尿液和肾功能检查-诊断学第七版

1、1,尿液和肾功能检验,福建医科大学协和临床医学院 实验诊断学教研室,2,主要内容,尿液常规检验 尿液检验基础知识 一般性状检测 化学检测 尿沉渣镜检 肾脏功能相关的检验 肾小球滤过功能 肾小管重吸收、酸化功能,3,肾小体 Bowmans capsule:肾小囊 Bowmans space：肾小囊腔 Glomerulus:肾小球 Afferent arteriole:入球小动脉 Efferent arteriole:出球小动脉 肾小管 Proximal tubule:近端小管 Distal tubule:远端小管 Loop of henle：髓袢 集合管 Collecting tubule：集合

2、小管,肾脏基本结构 肾单位： 肾小体和肾小管构成,4,临床意义,协助泌尿系统疾病的诊断和疗效观察 协助其它系统疾病的诊断 糖尿病 急性胰腺炎 多发性骨髓瘤 用药的监护 药物对肾脏的毒性作用。,5,尿液标本的收集,收集容器要清洁、干燥、一次性、开口较大。 避免阴道分泌物、月经血、粪便、化学物质（如表面活性剂、消毒剂）污染。 容器上要标记病人姓名、床号、收集时间。 收集足够的尿量，如收集定时尿，容器应足够大，并另盖，必要时加防腐剂。 标本应在半小时内送检，尿常规检查在2 h内完成。 细菌培养应用无菌容器收集中段尿。,6,尿液标本放置时间过长的影响,尿素分解，pH升高，有形成分破坏 化学物质被细菌或

3、真菌降解 盐类析出,7,尿标本种类,首次尿 （蛋白、细胞和管型） 随机尿 （门诊和急诊患者） 24h尿 （蛋白、糖、电解质的定量测定） 中段尿 （细菌培养） 餐后2h尿 （Glu、蛋白或尿胆原） 12h尿,8,尿液保存,冷藏 2-8 6-8 h 化学试剂 甲苯尿糖、尿蛋白 甲醛细胞、管型 麝香草酚尿电解质、结核杆菌 盐酸尿17羟或17酮类固醇、肾上腺素等 冰乙酸醛固酮、5-羟色胺,9,尿液一般检测,一般性状检测（物理学检查） 尿量、外观、气味、酸碱反应和比重等。 化学检测 尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆红素、尿胆原等。 尿沉渣镜检 细胞、管型、结晶等。,10,一般性状检测,尿量 外观 气味 酸碱反

4、应 比重,11,尿量,尿量 主要取决于肾小球的滤过和肾小管的重吸收。成人每天生成的原尿量约180L，但终尿量只有1.5L。 健康成人尿量12 L/24h，小儿的尿量个体差异大，按公斤体重计算较成人多34倍。,12,尿量增多,尿量2.5 L/24h 暂时性 饮水过多，应用利尿剂和某些药物 病理性 内分泌疾病：糖尿病和尿崩症(抗利尿激素缺乏或反应性降低）。 肾脏疾病：如慢肾、肾功不全、肾盂肾炎、多囊肾等。,13,尿量减少,尿量0.4 L/24h或17 ml/h，称为少尿。 尿量0.1 L/24h称为无尿。 临床意义 肾前性少尿 休克、心衰、脱水及其他疾病引起有效血容量减少导致肾小球滤过不足。 肾性

5、少尿 各种肾脏实质性改变 肾后性少尿 尿路结石、狭窄、肿瘤引起尿路梗阻或排尿功能障碍。,14,外观,外观包括颜色和透明度。 尿颜色随机体生理和病理的代谢情况而变化，一般为淡黄色至深黄色。外观是清晰透明。 混浊 尿酸盐加热后混浊消失；磷酸盐、碳酸盐加热则混浊增加，加入乙酸二者均变清，碳酸盐尿同时产生气泡。,15,常见的尿外观改变,血尿 定义 尿中含有一定量的红细胞称为血尿。外观为淡红色云雾状、洗肉水样、鲜血样。 肉眼血尿 每升尿含血量超过1ml即可出现淡红色，称为肉眼血尿。 镜下血尿 每个高倍镜视野下均见3个以上红细胞时，可确定为镜下血尿。 血尿见于肾结核、肾肿瘤、泌尿系结石、某些细菌感染泌尿系

6、统、急性肾小球肾炎、血友病、血小板减少性紫癜等。,16,血红蛋白尿 发生血管内溶血，血红蛋白超过血浆结合珠蛋白的结合能力时，游离的血红蛋白从肾小球滤出，形成不同程度的血红蛋白尿。颜色为浓茶色、红葡萄酒色或酱油色。 临床意义 溶血性贫血、血型不合的输血反应、PNH。 肌红蛋白尿 挤压综合征、缺血性肌坏死。,17,胆红素尿 见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸。 脓尿和菌尿 外观白色混浊见于泌尿系感染、前列腺炎、精囊炎。镜检可见大量白细胞，蛋白定性阳性。,乳糜尿和脂肪尿 乳糜尿尿中含有淋巴液、外观乳白色。尿中出现脂肪小滴称为脂肪尿。乳糜尿多见于丝虫病及肾周围淋巴管梗阻。脂肪尿见于脂肪挤压损伤、骨折和肾病综

7、合征。,18,气味 气味异常见于：新鲜尿液有氨味见于慢性膀胱炎及尿潴留；有机磷中毒者尿带蒜臭味；糖尿病酮症中毒者尿呈烂苹果味；苯丙酮尿症者尿有鼠臭味。 酸碱反应 尿液酸度即尿的pH值，它反映肾脏调节体液酸碱平衡的能力。正常人尿液 pH值为4.58.0（平均为6.5）。 pH降低 见于酸中毒、高热、痛风、糖尿病等。 pH升高 碱中毒、尿潴留和膀胱炎等。 比密 1.015-1.025。可粗略判断肾小管的浓缩和稀释功能。,19,尿液化学检测,尿液蛋白质检查 尿糖（GLU） 酮体 尿胆红素、尿胆原,20,尿液蛋白质检查,蛋白尿 当尿蛋白定性试验阳性或定量试验超过150mg/24h称为蛋白尿。 正常情况

8、下，分子量在7万以上的蛋白质不能通过肾小球滤过膜，而分子量在1万3万的低分子蛋白质大都可通过肾小球滤过膜，但又在近曲小管被重吸收。肾小管细胞分泌的蛋白如 T-H蛋白、SIgA等，以及下尿路分泌的粘液蛋白可进入尿中。,21,尿蛋白增高的机制,肾小球毛细血管壁断裂或电荷屏障改变，使大量高分子蛋白漏出，超过近端肾小管重吸收能力而出现在终尿中； 肾小管功能损害，抑制近端肾小管重吸收能力； 血浆里小分子量蛋白的异常增多，经肾小球滤过，超过肾小管重吸收能力； 肾小管分泌T-H糖蛋白增加。,22,蛋白尿的选择性,蛋白尿的选择性是判断肾小球损伤严重程度的指标。 选择性蛋白尿 尿中蛋白质主要为白蛋白，并有少量的

9、小分子量蛋白，无大分子蛋白。提示肾小球滤过膜受损较轻，典型病种 肾病综合征。 非选择性蛋白尿 尿中大分子量（免疫球蛋白和补体）和中分子量的蛋白质同时存在，提示肾小球滤过膜受损严重，几乎均是原发性、继发性肾小球疾病，预后差。,23,按形成的原因和机制分类及临床意义,肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 混合性蛋白尿 溢出性蛋白尿 组织性蛋白尿 假性蛋白尿 生理性蛋白尿,24,尿糖,原理 正常人尿内可有微量葡萄糖。当血糖浓度超过肾糖阈（8.88mmol/L）时或血糖虽未升高但肾糖阈降低（肾性糖尿），即可出现尿糖。 肾糖阈 可视为肾单位重吸收功能达到饱和时的血糖浓度。 参考值 0.565.0 mmol/2

10、4h,定性阴性。,25,临床意义,血糖增高性糖尿 血糖浓度受内分泌激素的调节，胰岛素使血糖浓度下降，生长激素、甲状腺素、肾上腺素、糖皮质激素、胰高血糖素等使其上升。 糖尿病 、甲亢、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、Cushing综合征等。 其它 肝硬化、胰腺炎和胰腺癌,26,临床意义,血糖正常性糖尿（肾性糖尿） 血糖正常，肾小管对葡萄糖重吸收功能减退，肾糖阈值降低而出现的糖尿。 家族性糖尿，是先天性近曲小管对糖的重吸收功能缺损； 慢性肾炎或肾病综合征，伴肾小管受损； 间质性肾炎,27,暂时性糖尿 生理性糖尿 大量进食或大量静注葡萄糖； 应激性糖尿 颅脑外伤、脑出血、急性心梗等。 其他糖尿 乳糖、半乳糖

11、、果糖、甘露糖及一些戊糖。 假性糖尿 一些还原性物质如维生素C、尿酸、葡萄糖醛酸和一些药物可使班氏法（硫酸铜还原为氧化亚铜，颜色从蓝色转变为黄色至砖红色）产生假阳性。,28,酮体,酮体 是-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮的总称。三者是体内脂肪代谢的中间产物。 糖尿病酮症酸中毒的早期诊断。 在糖尿病酮症酸中毒早期，主要酮体成分羟丁酸，很少或缺乏乙酰乙酸，此时测得结果可导致对总酮体量估计不足。在糖尿病酮症酸中毒症状缓解之后，-羟丁酸转变为乙酰乙酸，反而使乙酰乙酸含量比初始急性期增高，易对病情估计过重。,29,尿三胆 尿胆红素、尿胆原和尿胆素。 参考值 正常人尿胆红素阴性，尿胆原阴性或弱阳性。高浓度维生素C

12、、亚硝酸盐可引起假阴性，磺胺类、氯丙嗪类药物易出现假阳性 临床意义 尿胆红素阳性见于急黄肝、阻黄门脉周围炎、纤维化、胆汁淤滞先天性高胆红素血症 尿胆原阳性见于肝细胞性黄疸和溶血性黄疸,尿胆红素、尿胆原,30,尿液常规分析仪,31,亚硝酸盐 纸条法是基于含硝酸盐还原酶的细菌将硝酸盐转化成亚硝酸盐的原理，用于筛选尿路感染。 血红蛋白 亚铁血红素具有过氧化物酶样活性的特点，肌红蛋白有交叉。 白细胞 中性粒细胞的胞质含有特异性酯酶，作用于膜块中的吲哚酚酯，并与重氮盐反应，形成紫色缩合物。,32,尿沉渣检查,尿沉渣检查 用显微镜对尿沉淀物进行检查， 识别尿中细胞、管型、结晶、细菌、寄生虫等，对泌尿系疾病

13、的诊断、定位、鉴别诊断、预后具重要意义。 尿液必须新鲜（显弱酸性） 放置过久变碱，细胞、管型等有形成分可被破坏，影响结果。,33,有形成分分析,定义 对尿沉渣中有形成分（细胞、管型、结晶、微生物等）进行质和量的鉴定。 方法 显微镜检查 和尿沉渣自动分析仪,34,方法,新鲜混匀的尿液10 ml于离心管内，1500 r/min离心5min，弃上清，留0.2 ml沉渣液。玻片法、尿沉渣定量分析板法、尿沉渣定量分析工作站。 全自动尿沉渣分析仪,35,细胞,红细胞 白细胞 上皮细胞,36,红细胞,正常参考值 0-3个RBC/Hp 镜下血尿 3个RBC/Hp 临床意义 多形性RBC80 肾小球源性血尿 急

14、性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等。 多形性RBC50 非肾小球源性血尿 肾盂肾炎、肾结石，肾结核、肿瘤、急性膀胱炎、多囊肾,37,白细胞和脓细胞,尿中白细胞主要是中性分叶粒细胞，也可见淋巴细胞和单核细胞。脓细胞指的是在炎症过程中破坏或死亡的中性粒细胞。 正常参考值 0-5个/HP 临床意义 1、泌尿系炎症。 2、阴道炎、宫颈炎伴有扁平上皮。,38,上皮细胞,肾小管上皮细胞 （肾小管）：在尿中出现此细胞常表示肾小管有病变。 移行上皮细胞 （肾盂、输尿管、膀胱和尿道近膀胱段）：在炎症时可出现，大量出现时应警惕移行上皮细胞癌。 复层扁平上皮细胞 （输尿管下部、膀胱、尿道和阴道的

15、表层）：大量出现见于尿道炎,39,管型,尿中出现管型具有重要意义，它提示肾实质性损害。 定义 它是尿液中的蛋白质、细胞或碎片在肾小管、集合管中凝固而成的圆柱形蛋白聚体。,40,管型形成的必要条件,蛋白尿的存在 原尿中的白蛋白和肾小管上皮细胞分泌的T-H蛋白是构成管型的基质 肾小管具有使尿液浓缩和酸化的能力 具有可供交替使用的肾单位 处于休息状态的肾单位，尿液在肾小管内有一定的滞留时间，使蛋白质浓缩、凝结。,41,透明管型 概述 主要由T-H糖蛋白、白蛋白与氯化物构成，正常人0-偶见/LP。 临床意义 肾病综合征、慢性肾炎时增多。 颗粒管型 组成 为肾实质病变崩解的细胞碎片、血浆蛋白及其它有形物

16、凝聚于T-H蛋白上而成。颗粒总量超过管型的1/3。分为粗颗粒管型和细颗粒管型。,42,细胞管型 红细胞管型 常与肾小球性血尿同时存在。 白细胞管型 表示肾实质有活动性感染，常见于肾盂肾炎、间质性肾炎。 肾上皮细胞管型,43,其它管型,蜡样管型 多提示有严重的肾小管变形坏死，预后不良 脂肪管型常见于肾病综合征等。 宽幅管型 细菌管型 结晶管型,44,45,常用肾脏功能实验室检测,46,肾脏常用实验室检查,尿液常规检查 肾功能检查 肾小球滤过功能 肾小管重吸收、酸化功能,47,肾小球功能检查,肾小球滤过率（GFR）：单位时间内（每分钟）经肾小球滤出的血浆液体量。用于评估滤过功能。 肾清除率 双肾在

17、单位时间内，能将若干毫升血浆中所含的某物质全部加以清除。 某物质每分钟在尿中排出的总量 清除率= 某物质在血浆中的浓度,48,反映GFR的理想物质,分子量小，不与血浆蛋白结合，自由滤过肾小球 不被肾小管重吸收和排泌 内源性物质生成量较稳定并是终末代谢物；外源性物质则为不在体内代谢转化的无毒物质。,49,指标,肌酐 内生肌酐清除率 尿素 尿酸 菊粉清除率 尿微量白蛋白 尿转铁蛋白 尿免疫球蛋白 2-微球蛋白 胱抑素C,50,血清肌酐和内生肌酐清除率测定,肌酐的来源 外源性 食物 内源性 磷酸肌酸去磷酸基并环化生成。,51,正常饮食（外源性）和活动（内源性）下，机体每20g肌肉每天代谢产生1mg肌

18、酐，每天肌酐的生成量相当恒定。 分子量小（113），不与血浆蛋白结合，主要由肾小球排出，而肾小管则基本上不重吸收且排泌也较少。,选择肌酐作为反映GFR指标的原因,52,在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，肌酐的浓度取决于肾小球滤过能力，当肾实质受损害时，肾小球滤过降低到临界点后（GFR下降至正常人的1/3时），血中肌酐浓度会急剧上升。 测定血清肌酐浓度可作肾小球滤过功能受损的指标，但并非早期诊断指标。 参考值 血清或血浆肌酐：男 53106 umol/L，女 4497umol/L,血清肌酐测定（Cr）,53,临床意义,肌酐升高见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退 急性肾衰竭，血肌酐进行性的升高为器

19、质性损害的指标，可伴少尿或无尿 慢性肾衰竭，血肌酐升高程度与病变严重性一致。 鉴别肾前性和肾实质性少尿 器质性肾功能衰竭患者，血肌酐常200 mol/L。 肾前性少尿如心力衰竭、脱水时肾血流量减少，血肌酐浓度升高，但常10:1。,54,评价,取材、测定方便，价格便宜。 影响因素：食物、肌肉含量和年龄。 由于肾脏强大的储备作用，GFR下降至正常人的30%时，血中肌酐浓度会急剧上升，敏感性不高，不能用于早期诊断。 测定的干扰因素 脂血、药物。,55,内生肌酐清除率（Ccr）,定义 单位时间内，把若干毫升血液中的内生肌酐全部清除出去。 方法 病人连续三天进低蛋白饮食，并禁食肉类，避免剧烈运动。 第四

20、天晨8点将尿排净，留24小时尿，并记录总量。取23ml尿液与血液同时肌酐浓度。,56,按公式计算内生肌酐清除率（Ccr） 尿肌酐 (mol/L)* 每分钟尿量(ml/min) Ccr(ml/min)= 血浆肌酐(mol/L) 校正清除率实际清除率*标准体表面积/受试者体表面积 参考值 成人 80120 ml/min ，老年人随年龄增长，有自然下降趋势。,57,临床意义,判断肾小球损伤的敏感指标 当GFR降至正常值的50%时，Ccr测定值可低至50 ml/min ，但因肾脏有强大的储备能力，此时血清肌酐、尿素氮仍可在正常范围，故Ccr是较早反映GFR的敏感指标。,58,临床意义,评估肾功能损害程

21、度 临床常用Ccr代替GFR 把肾功能分为4期： 第1期（肾衰竭代偿期）Ccr为5180 ml/min ； 第2期（肾衰竭失代偿期）Ccr为2050 ml/min ； 第3期（肾衰竭期）Ccr为1019 ml/min ； 第4期（尿毒症期或终末期肾衰竭）Ccr为小于10 ml/min。 另一种分类： 轻度损害 51-70 ml/min 中度损害 31-50 ml/min 重度损害 30 ml/min,59,临床意义,指导治疗 慢性肾衰竭Ccr小于3040 ml/min，应开始限制蛋白质摄入； Ccr小于30 ml/min 氢氯噻嗪等利尿治疗无效； Ccr小于10 ml/min 进行肾替代治疗。

22、,60,评价,Ccr在反映肾小球滤过方面优于Cr和Urea。 测定方面，尿液标本收集较麻烦。,61,血清尿素测定,尿素：分子式CO(NH2)2 。 早期用比色法、滴定法或量气法测定尿素。不少方法最后系测定尿素分子中的氮含量，结果以氮的浓度(mg/dl)表示。 目前测定血清(浆)尿素的方法可分为两大类：即直接化学法和酶法。直接化学法亦称二乙酰一肟法，根据尿素与二乙酰反应缩合生成红色二嗪类化合物的原理，直接测定尿素而非尿素中的氮。 1997年全国临床检验操作规程(第二版)，明确要求“不论在临床检验报告中，还是在质量控制工作中，一律使用尿素（mmol/L） ，不再使用尿素氮一词”。,62,原理 血清

23、尿素（Urea）是蛋白质代谢的主要含氮产物，经肾小球滤过而随尿排出，30%-40%被肾小管重吸收，肾小管也有排泌。当肾实质损害时，肾小球滤过能力降低，致使血中Urea浓度升高，因此临床上通过测定Urea，可粗略观察肾小球的滤过功能。,血清尿素测定,63,临床意义,器质性肾功能损害 肾脏疾病 如慢性肾炎、肾动脉硬化症、严重肾盂肾炎、肾结核和肾肿瘤所致的慢性肾衰竭。 当GFR下降至50以下，Urea才能升高。Urea不能反映肾脏的早期病变，但它对肾功能衰竭，尤其是尿毒症的诊断有特殊价值，其升高的程度与病情严重性成正比，故对病情判断和预后估计有重要意义。,64,临床意义,肾前性少尿 肾前因素引起尿量

24、显著减少或尿闭如严重脱水、水肿、大量腹水、循环衰竭、肝肾综合征等所致的血容量不足、肾血流量减少灌注不足致少尿。此时Urea升高，但肌酐升高不明显，Urea/CREA 10：1，称肾前性氮质血症。扩容后可恢复，Urea自行下降。,65,临床意义,体内蛋白质分解或摄入过多 如高蛋白饮食、急性传染病、高热、上消化道出血、大面积烧伤、大手术后和甲亢等。虽然血清Urea增高，此时其他肾功能试验，如肌酐一般均正常。 血Urea作为肾衰竭透析充分性指标,66,评价,测定受食物影响 只是初筛指标 溶血和肝素使结果偏高,67,尿微量白蛋白（MA）测定,生理状况下，带负电荷、分子量为66kD的白蛋白几乎不能通过肾

25、小球滤过屏障，即使少量滤入原尿，也可被肾小管重吸收。 当肾小球受损，即使早期的轻微受损，白蛋白在尿中的漏出量也可增加，出现微量白蛋白尿。 各种原因（如糖尿病、高血压等）引起的肾脏损伤。 剧烈运动可引起尿白蛋白浓度增加。,68,胱抑素C,胱抑素C（Cys-C)是一种小分子蛋白质，是胱氨酸蛋白酶的一种抑制剂，是由机体所有有核细胞产生，产生量恒定。 循环血液中Cys-C几乎仅经肾小球过滤而在近曲小管上皮细胞中被清除，并不回到血液中，尿中仅微量排出。 不受饮食、身高、体重、年龄等的影响。 是反映肾小球滤过率变化理想的内源性标志物。其敏感性和特异性优于Urea，Cr和Ccr，轻度损伤时即可升高。,69,

26、肾小管功能试验,近端肾单位功能试验 对小分子蛋白的重吸收功能 远端肾单位功能试验 昼夜尿比密试验 3h尿比密试验 尿渗量（尿渗透压）测定,70,概述 2-MG是所有有核细胞产生的一种小分子蛋白，分子量为11800。可自由滤入原尿，但99.9%在近端肾小管被重吸收，并在肾小管上皮细胞中分解破坏，仅微量自尿中排出。 临床意义 血清2-MG升高提示：肾小球滤过功能受损、IgG肾病、恶性肿瘤、各种炎性疾病肝炎和类风关等。 尿中2-MG增高提示肾小管病变，但应同时检测血2-MG，只有血2-MG5mg/L，尿2-MG升高才能反映肾小管损伤。,2-微球蛋白,71,概述 为肝细胞和淋巴细胞产生的一种糖蛋白，分

27、子量26000，游离的1-MG可自由滤过肾小球，但99%被近曲小管上皮细胞以胞饮方式重吸收并分解，从尿中微量排泄。 临床意义 它是判断肾近曲小管损害的早期诊断指标，意义同2-微球蛋白，更特异些。 评价肾小球滤过功能 比血Cr和2-MG检测更灵敏。,尿1-微球蛋白,72,尿酸,为核蛋白和核酸中嘌呤的代谢产物，即可来自体内，也可来自食物中嘌呤的分解代谢。 肝脏是尿酸主要生成场所。除小部分由肝脏处理外，剩余的均从肾脏排泄。 血尿酸浓度受肾小球滤过、肾小管重吸收功能和排泌功能的影响。,73,测定及意义,严格禁食含嘌呤丰富食物3天，排除外源性UA干扰，最好同时测定血和尿中UA含量。 血UA尿UA肾小球滤

28、过异常 血UA尿UAUA生成异常 血UA尿UA肾小管重吸收 血UA尿UAUA生成,74,肾功能检测项目的选择和应用,常规体检 全身性疾病所致的肾病变 肾病变的严重程度及肾功能状况 肾小球、肾小管或二者组合,75,案例分析,【简要病史】患者张X，男，38岁。受凉后出现发热，咳嗽，咽痛，2周后出现颜面及双下肢水肿，伴有腰痛、乏力，近一周来尿液中泡沫增加，遂来院就诊。既往无类似病史及相关症状。 【体格检查】 T 36.4，P 86次/分，R 20次/分，BP 145/70mmHg。发育正常，营养中等，精神差，双眼睑水肿，巩膜及全身皮肤无黄染。心肺及腹部均未见异常。双下肢可见凹陷性水肿。神经系统检查未见异常。,76,案例分析,【实验室检