第15章 体液平衡失调.ppt

1、第15章 体液平衡失调,学习目标,1了解体液平衡的重要意义 2说出体液平衡失调的基本类型 3列出常见体液平衡失调的治疗原则,体液平衡是指机体在生命活动过程中体液不断变化更新，并在神经内分泌的正常调节下，始终保持着动态平衡。体液平衡包括水、电解质、酸碱度和渗透压四大平衡。临床上各种创伤、手术及多种疾病都可引起机体体液平衡失调。严重体液平衡失调常导致机体组织器官、系统功能障碍，甚至休克死亡。,第1节 概 述,(一)体液的组成与分布 (二)正常体液平衡,第2节 水和钠代谢紊乱,(一)脱水类型 1高渗性脱水 又称原发性脱水，是指失水多于失钠、血清钠高于正常范围（150mmol/L）、细胞外液呈现为高渗

2、而造成以细胞内液减少为主的病理状态。主要因进水不足(如食管癌摄水困难)或失水过多(如高热大汗、大面积烧伤暴露疗法)所致。患者表现为口渴、尿少、尿比重增高等。,2低渗性脱水 又称继发性脱水，是指失钠多于失水、血清钠135mmolL，使细胞外液呈现为低渗而造成以细胞外液减少为主的病理状态。主要见于慢性腹泻、肠瘘以及大汗和利尿等失水后单纯补水而未补钠者。患者表现为乏力、食欲减退、皮肤弹性减退、直立性低血压及休克等，但一般均无口渴感。,3等渗性脱水 又称混合性脱水，是指失水失钠比例相当、血清钠和细胞外液渗透压均处于正常范围，细胞内外液均减少的病理状态。主要见于消化液急性丧失(如大量呕吐、腹泻)、大面积

3、烧伤、急性腹膜炎等。患者表现既有缺水现象、又有缺钠现象，但口渴不及高渗性脱水明显，周围循环衰竭比低渗性脱水出现晚。,(二)脱水程度,1轻度脱水 患者仅有口渴，体重下降约24。 2中度脱水 患者明显口渴、皮肤干燥、眼窝凹陷、尿少而比重增高，体重下降约46。 3重度脱水 患者极度口渴、惊厥、血压下降甚至昏迷，体重下降6。,脱水补液的基本原则,1缺什么，补什么；缺多少，补多少 高渗性脱水以补水(5葡萄糖液)为主，兼适量补钠(平衡液或生理盐水)；低渗性脱水以补钠为主，兼适量补水；等渗性脱水则水钠等比例补给。低钾血症补钾。代谢性酸中毒补碱。代谢性碱中毒补酸。补充量依缺失程度而定。 2先盐后糖，先晶后胶，

4、先快后慢，尿畅补钾 先输含钠盐液以恢复血容量，防治休克，然后输入葡萄糖液，但高渗性脱水则先糖后盐；先输晶体液后输胶体液，防止水分过多外渗；输液起初速度较快，以后逐渐减慢，要结合心肺功能全面考虑，以防造成输液过量、过速引起心衰和肺水肿；尿畅后才能开始补钾，以防补钾过早引起高钾血症。,病案讨论,男性，35岁，肠梗阻已18天，近日恶心呕吐加重，视力模糊，双下肢抽搐，有直立性晕倒，食欲下降，口不渴，检查神志不清，脉博100次分，血压10/6.7kPa (75/50mmHg)，皮肤弹性差，眼窝下陷，颈静脉塌陷，血钠117mmol/L，血钾4.3mmol/L。该病人属于哪种类型的脱水？如何补液？,第3节

5、低钾血症,(一)病因 低钾血症是指血清钾3.5mmolL。引起低钾血症的主要原因是：摄入不足：如长时间禁食或食管癌等疾病造成进食困难；失钾过多：如呕吐、腹泻、肠瘘或长期使用排钾性利尿剂等；钾向细胞内转移：如碱中毒或大量输注葡萄糖、氨基酸时。,(二)临床表现 1神经肌肉兴奋性降低。主要表现有：表情淡漠、腱反射减弱或消失、乏力、腹胀，甚至麻痹性肠梗阻等。 2心功能障碍。表现有心电图见T波低平甚至倒置；ST段下降；QT间期延长及U波，重者出现严重的心律失常甚至心跳骤停等。,(三)治疗 1积极去除引起低钾血症的病因。 2积极治疗原发病。 3尽早恢复饮食或口服枸橼酸钾或氯化钾片，此法安全、简便、有效，是

6、治疗低钾血症的基本措施。 4. 静脉补钾用于无法口服补钾或严重低钾血症的患者，通常以10氯化钾加入液体稀释后输入。,静脉补钾的原则,静脉补钾必须遵循的原则是：低浓：每1000ml溶液加入10氯化钾30ml；低速：静滴速度应60滴/分；低量：轻度低钾补氯化钾23gd，中度补46gd，重度补78gd；尿畅补钾：尿量40ml/h后才能开始补钾。 遵循静脉补钾原则的目的是预防高钾血症的发生。因体内钾98分布于细胞内，血清钾(细胞外钾)所占比例极小，静脉输入的钾需要一定时间(约15小时左右)才能缓慢移入细胞内。一旦发生高钾血症，容易引发心跳骤停。,第4节 酸碱平衡失调,一、代谢性酸中毒 代谢性酸中毒是体

7、内酸堆积或碱丧失过多，使血中碳酸氢盐(HCO3 )减少，剩余碱(BE)负值增大、pH下降为特征的酸碱平衡失凋。,(一)病因 1排酸障碍 见于肾功能不全、严重脱水患者，肾脏排泄H和回吸收HCO3 减少。 2产酸增多 组织缺血缺氧，如心跳呼吸骤停、休克时，使乳酸等酸性物质产生增多。 3失碱过多 如高位肠瘘，肠吸引，胆瘘等，使肠道HCO3大量丢失。,(二)临床表现 最突出的症状是呼吸加深加快，呼气带烂苹果味(酮味)。面色潮红， 心率加快，血压偏低。严重患者有疲乏，软弱，嗜睡甚至昏迷等神经症状。实验室检查：pH、HC03、BE和二氧化碳结合力(C02CP)均下降。,(三)治疗 1轻症患者仅需输液和病因

8、处理即可；重症患者则可补碱治疗。 2临床常用5碳酸氢钠溶液等碱性药物纠正代谢性酸中毒，具体补碱量 以C02CP的下降值估算。补碱治疗中需注意，因酸中毒被纠正后，会因离子化的钙减少而发生低钙抽搐，故应注意补充钙剂。,二、代谢性碱中毒,(一)病因 1失酸过多 幽门梗阻呕吐，胃肠减压导致胃酸和钾离子的丢失。 2摄碱过多 如长期服用碱性药物或静脉输碱过量等。 3低钾血症 低钾时肾排H增加，还促进H向细胞内转移。,(二)临床表现 可有呼吸变浅变慢，口周和四肢麻木、抽搐等，般表现不明显而多为原发病所掩盖。实验室检查见pH、HC03、BE和C02CP均升高。,(三)治疗 轻症患者仅需对因治疗、适量输入生理盐

9、水和氯化钾；重症患者可补给 01molL稀盐酸溶液治疗。原则上不要求完全纠正，解除病因是治疗的关键。,小结,本章重点讨论了临床常见体液平衡失调的基本知识。临床常见类型有脱水(高渗、低 渗和等渗性脱水)、低钾血症和代谢性酸中毒。诊断这些体液失调，需要病史资料(原发病史)、临床体征结合实验室检查结果进行综合分析。治疗中要注意动态监测，及时调整治疗方案，不要矫枉过正，要充分考虑到机体自身的调节功能。,目标检测,单项选择题 1正常成人每日水的生理需要量为： A.30004000毫升 B.10001500毫升 C.15002000毫升 D.20002500毫升 E.5001000毫升 2高渗性与低渗性脱水早期的主要区别是 A.有无口渴 B.血压改变 C.尿量变化 D.意识障碍 E.皮肤弹性 3低血钾时何时补钾合理 A.尿量20ml/小时 B.尿量40ml/小时 C.尿量30ml/小时 D.尿量35ml/小时 E.尿量50ml/小时,4低血钾时不出现 A.软弱无力 B.腹胀 C.表情淡漠 D.心动过缓 E.心动过速 5神志淡漠、肌肉无力、腹胀、心律不齐的主要原因是 A.高渗性脱水 B.低渗性脱水 C.低钾血症