中医内科学——积聚

1、积 聚,一、定义 积聚是由于正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内而致，以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的一类病证。,病因：正气亏虚，脏腑失和 病机：气滞血瘀痰浊蕴结腹内 病位：腹部 临床特征：腹内结块，或胀或痛,二、源流： 积聚病名首见于内经 灵枢五变：“人之善病肠中积聚者，皮肤薄而不择。如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。” 内经伏梁、息贲、肥气、奔豚等。,治疗上： 素问至真要大论：“坚者削之，结者散之，留者攻之”。 难经：对五脏之积的主要症状进行了描述。 金匮要略：对疟疾引起的徵瘕，称之为疟母。并以鳖甲煎丸治之。,诸病源候论“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚“。 证

2、治准绳： “治疗是病必分初、中、末三法”。 景岳全书： “治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之”。,医宗必读把攻补两大法与初中末三者结合起来，提出屡攻屡补，以平为期的治疗原则。 医林改错：病机-瘀血 活血化瘀 徵瘕、痃癖、以及伏梁、息贲、肥气、奔豚积聚范畴,相当于西医的： 腹部肿瘤、肝脾肿大、增生型肠结核、胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等。,三、证候特征 一、共性特征： 腹内结块，或胀或痛。 二、各自的特征： 积证腹内结块，固定不移，由小渐大，由软渐硬，初觉胀痛，继则剧痛，痛程长，病情重，伴有脾虚症状。,聚证腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，或有条状物聚起在腹部一般病程短，病情轻，

3、伴随症不明显。 金匮要略：“积者脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，辗转痛移，为可治”。 景岳全书：“积者，积垒之谓，由渐而成也”。,病因病机 1.情志抑郁，气滞血瘀 济生方：“忧思喜怒之人，人之所不能无者，过则伤乎五脏，留结而为五积”。 肝脾气机不舒气滞血瘀 气病-聚证; 血病积证,病因病机 2、酒食内伤，滋生痰浊 饮酒过度-湿热内蕴 膏粮厚味-湿热内蕴 饮食不节（暴饮暴食）-伤脾胃 湿热内蕴-痰浊内生-气血瘀滞-气血痰相互博结积聚 或食气交阻气机不畅聚证,3、邪毒侵袭，留着不去 寒、湿、热 长时间作用于人体 邪毒 侵袭人体留着不去 脏腑失和、气血运行不畅、痰浊内生、气滞血瘀痰凝-形成积

4、证 诸病源候论 ：“诸脏受邪，初未能成积聚，留滞不去，乃成积聚”。,4、它病转归，日久成积 黄疸湿邪留恋阻滞气血 久疟湿痰凝聚脉络痹阻 血吸虫虫阻脉道肝脾气血不 畅脉络瘀阻 日久不愈积证,总之： 病因： 内因：正气亏虚 、脏腑失和 积聚的形成与演变均与之有关。 病位：腹部 脏腑：肝脾 病理：气滞、血瘀、痰结 聚证：气滞 积证：三 者均有,诊断 积证腹部包块，或大或小，或软或硬，痛有定处，胀痛或剌痛。渐进过程， 积块出现之前，相应部位常有疼痛、或兼有恶心、呕吐、腹胀以及脾虚（正气虚）的症状。,聚证腹中气聚，时聚时消，攻窜胀痛，时作时止，发时气聚胀满，扪不到包块。缓解时前证消失。 伴随证 积证常有

5、脾虚伴随症，消瘦明显。 聚证可有脾虚伴随症，消瘦不明显 理化检查 B超、CT、MR、胃肠钡剂X线检查、内窥镜等。,鉴别诊断 痞满：脘腹痞塞不通，满闷不舒，无形、无包块。 鼓胀：肚腹胀大，鼓之如鼓。有包块、有腹水。,辨证论治 一、辨证要点 1、辨积与聚的不同 积证积块明显，固定不移，痛有定处，病程较长，多属血分，病情较重，治疗较难。 聚证无积块，腹中气时聚时散，发有休止，痛无定处，病程较短，多属气分，病情较轻，治疗较易。,2、辨积块的部位 右胁病在肝，常伴见胁肋疼痛，黄疸、纳呆、腹胀等 心下胃脘病在胃伴见反胃、呕吐、呕血、便血等 左右中下腹病在肠伴有腹泻、或便秘、消瘦乏力、左腹伴有大便次数增多，

6、便下脓血，并在肠。,3、辨初、中、末期虚实的不同 初期正气尚盛，邪气不甚，积块小而软，一般情况可。 中期正气渐衰，邪气渐甚，积块大而硬，疼痛持续，可有脾虚证。 晚期正气大虚，邪气实甚，积块大而坚硬，剧痛，脾虚证明显。,二治疗原则 聚证疏肝理气，行气消聚，重在调气。 积证活血化瘀，软坚散结，重在活血。 初期攻邪为主-行气活血，软坚散积 中期攻补兼施 末期扶正培本，酌加理气、化瘀、消积之品,二治疗原则 治疗中，应处理好攻法和补法之间的关系。 景岳全书：“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之”。 “治实当顾虚，补虚勿忘实”。 具体情况具体分析。,三分证论治 （一）聚证 1、肝气郁滞

7、 症状：腹部特征（腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，）诱因+肝郁征（脘胁之间时或不适）+舌脉（舌苔腻，脉弦滑。 治法：疏肝解郁，行气消聚 方药：木香顺气散行气温中、散寒 化湿、疏肝解郁。,用于气机郁滞、寒湿中阻、伴有肝郁症象者。 香砂平胃散行气温中、散寒化湿；乌药、枳壳、生姜增强温中理气的作用。香附、陈皮疏肝理气解郁。,加减： 寒甚：腹痛较剧，肢冷，得温痛减肉桂、高良姜温中理气止痛。 热象：口苦，舌质红，去乌药、苍术，加左金丸泄肝和胃。 年老体虚：神疲、乏力、便溏者加党参、白术健脾益气。 症状缓解后可用逍遥散善后。,2、食浊阻滞 症状：腹部特征（腹胀或痛，时有条索状聚起在腹部，重按则胀痛更甚）+诱

8、因（纳呆，食少）+食滞征+舌脉 治法：理气化浊，导滞通腑 方药：六磨汤 方中沉香、木香，乌药理气宽中，大黄，槟榔，枳实通腑导滞。,加减： 该方可酌加山楂、莱菔子增强健胃消食 痰浊中阻：呕恶苔腻者，加半夏、陈皮、生姜化痰降逆。 蛔虫结聚-乌梅丸。 反复发作后期脾虚易发病香砂六君子汤调理。,（二）积证 1、气滞血阻 -早期 症状：腹部特征+气滞血阻征（特征：胀痛并见）+舌脉 治法：理气活血，通络消积 方药：荆蓬煎丸 木香、青皮、茴香、枳壳、槟榔等理气散结。三棱、莪术活血消积 可合用失笑散或金玲子散,2、气结血瘀 -中期 症状：腹部特征（积块渐大，按之较硬，痛处不移）+气滞血瘀征（闭经、舌质瘀斑）+

9、正虚（纳差、食少、体倦乏力、面黯消瘦、时有寒热）舌脉 治法：祛瘀软坚，补益脾胃 方药：膈下逐瘀汤、六君子汤,方中桃红四物汤、五灵脂、元胡活血化瘀、通络止痛； 香附、乌药、枳壳行气止痛； 甘草益气缓中。 可酌加：丹参、莪术、三棱、鳖甲、段瓦楞子等以增强活血化瘀消积的作用。 膈下逐瘀汤、香砂六君子丸补中益气丸交替使用。,3、正虚瘀结 症状：腹部特征（积块坚硬如石，疼痛逐渐加剧）+脾虚血瘀征+舌脉（纳食减少、面色萎黄或黎黑、消瘦脱形舌质色淡或紫） 治法：补益气血，化瘀消积 方药：八珍汤，化积丸,八珍汤加减： 气虚甚：黄芪、淮山药、薏苡仁 阴液大伤：生地、玄参、麦冬、玉竹。 化积丸加减： 三棱、莪术、

10、香附、苏木、五灵脂、瓦楞子、阿魏等活血化瘀、软坚散结。可酌加丹参、鳖甲等,对证中药： 半枝莲、半边莲、蛇舌草、蚤休、夏枯草、垂盆草、虎杖等 常用中成药： 复方鳖甲软肝片、大黄蛰虫丸,其他疗法 外治法阿魏膏、水红花膏等。 针灸疗法 预后转归 聚证预后好 积证预后差 治愈 黄疸 聚证 积证 鼓胀 积证 出血,病 案 分 析 邹某，女，56岁 患者原有胃痛十多年，经常食欲不振，精神疲乏，食后胃脘胀闷不适。 1988年7月，曾在当地医院胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎并中度肠上皮化生，常服用维酶素、三九胃泰、吗叮啉及中药汤剂治疗，症状时轻时重。最近半年来自觉胃脘部可扪及包块，并逐渐加剧，坚硬，疼痛剧烈，饮食量少，且食入即吐，大便色黑如柏油。 于1998年12月来我院就诊。查：形体消瘦，面色萎黄，左锁骨上窝可触及3个大小为10.5CM2的淋巴结，上腹部可触及32CM2大小的包块，质硬，活动度差，肝脾未触及，肠鸣音稍活跃