妊娠高血压综合征

1、妊娠高血压综合征,妊娠高血压综合征简称妊高征，是妊娠期特有的疾病。发生于妊娠20周以后，以高血压、蛋白尿、水肿为基本征象，病情严重时出现头痛、眼花、胸闷、抽搐、昏迷及心肾功能衰竭。是孕产妇死亡和围产儿死亡的重要原因之一。,一、病因：至今尚未明确。但随着分子生物学的进展，使妊高征的病因学研究有了新的进展。 (一)发病的好发因素：据流行病学调查。 1、精神紧张 子痫因精神因素发作者占首位。文化程度高的发病高于文化低的；脑力劳动者发病高于体力劳动者；工作紧张、孕末期休息不好的孕妇发病率高。,2、寒冷季节或气温变化过大：四季如春的昆明及北方有取暖设备的地区发病低.子痫发作常于气温突变有关. 3、初孕妇

2、：以年龄过大或过小为多. 4、有高血压、肾炎、糖尿病等病史. 5、营养不良：低蛋白、贫血发病率高. 6、体重指数0.24者. 7、家族史.,（二）病因学说:。 1、免疫学说： 胚胎是一个半同种异物，妊娠被认为是成功的自然同种异体移植，其成功有赖于母儿间的免疫平衡。如平衡失调，即可导致排斥反应，引起一系列的血管内皮细胞的病变，从而发生妊高征。,2、子宫胎盘缺血学说 子宫张力高，影响血供，使子宫及胎盘缺血、缺氧，多数学者认为是病变的结果。 3、妊高征与血浆内皮素（ET） 内皮素是血管内皮细胞产生的一种多肽激素，有强烈的收缩血管的作用，其缩血管作用是血管紧张素的10倍，是去甲肾上腺素的1000倍，是

3、迄今发现的体内最强的缩血管物质。,4、妊高征与一氧化氮（NO） NO是血管内皮细胞产生的一种舒血管物质，能降低全身平均动脉压，增加局部血流，正常孕妇体内NO随妊娠的进展有规律地升高，这对妊娠期血管功能调节具有重要意义。妊高征患者的NO明显低于正常孕妇，越来越多的研究表明血管活性物质在妊高征发病中的重要作用，并且 妊高征时其NO合成能力受损，使血管扩张能力下降。,5、凝血系统与纤溶系统失调学说正常妊娠时凝血与纤溶之处于一种动态平衡，失衡时可能发病。 6、近年来研究认为妊高征的发病与缺钙有关。 7、其他：遗传因素、神经内分泌学说等等。,二、病理生理变化：本病的基本病变为全身小动脉痉挛。特别是直径在

4、200um以下的小动脉，尤易发生痉挛。由于管腔狭窄，使血管内皮损伤，通透性增加，体液和蛋白质渗漏，临床表现为血压升高、蛋白尿、水肿和血液浓缩等。 低血容量是重度妊高征的又一病理生理变化，其程度与全身小动脉痉挛呈正比，且彼此互相影响形成恶性循环。主要表现在循环血容量减少、血液浓缩、黏度增加。,全身脑、心、肝、肾及胎盘等因缺血缺氧而受到损害，出现相应的病理变化。这些病理改变促使多脏器功能受损及胎盘血容量减少，出现抽搐、昏迷、脑水肿、胎盘早剥等。 三、主要脏器病理组织学变化 1、脑 组织缺血、缺氧、水肿等，严重者可致脑出血。 2、心 心肌缺血，间质水肿等，心脏负担加重，而致心衰。 3、肾 肾小球水肿

5、、梗死，肾血流量和肾小球滤过率明显下降，出现蛋白尿。 4、肝 肝细胞因缺血而发生不同程度的坏死.,5、胎盘 子宫肌层与部分蜕膜血管发生急性动脉粥样硬化，使血管管腔狭窄，胎盘血流量减少，胎盘功能下降，导致胎儿宫内窘迫。严重时由于螺旋动脉栓塞，蜕膜坏死出血，导致胎盘早剥。 四、分类 轻度妊高征：血压140/90mmHg，150/100mmHg,或较基础血压升高30/15mmHg,可有轻微蛋白尿(0.5g/24h）和(或)水肿。 中度妊高征：血压150/100mmHg,160/110mmHg，蛋白尿+(0.5g/24h)和(或)水肿，无自觉症状或有轻度头晕等。,重度妊高征: 1.先兆子痫:血压160

6、/110mmHg，蛋白尿+- +，(5g/24h)和(或)水肿，有头痛、眼花、胸闷等自觉症状。 2.子痫：在妊高征基础上有抽搐昏迷。分类中注意血压的标准。 五、临床表现：主要是程度不同的血压升高，水肿、蛋白尿。重度妊高征在高血压及蛋白尿的基础上出现一些自觉症状，这些症状表示病情进一步恶化，特别是颅内病变进一步发展，预示将发生抽搐，故称先兆子痫。在先兆子痫的基础上病情进一步发展可有抽搐发作，称为子痫。分为产前子痫、产时子痫、产后子痫。,六、诊断 病史:了解患者孕前及妊娠20周前有无高血压、蛋白尿、和（或）水肿，以排除原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病等。 临床表现 :高血压、蛋白尿、水肿、自觉症状、

7、抽搐与昏迷。 辅助检查: 1、血液检查包括血常规、血液粘稠度的检查及凝血功能方面的检查，以了解血液浓缩的情况及凝血功能有无异常。 2、肝、肾功能的测定等 3、眼底检查：了解视网膜小动脉痉挛的程度，以便估计病情，指导治疗。 4、其他如心电图、胎盘功能的测定等。,七、处理： 轻度妊高征 注意休息，摄入足够的营养，密切注意病情变化，为保证休息及睡眠，可口服镇静剂如苯巴比妥0.03或地西泮2.5mg，每日三次。 中、重度妊高征 一经确诊，应住院治疗，防止病情恶化。治疗原则为解痉、降压、镇静、合理扩容及必要时利尿，适时终止妊娠。 1、 解痉药物：首选硫酸镁，可预防和控制子痫发作，适用于先兆子痫和子痫患者

8、。,注意事项 ： 用药前及用药过程中均应注意以下事项：1、呼吸每分钟不少于16次。2、尿量不少于600ml/24小时，不少于25ml/小时。 3、治疗时备钙剂作为解毒剂毒性反应： 硫酸过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，严重者危及生命。中毒现象首先为膝反射消失，随着血镁浓度增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。 正常孕妇血清镁离子浓度为0.75-1mmol,治疗有效浓度为1.7-3mmol，若高于3mmol即可发生中毒症状。 。 2、 镇静药物 ：地西泮，冬眠合剂 3、 降压药物 舒张压110mmHg或平均动脉压140mmHg时可应用降压药。选用药物以不影响心博出量、肾血流

9、量及子宫胎盘灌注量为宜。,4、 扩容治疗 扩容的指征为血液浓缩。禁忌症为心血管负担过重、肺水肿、全身性水肿、肾功能不全等。扩容应在解痉的基础上进行。常用的扩容剂有人血白蛋白、血浆、全血、右旋糖苷及平衡液等。 5 利尿药物 仅限于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿等。 呋噻米：20mg-40mg+25%葡萄糖液20ml中缓慢静脉注射。 甘露醇：20%甘露醇250ml，快速静脉滴注。15-20分钟内滴完。,6、 适时终止妊娠指征： 先兆子痫孕妇经积极治疗24-48小时无明显好转者 先兆子痫孕妇，胎龄已超过36周，经积极治疗好转者 先兆子痫孕妇，胎龄不足36周，胎盘功能检查提示胎盘功能减退，经

10、查胎儿已成熟者 子痫控制后6-12小时的孕妇。 终止妊娠的方式：引产和剖宫产。 7 、子痫的处理 ： 1）控制抽搐 2）护理 3）严密观察病情,八护理 1 一般护理 轻度妊高征患者大多可以在门诊处理和严密观察随访。建议她们减轻工作，保证充分休息，足够睡眠。无论孕周大小，即使无特殊情况也应每周12天在门诊随访检查，以便及时了解病情的变化。中重度患者应住院治疗，要了解患者心理社会情况，因势利导地进行心理护理，每日4次监测生命体征，听胎心，注意患者主诉中的头痛、胸闷的自觉症状，高度警惕子痫的发生；准备好急救物品和药品。 2 硫酸镁用药的护理 硫酸镁是中重度妊高征的首选药物。用药方法： 硫酸镁可采用肌

11、肉注射和静脉给药两种途径。 不良反应及用药注意事项：硫酸镁过量会抑制呼吸和心肌收缩，常危及患者生命。硫酸镁在血中的治疗浓度和中毒浓度极其接近，稍不注意就可中毒。中毒现象首先表现为膝反射消失，随着血镁浓度的增加接着出现全身肌肉张力减退和呼吸抑制，严重者心搏骤停。因此护理人员应牢记中毒表现，在用药前和用药,过程中严密监测并注意以下事项：膝反射必须存在；呼吸每分钟不少于16次，尿量每小时不少于25 ml，每24 h不少于600 ml。治疗过程中应备有钙剂用以解毒，当中毒症状出现时，立即静脉给予10%葡萄糖酸钙，使钙离子与神经细胞上的受体竞争而阻断镁的继续结合，从而起到解毒作用。10%葡萄糖酸钙10 ml静脉推注，应在35 min内推注完毕，必要时可每小时重复1次，但24 h不应超过8次。连续静脉滴注过程中，患者常感胎动消失或减弱，应停药观察。 3 产时护理 妊高征患者尤其重度妊高征患者适时终止妊娠对降低母儿死亡率及并发症至关重要。经阴道分娩者，第一产程须密切注意患者的血压、脉搏、呼吸、自觉症状及胎心和宫缩情况，必要时可给予镇静剂和氧气。第二产程时应避免产妇向下屏气用力，根据具体情况行会阴侧切、胎头吸引或产钳结束分娩，以缩短第二产程。第三产程，胎儿娩出后立即静脉或肌肉注射缩宫素，及时娩出胎盘，同时按摩子宫，防止产后出血。胎盘娩出后继续观察子宫收缩情况，阴道出血量、监测血压