合理选择静脉输液工具

1、合理选择静脉输液工具,秦秀群,临床护士每天要进行 大量的静脉输液工作,主要内容,静脉治疗的风险 静脉输液工具在我国的发展史 静脉输液工具的种类 静脉治疗新观念主动静脉治疗,静脉输液治疗,将各种药物包括血液注入血液循环的治疗方法 范畴,-液体与电解质的治疗 -药理学 -抗感染的治疗 -儿科学 -技术与临床应用,-抗肿瘤和生物治疗 -输血治疗 -镇痛治疗 -营养治疗（ TPN） -质量评估风险管理,输液风险,护理差错的构成比：静脉输液途径占总发生率的54.9% 这是发生在我们周围的事件！,ADM渗出,多巴胺液滲所導致的肌肉損傷,后果,事故、纠纷 损害病人的生命权与健康权,中华人民共和国民法通则第9

2、8条规定： -“公民享有生命健康权” -护士在执业过程中，必须依法尊重病人的生命健康权 -护理安全是护理工作的重心 -安全保证了病人的生命与健康，安全确保了护理的质量,现状,美国静脉输液发展-专科化,INS-制定输液实践标准、提供专业教育、倡导输液新技术 2. IV Team-静脉输液治疗专业护理队伍 3. 静疗注册护士 确保向所有接受输液治疗的病人提供最高质量、最为安全、最经济有效的护理 由专职人员完成,可减少患者并发症,提高风险管理 有效执行静脉输液治疗,减少浪费,国内静脉输液管理现状,1.没有统一的输液实践标准 -护士操作无章可循 2.没有输液专职护士资格认证体系 -新护士踏入临床就直接

3、为病人实施静脉治疗 3.感染控制:先进输液工具知识掌握不够 -静脉输液相关并发症发生率高 4.不了解血管和药物特点,选择错误输入途径 -长期输液的血管保护不周;药物外渗且处理不当 5.法律意识淡漠,自我保护能力较低 -承担着不必要的法律风险 6.输液理念,技术落后 -医护人员职业防护未受重视;先进的静脉输液工具推广应用缓慢,容易出现的问题,2007-5,11,面对这些？我们真的无能为力吗？,成功穿刺,血管保护,安全留置,静脉输液治疗的护理目标,穿刺工具的选择,.合理选择工具类型 .穿刺导管材料的选择 .穿刺导管型号的选择 .风险管理(穿刺并发症),正确的输液工具意味着成功的开始,KIND,静脉

4、输液工具在中国的发展史,外周静脉输液治疗通道器材在中国的进展： 70年代，反复使用注射长钢针、静脉切开 70年代后期，反复使用头皮钢针 80年代初，反复使用套管针 80年代中，一次性头皮套管针，套管针,静脉输液工具在中国的发展史,中心静脉输液治疗通道器材的进展： 1975年，反复用的粗针和硅胶管、静脉切开； 1980年代，导管为聚氯乙烯（PVC），单腔、多腔（由于该材质对于某些药物的吸附，从而减少药物的效价，所以大多用在肠外营养药物的输注） 1990年代，前端出液的输液港 1997年，引进PICC 2001年，侧壁式出液的输液港（三向瓣膜式输液港）,静脉输液工具的种类,外周静脉输液工具 头皮针

5、 外周留置针 中等长度导管 中心静脉输液工具 PICC CVC 隧道式中心静脉导管 输液港,静脉输液工具的使用时间,头皮钢针 套管针 中等长度导管 深静脉导管 PICC 输液港,2-4 Hours 72-96Hours 2-4 Weeks 2-4Weeks 2-4 Weeks -1 Year 数十年,外周短期静脉器材头皮针,1957年发明 优势 缺点 价格低廉 活动受限 操作简单，容易穿刺 高渗漏率 许多临床工作者都会使用 静脉炎，重则坏死 不能保留 重复穿刺的痛苦,应用条件：单剂量，小量一次 溶液处于或接近等渗状态/正常PH范围 静脉途径无限制 合作的病人,外周短期静脉器材头皮针,静脉治疗护

6、理实践指南与实施细则,头皮钢针适用于短期单次（4小时）的静脉输液治疗 10葡萄糖、肠外营养、PH低于5或高于9的液体或药物，以及渗透压大600mOsm/L的液体，避免使用头皮钢针 头皮钢针可用于患者单次采取血标本推荐意见,间歇性、连续性或每日静脉输液治疗血液动力学监护 溶液处于或接近等渗状态/正常PH范围 刺激性药物：仅为间歇性推注 静脉途径无限制 是短期治疗最主要的导管,外周短期静脉器材留置针,外周短期静脉器材留置针,短期治疗 每96小时更换穿刺位置 特氟隆, 聚脲胺脂材质 多种内径和长度 单腔和双腔,使用留置针的好处,对病人 保护血管，减少穿刺次数 减轻病人因多次穿刺带来的痛苦 在输液过程

7、中，使病人更舒适，不用担心血管被刺破 方便安排合理用药时间，提高药效，减少花费 对护士 减轻工作量，提高工作效率 减少输液并发症，保证治疗安全，提高患者满意度 掌握优异的护理技能，提高护理能力和自信心,整析,外周短期静脉器材 留置针,结论： 静脉治疗护理标准 (INS) 推荐： 应于 72 小时内为病人更换常规的外周静脉 导管,不能超过 96 小时.,外周中期静脉通道器材中长导管,单腔或双腔 从儿童规格到成人规格 自外周静脉穿刺置入，末端到达上臂的近端 用于中期治疗 外周静脉器材 硅胶或聚脲胺脂材质 末端开口或封闭 (三向瓣膜式),适应证： 静脉输液, 补充电解质和/或给药，且输注液体为等渗液

8、或接近等渗液 中期治疗（一个月之内） 持续或间歇型治疗 只能使用外周静脉输液方式,外周中期静脉通道器材中长导管,末端位置 CINA - 1999 导管自外周静脉穿刺置入，末端到达上臂的近端 （catheter inserted via a peripheral vein with the tip terminating in the proximal portion of the arm ）,外周中期静脉通道器材中长导管,总的来说：外周静脉输液器材 包括：头皮钢针、套管针、中线导管 其导管末端停留在人体的外周静脉血管内 受制于药物的理化性质, 均只能输注等渗液或接近等渗液的液体,静脉血管直径及

9、血流量,头静脉 6mm 40 ml/min 贵要静脉 8m 95 ml/min 腋静脉 16mm 333 ml/min 锁骨下静脉 19mm 800 ml/min 无名静脉 19mm 800 ml/min 上腔静脉 20-30mm 2000-2500 ml/min,中心静脉通道器材,适应证 急救期、中期到长期的治疗 持续型或间歇型治疗 需输注高渗性液体 需输注发泡性或刺激性药物 需输注血制品，或需反复取血 没有可供穿刺的外周静脉 病人或医护人员的心理偏好,中心静脉通道器材种类,急救期CVC 隧道型CVC PICC 输液港,中心静脉通道器材种类,各类中心静脉通道器材,相同点 导管末端到底位置均为

10、上腔静脉 均有不同的规格型号 材质为硅胶或聚脲胺脂材质 可输注刺激性的特殊药物,各类中心静脉通道器材的不同点,血管通道器材的感染发生率,锁骨下置入的cvc,定位,经外周中心静脉置管PICC,定位,39,满足输液治疗需要 穿刺次数最少 留置时间最长 对病人损伤最小 风险最小 INS标准: 在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、 最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、 输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。,合理选择静脉输液工具的原则,定位,如果选择？,理念的推广静脉治疗的新思路,被动静脉治疗,主动静脉治疗,选择通道器材的三方面标准,合理选择静脉输液工具的标准,选择通道器材的三方面标

11、准,1. 输液目的 2. 输液疗程 短或长的疗程 静脉保存的必要（及早考虑长期的选择） 3. 输液速度 治疗的需求/药物的粘稠度 4. 药物性质 PH值/渗透压,治疗方案的评估,PH,46,治 疗 的 时 间 与 通 道 器 材 的 选 择,根据治疗相关因素选用器材-使用时间,47,治疗药物的特性,药物的pH值 药物的渗透压 药物对血管内膜的损伤性 药物一旦外漏对组织的损伤性,评估程序 药物因素,48,药物pH值和渗透压对静脉的影响：,渗透压: 文献表明：450mOSM/L 会引起中度 静脉炎 600mOSM/L 则必定引起静脉炎,pH值: 低于4.5或高于9.0引起静脉内膜损伤 需要血液稀释

12、,治疗药物的特性,血液pH值为7.35-7.45 pH9.0为强碱性 超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜 pH 8.0 使内膜粗糙后，血栓形成可能性,PH值,常例,常见药物的 pH 值,Ampicillin （氨苄青霉素）10.0 Bactrim10.0 Cipro （环丙沙星）3.3 - 4.6 Dilantin （地仑丁）10 - 12 Dobutamine （多巴酚丁胺）2.5 Dopamine （多巴胺）2.5 - 4.5 Doxycycline (强力霉素）1.8 Gancyclovir11.0 Morphine （吗啡）2.5 - 6.0 Phenergan (非那根，即异丙嗪）4

13、.0 Potassium （钾）4.0 Tobramycin （托普霉素）3.0 Vancomycin （万古霉素）2.5 - 4.5,pH 值低于4.1 或高于9.0 即会损伤静脉内膜,血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线 渗透压影响血管壁细胞水分子的移动 低渗溶液： 340mOsm/L 10%葡萄糖 吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激 性溶液而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成,渗透压,RISK,渗透压越高，静脉刺激越大 高度危险 600mOsm/L 中度危险 400-600mOsm/L 低度危险 600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静

14、脉炎,渗透压,常例,药物 渗透压 阿霉素 280 环磷酰胺 352 长春新碱 610 5-FU 650 3%氯化钠 1030 甘露醇 1098 5%碳酸氢钠 1190 TPN 1400 50%葡萄糖 2526,临床常用药物的渗透压,评估3-2,与渗透压问题相关的药物,Calcium Chloride （氯化钙） Calcium Gluconate （葡萄糖酸钙） Ceftriaxone Sodium Hydration (静脉补液） D5W/.09NS or D5W/.45NS Mannitol（甘露醇） Penicillins - Ampicillin, Oxacillin, Timenti

15、n, Methicillin（青霉素 氨苄青霉素，苯甲异噁唑青霉素） Peripheral Parenteral Nutritiion （外周胃肠道外营养） Potassium （钾） 根据Trissels Handbook of Injectable Drugs的说明和建议，渗透压大于 450mOsm/L易引发静脉炎，大于 600 mOsm/L 应自中心静脉途径输注,临床常用稀释液的影响,注射用水 0 mOsm/L 0.45 生理盐水154 - 155 mOsm/L 5%葡萄糖 250 - 253 mOsm/L 0.9 生理盐水308 - 310 mOsm/L 利用渗透压最低的溶液稀释药物以

16、降低静脉炎，药物外渗和血栓形成的危险,不同容积稀释对渗透压的影响（1）,Cefazolin - Kefzol Ancef头孢唑啉 1 克药物， 静脉点滴 50 ml 5%葡萄糖321 mOsm/L 50 ml 0.9 生理盐水344 mOsm/L 100 ml 5%葡萄糖291 mOsm/L 100 ml 0.9 生理盐水317 mOsm/L,Cefazolin - Kefzol Ancef 头孢唑啉 1 克药物，静脉推注 20 ml 0.9 生理盐水426 mOsm/L 10 ml 0.9 生理盐水 600 mOsm/L 10 ml 注射用水 340 mOsm/L,Acyclovir （无环

17、鸟苷，pH 11） Amphotericin B （两性霉素B） Erythromycin （红霉素） Foscarnet （膦甲酸钠） Kefzol I.V. Push（头孢唑林钠） Morphine （吗啡，pH 2.5 - 7.0） Potassium （钾） Taxol （紫杉醇 ） 新药:Zithromax （ 阿奇霉素） Trovan （曲氟沙星） Levoquin （左氧氟沙星）,对血管内膜有刺激性药物,58,药物外渗引发组织坏死,病程 年龄性别 病人活动状况 病人的配合程度 皮肤状况 穿刺部位 文化程度,病人情况的评估,评估3-3,皮肤状况 穿刺部位的选择 静脉能见度 静脉弹性

18、 静脉瓣 静脉直径 穿刺难易度,穿刺部位的评估,FORM,注：静脉状况 表示外周静脉状况 良好 表示外周静脉无法 穿刺,静 脉 穿 刺 工 具 的 合 理 选 择,配 置,疗 程,静脉状况,医院输液,家庭护理,输液工具,输液工具选择的评估原则,STEP1,STEP4,STEP3,STEP2,10%GS PPN,4weeks,10%GS TPN,10days,4weeks,2-4weeks,2weeks,1Year,10days,600 mOsm/L 刺激药物 化疗药物,400-600 mOsm/L,400 mOsm/L,治疗方案 算渗透压值,查 药物手册 若多组药物参 考最大值,1,2,3,2,6,4,2,7,3,7,2,5,2,2,2,4,1,2weeks,2-4weeks,1,2,6,3,3,4,4,6,6,3,6,4,2,2,4,6,7,4,3,6,2,3,2,4,2,3,4,6,3,6,4,3,6,1,4,7,2,4,7,2,3,6,7,4,5,3,6,4,5,3,6,3,6,4,2,4,3,6,IVC 留置针,CCVA,PICC,外周植入 Port,植入式 Port,中等长度 Midline,确定疗程 若不确定估 计最长疗程,评估静脉 前臂、肘正 中、上臂 穿刺史或