外科病例分析课件：NCCN头颈部肿瘤临床实践指南—口腔癌

1、NCCN头颈部肿瘤临床实践指南口腔癌,口腔癌,口腔由以下部分组成：颊粘膜、上下牙龈、磨牙后区、口底、硬腭和舌的前2/3。此处淋巴循环丰富，淋巴引流首先至I区、II区和III区淋巴结。约30的患者就诊时存在区域淋巴结明显侵犯，但是不同部位的风险有差异。例如，原发于牙龈和硬腭的肿瘤较少侵犯颈部，然而在舌前肿瘤患者的隐匿性颈部转移却很常见（5060）。总体来说，所有患者都要行单侧或双侧的选择性颈淋巴结清扫术；对于T12，N0的患者，如果首选放射治疗，颈部高危淋巴引流区至少给予50 Gy。 检查和分期 影像学检查可评估上颌骨受侵犯的情况，除了体格检查、活检和胸部影像，仔细的口腔科评估（如有指征，包括拍

2、摄口腔全景X片）对于口腔肿瘤的分期和治疗方案的制订也尤其重要。 治疗 手术治疗和放疗是早期和局部晚期可切除口腔病变的标准治疗。,口腔癌,详细的治疗方案根据TN分期以及淋巴结受侵的危险性来制订。多学科联合治疗对于口腔肿瘤特别重要，因为咀嚼、吞咽和构音等重要的生理功能都可能受到影响。大多数专家组成员选择手术治疗可切除的口腔肿瘤。微血管技术在术后重建中的应用使得局部晚期肿瘤患者较好地保留了功能。对于所有手术可切除的口腔肿瘤，存在淋巴结包膜外受侵和/或切缘阳性的病理不良预后因素，推荐行术后化/放疗（1类） 。对于其他不良预后因素：如原发肿瘤pT3或pT4、淋巴结N2或N3转移、IV区或V区肿大淋巴结、

3、神经周围侵犯、血管内瘤栓，应根据临床评判考虑是否单独行放疗或在放疗基础上增加化疗。目前尚无针对将化疗应用于局部晚期可切除性肿瘤的最初治疗以保存器官的概念而进行的临床试验。 随访/监测 对经过治疗的口腔肿瘤患者进行随访包括定期体格检查，如有指征行胸部影像检查，有过颈部照射的患者每612个月查促甲状腺素（TSH）。言语、听力、吞咽功能评估和康复治疗对患者可能有帮助。建议戒烟、行口腔科随访。,I区 颏下和颌下三角 II区 颈静脉淋巴结上组 III区 颈静脉淋巴结中组 IV区 颈静脉淋巴结下组 V区 颈后三角淋巴结,Tx 原发肿瘤不能评估 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤最大径2 cm

4、 T2 2 cm肿瘤最大径4 cm T3 肿瘤最大径4 cm T4a 中等晚期局部疾病* （唇）肿瘤侵犯骨皮质、下牙槽神经、口底或面部皮肤（如颏或鼻） （口腔）肿瘤侵犯邻近结构如穿透骨皮质（下颌骨或上颌骨）至 舌的深部（外部）肌肉（颏舌肌、舌骨舌肌、舌腭肌和茎突舌肌）， 上颌窦，面部皮肤 T4b 非常晚期局部疾病 肿瘤侵犯咀嚼肌间隙、翼板、或颅底和/或包绕颈内动脉,原发肿瘤（T）,区域淋巴结（N）,Nx 区域淋巴结不能评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 同侧单个淋巴结转移，最大径3 cm N2 同侧单个淋巴结转移，3 cm最大径6 cm；或同侧多个淋巴结 转移，最大径6 cm；或双侧或对侧淋巴

5、结转移，最大径6 cm N2a 同侧单个淋巴结转移，3 cm最大径6 cm N2b 同侧多个淋巴结转移，最大径6 cm N2c 双侧或对侧淋巴结转移，最大径6 cm N3 转移淋巴结最大径6 cm,远处转移（M） M0 无远处转移 M1 有远处转移 组织学分级（G） Gx 级别无法评估 G1 高分化 G2 中分化 G3 低分化 G4 未分化,0期 Tis N0 M0 I期 T1 N0 M0 II期 T2 N0 M0 III期 T3 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 IVA期 T4a N0 M0 T4a N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2

6、M0 T4a N2 M0 IVB期 任何T N3 M0 T4b 任何N M0 IVC期 任何T 任何N M1,解剖分期/预后分组,检查,病史和体检（包括完整的头颈部检查；如有临床指征，进行间接镜和纤维镜的检查） 活检 胸部影像 如有指征行原发灶和颈部的增强CT和/或增强MRI 对于IIIIV期的患者考虑做PET-CT 必要时行麻醉下检查 麻醉前评估 口腔科评估，包括必要时口腔全景X线片 如有指征，进行营养、言语和吞咽功能的评价/治疗 必要时应进行多学科会诊,临床分期,T12, N0 T3, N0 T13, N13 T4a，任何N T4b，任何N，或不可切除的淋巴结病变 初次诊断M1疾病,原发灶

7、切除（推荐） 单侧或双侧颈清扫 T12，N0 或 外照射+近距离放疗,无不良预后因素,1个阳性淋巴结，无不良预后因素,可选放疗(2B类),有不良预后因素,包膜外受侵和/或切缘阳性,化/放疗（推荐）（1类） 或再切除（1类） 或放疗,切缘阳性（仅为T1，N0）,再切除或放疗,其他不良预后因素,放疗 或 考虑化/放疗,无肿瘤残留,肿瘤残留,补救性手术,T3，N0,原发灶切除，如有 指征行单侧或双侧 颈清扫,无预后不良因素,放疗 （可选）,有不良预后因素,包膜外受侵和/或切缘阳性,化/放疗（推荐）（1类） 或 再切除（1类） 或 放疗,其他不良预后因素,放疗 或 考虑化/放疗,T4a, 任何N; T

8、13, N13,手术,N0, N1, N2ab, N3,N2c （双侧）,原发灶切除， 同侧颈清扫 对侧颈清扫,原发灶切除， 双侧颈清扫,无不良预后因素,放疗 （可选）,有不良预后因素,包膜外受侵和/ 或切缘阳性,化/放疗（推荐） （1类） 或 再切除（1类） 或 放疗,其他不良预后 因素,放疗 或 考虑化/放疗,新诊断的（M0）； T4b，任何N， 或 不可切除的 淋巴结病灶,推荐临床试验,标准治疗,体力状态评分 PS 01,PS 2,PS 3,同步以顺铂 化疗 放疗（1类） 或 诱导化疗继之化放疗 （3类）,根治性放疗 同步全身治疗,根治性放疗 或 最佳支持治疗,颈部残留病灶原发灶控制：如

9、可行，则行颈清扫,复发/ 残存 疾病,局部区域复发，先前无放疗史,先前有放疗史的 局部区域复发或 第二原发病灶,远处转移,可切除的,不可切除的,手术 或 化/放疗,无不良预后因素,观察,有不良预后因素,包膜外受侵 和/或切缘阳性,化/放疗 （1类）,其他不良预后因素,放疗 或考虑化/放疗,对于残存疾病的患者， 如有指征，行挽救性手术,可切除的,手术 再次放疗 化疗，推荐临床试验,不可切除的,再次放疗化疗，推荐临床试验 或 化疗（见远处转移途径）,推荐临床试验,标准治疗,PS 01,联合化疗 或 单药化疗,化疗，推荐临床试验 或 最佳支持治疗,PS 2,单药化疗 或 最佳支持治疗,最佳支持治疗,

10、PS 3,最佳支持治疗,放射治疗原则,根治性放疗 原发灶以及受侵淋巴结： 常规分割放疗：6674 Gy（2.0 Gy/次；周一至周五每日1次） 非常规分割放疗： 6次/周加速放疗；肉眼可见病变照射剂量为6674 Gy，亚临床病变照射剂量4464 Gy。 同步推量加速放疗：72 Gy/6周（大野1.8 Gy/次；在治疗的最后12天，每天再加小野补充照射1.5 Gy，作为1天中的第2次照射） 超分割放疗：81.6 Gy/7周（1.2 Gy/次，1天2次） 颈部 未受侵淋巴结区域：4464 Gy（1.62.0 Gy/次）,放射治疗原则,术后放疗 指征为：原发肿瘤pT3或pT4、淋巴结N2或N3、部分

11、pT2N0N1疾病、IV区或V区淋巴结转移、神经周围受侵、血管内瘤栓。 建议在手术后6周内进行术后放疗。 原发灶：60 Gy（2.0 Gy/次） 颈部 受侵淋巴结区域：6066 Gy（2.0 Gy/次） 未受侵淋巴结区域：4464 Gy（1.62.0 Gy/次） 术后化放疗 指征为：肿瘤侵及淋巴结包膜外和/或切缘阳性 2-4 其他不良预后因素也可考虑化放疗，如：原发肿瘤pT3或pT4、淋巴结N2或N3、IV区或V区淋巴结转移、神经周围受侵、血管内瘤栓。 推荐同步单药顺铂100 mg/m 2 ，每3周1次。,随访建议, 病史和体格检查 ： 第1年，每13个月一次 第2年，每26个月一次 第35年，每48个月一次 5年，每12个月一次 建议在治疗后的6个月之内，对原发部位和颈部（如也接受过治疗）进行基线的影像学检查 （2B类）。 如有体征/症状，进行再次影像学检查；对于无明显症状的