颅脑损伤.ppt

1、颅脑损伤,一、概念：颅脑损伤是一类常见的头颅和脑组织的创伤，它仅次于四肢损伤而居第二位，占全身损伤的1020，但其死亡率居各类损伤之首。,Battle 征：颅后窝骨折时，骨折累及颞骨岩部后外侧时，多在伤后23日出现乳突部皮下瘀血，亦称Bettle骨折。 对冲性脑伤：脑组织损伤发生在受力侧的对侧者为对冲损伤。 加速性脑伤：硬性物撞击于静止的头部时发生的脑损伤。 减速性脑伤：运动中的头撞碰到静止的物体时所发生的脑损伤。,二、与颅脑损伤有关的一些名词概念： 颅内压：ICP，颅内容物(脑组织、脑脊液、血液)的体积与颅腔容积相适应，使颅内保持着稳定的压力，称颅内压。 体积压力反应：当颅内压已超过临界点，

2、释放小量脑脊液即可引起颅内压明显下降；如颅内压增高仍处于可以代偿期的范围内，则释放少暈脑脊液，只引起微小的压力下降，这一压力变动称为体积压力反应(VPR)。,柯兴反应：(Cushing反应)当急性颅内压增高吋出现血压上升、心率缓慢，呼吸减慢等体征。是Cushing1902年发现，该生命体征变化以后就作为观察颅内压的指征，称Cushing反应。 颅内压增高三主征：头痛、呕吐、神经乳头水肿。,脑疝：由于颅内压力不均，脑组从高压区向低区移位，从而引起一系列临床综合征，称为脑疝。 熊猫眼征：又称眼镜征，由于颅前窝骨折时，常累及额骨眶板和筛骨，血进眶内，在睑中或球结膜下形成淤血斑，眶周广泛瘀血，则引起熊

3、猫眼征。,摔鞭式脑伤：外力作用于躯部。使之急骤运动，头部甩动而发生脑损伤。 逆行性遗忘：脑震荡病人，清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间的情况，这种记忆缺失为逆行性遗忘。 脊髓半切综合征 (Drown Scquardsie) ：损伤同侧的肢体瘫痪，深部感觉消失和出现感觉性共济失调。对侧痛觉、温觉消失，感觉消失平面低l2节段。,去大脑强直：是脑干上段损伤的一种表现，一般认为是中脑红核平面的下行网状结构受损所致，典型表现是四肢强直，肌张力增高，颈项后仰。,去皮质状态：各种原因的脑缺血、缺氧的程度过于严重。经治疗后病情逐步稳定。但病人却处于长期呈昏迷状，头向一侧扭转，两上肢屈曲(肘关节、腕关节和指

4、关节三屈曲)两下肢伸直和内旋，两足趾屈；亦可出现颈紧张反射。但病人的脑干功能如角膜反射、听反射、吞咽反射等仍存在，这种情况称去大脑皮质状态，又称睁眼昏迷、醒状昏迷或不动性缄默症。,脑损伤后综合征：又称脑震荡后综合征、损伤后综合征等。病人在脑震荡和脑挫伤后数月或数年内仍然有许多自觉症状，但临床神经系统检查并无客观体征的一种临床现象。,头皮损伤 头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤,颅骨损伤 线性骨折 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折 颅底骨折 凹陷性骨折,脑损伤 闭合性脑损伤 脑震荡 脑挫裂伤 弥漫性轴索损伤 原发性脑干损伤,颅内血肿 硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 脑内血肿 脑室内血肿,开放性脑损伤

5、非火器所致开放性脑损伤 火器所致开放性脑损伤,四、诊断资料收集要点： 病史询问要点 致伤确切时间。 致伤原因。 受伤部位。 伤后意识状态的变化。,伤后出现的症状和体征。 在伤后至人院前一段时间内曾接受过哪些处置，使用过哪些药物。 病人的既往史特别是有无高血压史、糖尿病史、排尿性晕厥、心脏病史及精神病史等。,体格检查要点：颅脑损伤病人的体格检查原则是迅速、准确、有重点的检查，其要点为： 基本生命体征：呼吸、血压、脉搏和体温。 意识状态的评估：根据国际通用的GCS评分法记录意识障碍的程度。 瞳孔变化：瞳孔大小的检查，双侧是否等大等圆以及对光反应的情况。,头颅：对头颅的检查应注意有无开放性伤口，伤口

6、的范围、深度及有无异物残留，颅骨有无凹陷，眼、耳、鼻及口腔有无出血和脑脊液样液体溢出。 有无合并伤：对处于休克状态的病人特别应注意有无合并伤的存在。,神经反射的检查：确定生理反射消失与否，病理反射是否出现，有无锥体束征。 瘫：有无偏瘫、截瘫及单瘫情况的出现，特别是出现截瘫的状态应注意有无脊柱损伤存在。,特殊检查：头颅CT扫描及头颅MRI扫描对颅脑损伤病人的入院评估、治疗方案的确定有指导性意义。能确定颅脑损伤的性质、范围。对怀疑有复合伤存在的情况下加做相应部位的扫描也是必要的。,Glasgow昏迷评分法：,五、诊断要点 诊断：根据病人的受伤史、体格检查以及CT扫描、MRI扫描，颅脑损伤的诊断不难

7、作出。,脑损伤的分级： 按病情轻重分级： 轻型(I级)： 主要指单纯脑震荡，有或无颅骨骨折。 昏迷20分钟以内。 有轻度头痛、头晕等自觉症状。 神经系统和脑脊液检查无明显改变。,中型(级)： 主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血无脑受压征。 昏迷在6小时以内。 有轻度的神经系统阳性体征。 有轻度生命体征改变。,重型(级)： 主要指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿。 昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷。 有明显的神经系统阳性体征。 有明显生命体征改变。,根据GCS评分分类： 将意识障碍6小时以上。 1315分为轻度。 812分为中度。 37分为

8、重度。,各类颅脑损伤的诊断要点： 头皮裂伤：仅伤及头皮各层，有外出血。 头皮血肿：头皮闭合伤，无伤口，有皮下肿块。 穹隆部骨折：X线平片可明确诊断。凹陷型骨折，凹陷深度超过1.5cm，可出现脑受压症状。,颅前窝骨折： 有血液及脑脊液自鼻腔、口腔流出， 熊猫眼征. 嗅觉丧失，或一侧视力丧失。 颅中窝骨折： 有血液及脑脊液自外耳孔流出，颞部肿胀。 Battle征。 常合并同侧面神经损伤。,颅后窝骨折： 后枕部受力，枕部肿胀。 较迟出现Battle征。 可出现咽后壁血肿。 合并舌咽、迷走神经损伤。,颅底骨折常伴有脑挫伤、脑干伤、颅内积气(气颅)、脑脊液漏、颈内动脉海绵窦漏及颅内感染等并发症。 脑震荡

9、： 短时昏迷。 逆行性遗忘。 自觉症状，无阳性体征。,脑挫裂伤： 伤后立即昏迷 ，持续时间多超6小时。 有神经定位体征，如轻偏瘫，病理反射，深、浅反射不对称，失语，癫痫发作，脑膜刺激征。 颅内高压征。 严重病例可出现瞳孔不等、双瞳散大、眼球固定、去脑强直，甚至生理反射完全消失，四肢弛缓，呼吸暂停。 CT扫描可以确定脑挫伤的范围及程度。,原发性脑干损伤： 意识障碍严重，伤后即昏迷，程度深。 常有呼吸障碍。 去脑强直，瞳孔不圆不等，变化不定。 眼球固定，不在同一水平，或分离，或同向凝视。 CT扫描：大脑半球无明显的阳性征，可以排除继发性脑干伤；可见脑干有挫伤、肿胀、膨大，或有高密度或低密度改变。,

10、硬脑膜外血肿： 意识变化的特点是出现中间清醒期。 颅内压增高：清醒病人有剧烈头痛，呕吐、躁动不安，逐渐嗜睡、昏迷。 定位神经体征，中枢性面瘫(鼻唇沟不对称)，轻偏瘫，腱反射，腹壁反射，提睾反射不对称，并出现病理反射。,病情严重时出现脑疝综合征，血肿侧瞳孔散大，光反应消失，对侧偏瘫及病理反射阳性。 着力部位有头皮损伤。,X线片有颅骨骨折，骨折线跨越动脉沟或静脉窦。 脑血管造影：正位片见大脑前动脉向对侧移位，大脑中动脉向内移，颅骨与脑皮层之间有一“无血管区”。 CT扫描见颅骨与脑组织间有高密度双凸形病变。边界清楚，一般不伴有脑挫伤及邻近水肿，但常见有骨折线。,急性硬脑膜下血肿及脑内血肿： 多见于后

11、枕部或顶枕部受力的对冲伤。 伤后即昏迷，时间久，或伤后昏迷逐渐加重，无明确的中间清醒期。 颅内压增高征明显。 有局灶神经体征如轻偏瘫，一侧病理反射，瞳孔散大，光反应消失等神经体征。,X线平片有或无颅骨骨折。 脑血管造影有时可见“无血管区”，一般都有前动脉向对侧移位。 CT扫描：硬膜下血肿为脑外新月形高密度影，伴有邻近脑水肿；或在脑实质内有圆形或不规则的高密度影。均伴有中线移位。脑室受压移位，脑池、脑沟消失。,多发性血肿：是指两个以上的颅内血肿，可发生同部位或不同层次，诊断困难。病情严重，病程发展较快，伤后持续昏迷，或逐渐加深很少有中间清醒期。,六、治疗 急诊处理原则： 是否留观住院 轻型(I级

12、) ：留急诊室观察24小时。 中型(级)：意识清楚者留观或住院观察4872小时，有意识障碍者须住院。 重型(级)：须住院或在重症监护病房。,观察指标： 意识。 瞳孔。 生命体征。 神经系体征变化。,必做检查： 颅骨X线摄片。 必要时作头颅CT检查。 病情变化时随时复查,对症处理： 有颅内高压者：脱水等治疗。 积极处理高热、躁动、癫痫。 有病情变化者，作好随时手术的准备。,其他： 及时向有关人员交待病情。 向家属交待有迟发性颅内血肿可能。,昏迷病人的护理与治疗 ： 原则： 防止各种并发症。 保持内外环境的稳定。 使机体不再受到到脑缺血、缺氧、营养障碍或水电解质紊乱等不利因素影响。,措施 保证呼吸道通畅： 清除呼吸道分泌物，呕吐时防误吸。 深昏迷者须防舌根后坠阻碍呼吸。 尽旱行气管插管或气管切开。 呼吸减弱潮气量不足者，应及早用呼吸机辅助呼吸。 血气分析监测。 防治呼