构成，评价指标应具有代表性、确定性、有效性、独立性和区别性。,评价指标 包括病例评价指标和统计评价指标。,（五）病区医疗质量标准化管理,病区医疗质量标准化管理是指依照病区医疗质量标准对病区质量管理工作进行全面的、系统的、科学的和定量的管理，它是医院质量管理的基础和基本方法。,1病区质量的标准化 管理内容包括：,（1）应用标准化管理方法，将标准贯穿于病区医疗工作的各个领域及全过程，包括诊疗、护理、员工管理、病人账务管理等，使医疗工作程序化、规范化，以提高医疗质量；,（2）制定保证标准化管理的实施细则，并持续监督、促进其运行，以将病区质量管理对象纳入标准化管理之中,（3）提高对标准化管理意义的认

16、识，它是病区科学高效管理的法规性依据，具有约束性，既是衡量病区医疗质量的标准，也是衡量和考核工作人员工作质量的标准,2病区医疗质量标准化管理的基本特征：医疗质量标准作为一切活动的依据，通过管理来实现标准；目标责任制；应用事实和数据进行有效的综合评价；强调全员管理，强化标准意识。,3病区医疗质量标准化管理基本程序：制定、执行、评价和修订标准，这四个步骤不断循环。,4病区医疗质量标准化管理的常用标准化形式：,（1）程序化,（2）统一化,（3）规范化,5有利于保障病人医疗安全,1建立病区医疗的最佳秩序 以达到医疗质量持续改进,4有利于优化组合，开源节流,2有利于病区的程序化、科学化和 规范化管理以提

17、高工作效率和效益,3促进医疗业务技术水平的不断 提高，防止出现医疗质量缺陷,（六）病区医疗质量标准化管理的意义,5.5 临床科室业务管理,5.5.1 临床科室管理概述,（一）临床科室管理的概念和意义,1.临床科室业务管理：指对临床科室医疗活动进行组织、计划、协调和控制，使之处于一个稳定有序的状态，并对变化的客观环境有较强的适应性，以达到最佳的疗效。,2.临床科室管理的分类,(1)医疗技术管理,(2)科室行政管理,1）医疗技术方法管理,2）医疗技术操作管理,1）人员及业务培训管理,2）岗位管理,3）设备管理,4）财务管理,(二) 临床科室管理的作用和意义,1.临床科室管理是医院管理的基础,临床科

18、室是医疗活动发生的直接部门，医疗机构任务的完成需要以临床科室医疗任务的实现为基础。因此，临床科室管理是医疗机构管理的基础。,2.临床科室管理是医疗机构管理工作的中心环节,医疗系统是直接运行系统，医疗工作是医院的中心工作，医院的其它各项工作都是围绕、服从及保障医疗工作的。,(三)临床科室管理的基本原则,因此，在医疗管理过程中还应注意下述几点,医疗系统的结构应与功能相适应,医疗管理应与病人需要相适应,医疗技术力量的组合应与医疗 活动中心环节的需要相适应,二、临床科室目标管理责任制,（一）临床科室实施目标管理的概念,指在临床科室管理工作中引入目标机制，实施期望化的管理模式，根据外部环境和内部条件的综

19、合平衡，确立在一定时期内预期达到的成果目标，并为实现该目标而进行的组织、激励、控制和检查的管理方法。,2.合理组织和调配医疗技术力量,医疗组织 机构的设置,医疗技术人员 的配备与组合,医疗技术人员的 工作时间和排班,健全医疗 指挥系统,3.制订各项医疗规章制度,4.做好医疗活动中的协调工作,5.检查评定医疗效果,制订和颁布有关规章制度，按医疗管理权限划分，有部颁规章制度、地方卫生行政部门颁规章制度、院颁规章制度三级,就医院医疗组织管理而言，主要是贯彻执行上级颁布的规章制度和制订本院必需的规章制度，其注意力应放在贯彻执行上,在制订本院范围所必需的规章制度时，需要注意的几点要求,协调的目的,协调的

20、内容,协调的途径,5.5.3 科主任负责制,（一）科室管理,医院管理可以分为院级管理和科室管理两个层次。科室管理：是医院管理的重要组成部分，是以医疗管理为中心的综合管理。科室管理的核心问题是提高医疗质量(包括医疗、教学、科研)。,（二）科主任的地位和作用,1.科主任是科室行政、业务负责人，在院长领导下负责本科的医疗、教学、科研工作(护理工作由护理部领导，科护士长负责，密切配合科室的医疗工作)。医院实行“医院科室”两级领导体制，科主任是科室领导。 2.科主任的工作特点： （1）亲自参加门诊、查房、会诊、手术等临床实践工作； （2）负责科室的教学任务，培养年轻一代的医务人员； （3）负责科室的科研

21、工作，一般应为学科带头人； （4）负责本科行政业务管理工作，是科室的行政领导。,（三）科主任的责任和权力,1.科主任的主要责任,（1）织专科诊疗活动，包括住院、门诊、 急诊，预防保健等，并保证质量及效率； （2）不断提高专科诊疗技术水平，进行科 室技术建设； （3）领导团结全科医务人员，调动每个人的积极性； （4）贯彻执行上级及院领导的指令，完成医、教、研任务。,2.科主任的主要权力,（1）对本科行政、业务工作有决策权； （2）对本科工作有指挥权； （3）对本科人员有选择、组合、奖惩权,（四）科主任的设置，选拔，聘任、考核,1.科主任的设置： 科室设科主任一名，副主任12名，一般不超过 3人。

22、副主任在科主任领导下，可分管医疗、教学、科研工作。,2.科主任的选拔、聘任： 科主任由院长选拔和聘任。副主任由科主 任提名，由院长聘任。科主任任期一般3年以上，可连任。,3.科主任的考核： 对科主任不但要定期考核其业务技术，还要定期 考核其管理能力。,（五）科主任的素质和知识结构,科主任的工作概括起来有两点：一是技术，二是管理。理想的科主任应是既具有较高的本专业理论和技术知识，又具有必要的管理专业知识，并使两者相结合，同时又具有较好的政治思想素质。,科主任的素质,(1)公正、正派，一视同仁，不要亲一些人，疏一些人； (2)宽容，心胸宽阔，能团结大多数人； (3)民主，不独断专行，不以权压人；

23、(4)善于联系群众，善于用人。,（六）科主任工作要点,科 主 任 工 作 要 点,1.抓主要工作。科室工作千头万绪，科主任要抓住主要工作，即医疗质量和技术进步。抓质量管理、医疗安全，抓重点病人。工作有目标。,2.抓规章制度、技术常规。主要包括各级人员职责制度、查房制度、会诊制度、病例讨论制度、危重病人抢救制度及手术制度等。,3.抓人员合理组合，充分调动人员的积极性。,4.抓学术活动、技术培训和科研，营造学术氛围，使每个人都有发展、进步和提高的机会。,5.建立科室领导小组及必要的会议制度，如科领导小组会议，集体讨论科室重大问题；科务会议，由全科人员参加，定期总结工作；科室周会，上传下达，布置一周工作。,5.5.4 临床各科室管理,管理原则,突出医疗工作的“中心”地位，医教研协调发展,强化质量意识,强化服务意识、以人为本，以病人为关注焦点,管理科室,外科医疗管理,内科医疗管理,妇产科医疗业务管理,传染病科医疗管理,儿科医疗管理,（二）内科医疗管理,诊断工作,（1）内科诊断的方法和原则,（2）决定诊断质量的因素,1)临床资料的收集,2)综合分析，初步诊断,3)验证诊断,询问病史,体格检查,实验室检查,特殊器械检查,1)准确、完整的资料,2)临床医师的基础理论水平和医疗实践经验,3)严格的查房制度和疑难病