姚亚春个案护理PPT演示课件

1、1例肋骨骨折伴血气胸患者的个案护理,ICU 姚亚春,问题,1、肋骨骨折的好发部位？为什么？ 2、何谓浅层吸痰？何谓深层吸痰？ 3、机械通气患者的集束化方案（VCB)包括哪些内容？,病史简介,患者：刘某、男性、59岁、住院号640664,一般资料,主 诉,左肩及胸部外伤22小时伴疼痛、活动受限,入科时间,12月5日收住16区，予12月7日转入ICU,入院诊断,锁骨骨折（左侧，粉碎性）肋骨骨折（左侧，多发性）肺不张（左侧）肺挫伤血气胸（左侧）右侧肺炎,病史简介,神志清，平车送入病房，测T36.8C，P80次/分BP146/80mmHg,入院查体,病情变化,12-06日16:40开始胸痛、胸闷、大汗

2、，置入胸腔闭式引流管500ml暗红色血性液体，急查CT示左侧多发肋骨骨折伴明显移位，断端刺入胸腔伴肺损伤，血气胸伴肺不张，故22:30全麻下胸腔探查+肋骨骨折内固定，术毕转ICU进一步治疗。,护理评估（12-07）,身高180cm、体重66Kg、文化程度：高中、医疗费用：新农村合作医疗，既往体健,一般资料,转入查体,T37.3C，P88次/分,BP102/61mmHg，MAP65mmHg,专科查体,患者神志清楚，痛苦貌,双侧瞳孔等大等圆，直径 2.0mm，对光反射均敏感。眼球活动自如，角膜 正常，结膜无充血。经口气管插管接呼吸机CPAP 模式辅助呼吸,FiO250%,鼻胃管一根,护理评估（12

3、-07）,无皮下气肿，听诊右肺呼吸音粗，左肺呼吸音偏低， 未闻及明显干湿性啰音，左侧胸腔闭式引流管两根， 左锁骨中部见青紫、肿胀，压痛，左肩部活动受限,胸部,心脏,心率约80次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病 理性杂音及额外心音,腹部,腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝、脾未扪及，无移动性浊音，肠鸣音正常，保留导尿管,评分,自理能力评分0分，疼痛评分8分(数字评分法)， Braden评分12分，导管风险评分16分,实验室检查（血常规）,实验室检查（血生化）,辅助检查,12-08 痰真菌涂片未找见,痰细菌涂片:革兰阴性杆菌1+P,链球菌1+P; 12-06 CR示左液气胸，肺压缩60%，左侧多发肋

4、骨骨折，左锁骨骨折 CT示左肺挫伤，血气胸 12-07 CR示左侧多发性肋骨骨折部分肋骨内固定后，左侧少量胸腔积液，左下肺创伤性湿肺 12-08 CR示左侧多发性肋骨骨折内固定后，左下肺创伤性湿肺，左侧胸腔积液 12-11 CR示左侧第28肋骨多发性、多段骨折，部分肋骨断端内固定术后，左侧胸膜反应，左侧创伤性湿肺（吸收期）。左侧锁骨粉碎性骨折 CT示右侧额叶挫伤可能，请临床对比老片考虑。两肺大泡；左下肺炎性病变；左侧胸腔积液并左下肺部分肺组织膨胀不全；附见：左侧锁骨及肋骨多发骨折。,胸片,12-06,12-08,治疗要点,加强心电监护，机械通气 补液、扩容 抗感染，头孢尼西，12-09根据痰涂

5、片调整为哌拉西林联合莫西沙星二联抗感染 管理血糖，维持内环境稳定 加强沟通 完善相关辅助检查 12-08经纤支鏡肺泡灌洗 12-10行经皮气管切开术 12-11拔除胸腔闭式引流管两根,护理诊断/问题(12-07),1、气体交换受损 与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限有关 2、 低效性呼吸形态 与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关 3、 急性疼痛 与手术切开，组织损伤及留置引流管有关 4、 清理呼吸道无效 与肺部感染，无力咳嗽，痰不易咳出有关 5、 组织灌注量减少 与失血引起的血容量不足有关 6、 潜在并发症：出血，感染，导管滑脱，VAP，呼吸机依赖等 7、有皮肤完整性受损的可能 与患者手术，消瘦，卧床有

6、关 8、恐惧焦虑 与发病急骤，担心疾病预后和医疗费用，无亲属陪护有关,主要护理问题及措施,1、 气体交换受损 与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限有关 诊断依据：主观资料：胸闷气喘，容易疲劳，动则气急疼痛 客观资料：X线示多根肋骨骨折、左下肺创伤性湿肺，呼吸机辅助呼吸下SPO292%，疼痛评分8分 护理目标：病人表现出有效咳嗽和呼吸，1W后脱离呼吸机 护理措施：（1） 床头抬高30，以利呼吸 （2）经口气管插管接呼吸机CPAP模式辅助呼吸 （3）保持呼吸道通畅，定时翻身叩背，教会其深呼吸和有效咳嗽的方法，咳嗽时按压切口 （4）按需吸痰，推荐只在分泌物存在时进行吸痰，并不进行常规吸痰。推荐使用浅层吸痰

7、，这样可以预防对气管黏膜的损伤1,1人工气道气管内吸痰指南（2015）,护理措施： （5） 术后第4日行经皮扩张气管切开术（PDT），气切导管接呼吸机辅助呼吸 （6）监测呼吸功能：观察呼吸节律、频率、深浅度，面色口唇色泽变化，动态监测动脉血气分析及血氧饱和度，警惕出现ARDS,VAP和呼吸衰竭 （7）12月9日（术后第3日）始每日脱机锻炼（SBT） 护理评价：病人能有效咳嗽和呼吸，地佐辛泵注下疼痛评分3分，术后第6日成功脱离呼吸机，改气切导管内供氧,经皮扩张气管切开术（PDT）：具有操作简单、快捷、手术创伤小等特点，研究表明，与气管切开比较，有助于病人较早脱离呼吸机和减少ICU住院天数以及减少

8、并发症发生率2。 研究表明： 手术操作时间和切口长度（10.54.5）min和（1.60.4）cm 术中出血以小纱布计算（21）块 气切导管拔除后切口愈合时间（3.50.4）d 并发症：发生率12%,2机械通气临床应用指南2006年（中华医学会重症医学分会）,主要护理问题及措施,2、 低效性呼吸形态 与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关 诊断依据：主观资料：呼吸机辅助呼吸下，仍诉胸闷，气促，痰不易咳出 客观资料：消瘦体型，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音偏低，呼吸机辅助呼吸下PO259mmHg 护理目标：病人将能维持有效的换气量 护理措施：（1） 床头抬高30，鼓励深呼吸 （2） 加强呼吸道管理，经口气管插

9、管或气切导管接呼吸机CPAP模式辅助呼吸，脱机后改鼻导管供氧3L/min （3）遵医嘱使用抗生素和化痰药物，观察药物疗效和副作用 （4）评估生命体征，神志，呼吸音变化 （5） 监测动脉血气分析 护理评价：病人术后第4日诉无胸闷症状，能有效呼吸，术后第6日成功脱离呼吸机，改气切导管内供氧,主要护理问题及措施,3、急性疼痛 与手术切口，组织损伤及留置引流管有关 诊断依据：主观资料：痛苦面容，自述疼痛，焦虑烦躁，翻身、吸痰、咳嗽时疼痛加重 客观资料：左胸胸腔闭式引流管两根，一长约30cm手术切口，人工气道，疼痛评分8分 护理目标：病人主诉疼痛减轻，积极配合治疗，疼痛评分3分 护理措施：（1）评估病人

10、疼痛的部位、程度、时间和性质 （2） 增加知识，向病人解释疼痛的原因，告诉疼痛会持续的时间 （3）为减轻害怕成瘾提高正确的信息 （4）讲解有关胸腔闭式引流的知识，使之了解置管的重要性，并得到很好的配合 （5）遵医嘱给予胸带包扎固定,翻身、下床活动、咳嗽排痰时轻提引流管，防止牵拉导致疼痛 （6） 保持引流通畅，及时提供拔管指证，以尽早拔管 （7）鼓励家属探视时多关注，多鼓励病人 （8） 在无痛状态下行经纤支镜肺泡灌洗 （9）遵医嘱使用地佐辛1.6mg/h静脉泵注，30min后评估效果 护理评价：病人疼痛减轻， 30min后疼痛评分3分，能耐受各项操作和治疗,主要护理问题及措施,4、清理呼吸道无效

11、 与肺部感染，无力咳嗽，痰不易咳出有关 诊断依据：主观资料：咳嗽有痰，痰液黄稠不易咳出和吸出 客观资料：20年吸烟史，痰液粘稠度度，脱机时疲乏，大汗，呼吸困难，左肺呼吸音减弱 护理目标：病人痰液变稀，痰液粘稠度度，容易咳出，肺部无干湿啰音 护理措施： （1）提供舒适的半卧位 （2） 给予充足的水分及热量，术后第二日鼻饲能全力1000ml qd （3） 指导深呼吸和有效咳嗽,翻身、拍背,（4）气道湿化满意，按需吸痰，术后第二日和第三日行经纤支镜肺泡灌洗，可有 效改善通气状况、促进痰液引流、减少气管插管,在较短时间内纠正呼吸衰竭和控制感染3 （5） 脱机后，按医嘱施行超声雾化和氧气湿化吸入疗法 （

12、6） 遵医嘱给予有效抗生素和痰液稀释剂 （7） 做好心理护理，避免因疼痛或担心引流管脱落而拒绝咳嗽咳痰 （8） 保持病室温暖，空气新鲜，定时通风，保持室温1820，湿度5060% 护理评价：术后第4日气切后能咳出白稀痰液，痰液粘稠度度，肺部无干湿啰音,3郑有光，纤维支气管镜联合肺泡灌洗治疗呼吸衰竭的疗效J.中 国实用医刊，2015,42（02）：95-96.,纤维支气管镜肺泡灌洗护理 和病人沟通，以取得配合和理解，讲解相关知识 配齐用物，三查七对 调节呼吸机参数，PEEP为0， FiO2100% 芬太尼0.1mg静脉注入，缓慢置入纤支镜 督促医生严格按照操作流程 协助注入无菌注射用水行肺泡灌洗

13、，反复冲洗直至痰液清晰 观察病人Hr、BP、SPO2及呼吸频率，面色口唇色泽 治疗完毕，调节呼吸机参数，PEEP为8cmH2O， FiO250% 做好纤支镜消毒处理，戊二醛浸泡30min后，灭菌注射用水冲洗，无菌纱布擦干备用 专人负责纤支镜的消毒、灭菌和维护,12-09,主要护理问题及措施,5、组织灌注量减少 与失血引起的血容量不足有关 诊断依据：主观资料：疲乏无力 客观资料：胸腔闭式引流管内引流出血性液体500ml，术后第一日Hb101，白蛋白27.1，qh尿量0.5ml/Kg.h 护理措施： （1） 监测血压、脉搏、呼吸、体温及引流变化，发现有活动性出血征象，及时汇报医生并协助处理 （2）

14、监测qh尿量，必要时监测CVP（术后第一日qh尿量 0.5ml/Kg.h，遵医嘱于天晴宁静滴） （3）建立静脉通路，补液扩容，补充白蛋白20g/d （4） 根据血压和心肺功能状态等控制补液速度40d/min 护理评价：生命体征平稳，MAP65mmHg ，术后第二日24h尿量2850ml,主要护理问题及措施,6、 潜在并发症：出血，感染，导管滑脱，VAP，呼吸机依赖 诊断依据：主观资料：病人害怕脱机 客观资料：手术损伤，人工气道，呼吸机辅助呼吸，导管风险评分16分 护理目标：病人病情变化能够被及时发现和处理，未发生常见并发症，成功脱机 护理措施：（1） 遵医嘱合理使用抗生素（术后第3日黄色粘痰，

15、医嘱调整抗生素） （2）密切观察体温、局部伤口和全身情况的变化，记录24h出入量 （3） 加强呼吸道的管理，鼓励病人咳嗽、咳痰、保持呼吸道通畅，预防肺部并发症的发生,（4）做好胸腔闭式引流管的护理，严格无菌操作，保持引流通畅，预防胸部继发感染 （5）加强基础护理，口腔护理，尿管护理，皮肤护理和管道护理 （6）术后第3日始每日脱机锻炼， 脱机前提供心理支持（加强沟通，配合是关键，主动接受） 营养支持（术后第二日鼻饲能全力1000ml qd，床头抬高，注意营养液温度、速度、量） 护理评价：病人术后5日内未发生并发症，术后第5日拔除胸管，术后第6日成功脱离呼吸机，改气切导管内供氧,预防VAP措施 抬

16、高床头30，机械通气患者应抬高床头以降低VAP的发生率 4。 气囊管理（囊内压力2532cmH2O），q4h测量 有效清除气囊上分泌物，qh吸引，q4h声门下冲洗 口腔护理q4h，使用洗必泰进行口腔护理，可降低VAP的发病率 吸痰操作严格执行无菌操作 机械通气患者无需定期更换呼吸回路2 防止误吸 加强翻身拍背，有效清除呼吸道分泌物 加强手卫生 做好肠内营养支持，病人术后第二天始能全力1000ml鼻饲qd 早期活动,2机械通气临床应用指南2006年（中华医学会重症医学分会） 4呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南2013（中华医学会重症医学分会）,气管插管,集束化方案4 机械通气患者的集束化方案

17、（Ventilator Care Bundle，VCB）最早由美国健康促进研究所IHI提出，主要包括： 抬高床头 每日唤醒和评估能否脱机拔管 预防应激性溃疡 预防深静脉血栓 其他：口腔护理、清除呼吸机管路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等 机械通气患者应实施VCB,4呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南2013（中华医学会重症医学分会）,胸腔闭式引流管护理5 妥善固定 保持引流系统密封和无菌 保持引流通畅：观察引流管有无受压、扭曲或堵塞、漏气等情况，定时挤压引流管 观察与记录：观察水封瓶内气体排出情况；观察引流量、颜色、性状；水柱波动情况 体位与活动：通常采用半卧位；病情允许可指导病人进行床上或

18、床边活动；搬动病人前，用两把止血钳双重夹住胸腔引流管；鼓励病人深呼吸与咳嗽、咳痰 引流管阻塞：为术后最常见的并发症，qh上下挤压引流管， 并且根据原因采取先抽后冲的办法清除堵塞物；或旋转引流管以摆脱引流覆盖物，如仍然不通畅则必须重新置管6 。 拔管 后观察：拔管后24h内，应注意病人的呼吸情况，局部有无渗液，出血、漏气、皮下气肿等情况,5霍孝蓉.实用临床护理“三基”个案护理M.1版.江苏：东南大学出版社.2014:202. 6 李影花，浅谈对胸腔闭式引流术患者的术后护理J.求医问药（学术版），2011,09 （10）：436,护理新问题（术后第4日术后宁过敏）,术后第4日见术后宁和胶布过敏 请护士长和吴老师指导后： 消毒后抽吸水泡，以透明贴和泡沫敷料覆盖 普通纱布换药 纸胶布固定 严格