多重耐药菌感染防控

1、,多重耐药菌感染防控,内容提纲,定义及常见耐药菌种类 多重耐药菌院内感染流行病学 耐药菌危害 我院耐药菌现状 耐药菌传播途径 耐药菌的防控,医院感染涉及面,医院感染涉及面广：涉及每一个临床、医技甚至后勤科室； 涉及到每一个医护人员； 涉及到每一个患者。 全员应掌握的知识：手卫生、医院感染暴发、职业暴露、多重耐药菌等。,什么是多重耐药菌？,多重耐药：对3类或以上抗菌药物的获得性不敏感细菌 泛耐药：对除了1-2类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类不敏感 全耐药：对全部抗菌药物不敏感,碳青酶烯酶,碳青霉烯酶菌株主要发生在鲍曼不动杆菌(CRAB)、铜绿假单胞菌(CRPA)、部分肠杆菌科细菌（CRE)

2、可水解各种广谱-内酰胺类抗生素包括第三代、 第四代头孢菌素和酶抑制剂复方制剂、头霉素类、碳青霉烯类等；多数为泛耐药株，并可同时对氟喹酮类和氨基糖苷类耐药,电子显微镜下的葡萄球菌,医院常见耐药菌种类及缩写,葡萄球菌属 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE） 肠球菌属 耐万古霉素屎/粪肠球菌（VRE） 肠杆菌属 产ESBLs肺炎克雷伯菌（ESBLs-KL） 产ESBLs大肠杆菌（ESBLs-E.coli） 耐碳氢霉烯类抗菌药物的肠杆菌（CRE） 假单胞菌属 多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA） 不动杆菌属 多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）,MRSA在全球广泛流

3、行,阿根廷: 43% 智力: 45% 巴西: 34% 墨西哥: 11%,美国: 34%,意大利: 50% 希腊: 34% 英国: 27% 法国: 21% 西班牙: 19%,澳大利亚: 24%,南非: 42%,香港: 74% 日本: 72% 新加坡: 62% 台湾: 61%,我国？,MRSA超级细菌 ？,2007年11 月： JAMA 刊登美国政府调查报告，被称为“超级病菌 ” MRSA 正在美国国内蔓延，每年预计有超过 9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第 1位， 年致死的人数可能超过艾滋病 2007年11 月：新华社记者内参报告，上海发现 “超级细菌 ”感染患者 2007年

4、11 月：北京2007年11 月：新华社记者内参报告，上海发现 “超级细菌 ”感染患者 2007年11 月：北京市卫生局关于印发耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案 的通知 2007年12 月：卫生部组织召开专家研讨会 中国MRSA 的流行和危害可能超过美国,耐药状况,日本46人感染“超级细菌” 多重耐药鲍曼不动杆菌2010年09月06日 日本媒体披露，有46名患者在日本帝京大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗生素的超级细菌多耐药鲍曼不动杆菌 其中9名患者的死亡因感染此种病菌所致。 感染者中超过70%的人是60岁以上老人,耐药状况,巴西发现新“超级细菌”已导致15人死亡，1

5、35人感染 巴西官方10月20日宣布，在全国16所公私立医院所发现另一种“超级细菌”抗药性细菌“KPC” KPC也就是“产碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌”，对碳青霉烯类抗生素耐药 手术后或免疫力低的病人是感染这种细菌的高危人群，而且死亡率达到30%至60%,我国多重耐药菌形势,多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加 多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%； 医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍； 每年由于耐药菌感染损失？元，相关病死人数近50万。,耐药菌的来源,30-40%：医务人员的

6、手 20-25%：抗菌药物选择性压力 20-25%：社区获得性病原菌 20%：来源不明（如环境污染）,耐药菌的危害,增加疾病负担 病死率高 27.7/1000人年（MRSA） vs 18.3/1000人年（MSSA） 我国医院感染耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4% 延长住院日，影响床位周转率 增加住院费用 33.75倍 影响医疗安全和质量 耐药菌暴发隐患 医院感染风险增加 威胁医务人员的安全 职业安全 家人健康,卫生部多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）（2011年）,加强多种耐药菌医院感染管理 强化预防与控制措施 加强医务人员手卫生 严格实施隔离措施 遵守无菌操

7、作规程 加强清洁与消毒工作 合理使用抗菌药物 建立和完善对多重耐药菌的监测,开展细菌耐药性监测,制定下发多重耐药菌医院感染管理制度 多重耐药菌监测方案 对多重耐药菌及其患者进行监测 开展多重耐药菌消毒、隔离、采样送检知识培训 制定多重耐药菌管理多部门合作制度 指导临床科室落实多重耐药菌管理措施,要求,多重耐药菌管理有3个核心条款 目前多数按照“危急值”管理处理 登记详细，未从登记中发现暴发迹象 定义清楚，要求检验科人员和医护人员掌握判定标准,临床科室,多重耐药菌管理 选择追踪病例 规章制度与防控措施的落实 多部门定期联席会议制度 纳入危急值管理 同源性分析,临床科室,对多重耐药菌感染患者或定植

8、高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，并追踪结果，尽早诊断多重耐药菌感染患者，以便隔离措施。如诊断为医院感染应立即上报感染管理科。 科内及科间告知制度：接到微生物室多重耐药菌感染信息期医嘱并在科室多重耐药菌监测登记本进行登记，同时报告科主任并通知本组医师、护士长或责任护士。 护士长或责任护士负责对家属及陪护人员消毒隔离知识宣教 护士长通知并指导病区保洁员做好多重耐药菌患者环境及物品消毒。 患者换床、转科、送医技科室辅助检查或需要手术治疗时应告知相关科室的接诊医生或护士，做好接触隔离及终末消毒。,需要上报临床的多重耐药菌,MRSA CRAB CRE VRE MDR-PA MDR-AB,MRS

9、A与VRSA具体隔离措施,26,常见耐药性细菌感染病人的隔离措施,图示：空气净化逻辑关系简单化,空气净化方法,通风,集中空调通风系统,空气洁净技术,紫外线消毒,化学消毒法,不同部门空气净化方法,不同情况下空气净化方法,空气净化方法,通风,集中空调通风系统,空气洁净技术,紫外线消毒,化学消毒法,不同部门空气净化方法,空气净化方法,通风,空气净化方法,物体表面的清洁与消毒,物体表面（地面）的清洁与消毒,地面的清洁与消毒,地面无明显污染时， 采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒,室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污染时，采用湿式

10、清洁。当受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁和消毒,感染高风险部门地面和物体表面的清洁与消毒,感染高风险的部门如手术部、产房、导管室、洁净病房、器官移植病房、ICU、新生儿室、血透、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、检验科、急诊等病房与部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒,地面的清洁与消毒,地面无明显污染时， 采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒,地面的清洁与消毒,地面无明显污染时， 采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和

11、消毒,地面的清洁与消毒,地面无明显污染时， 采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒,物体表面,消毒剂浓度选择,地面,采用1000mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min 60min,消毒方法同地面或采用1 000mg/L2 000mg/L季铵盐类消毒液擦拭。,医用外科口罩要求,过滤效率：对氯化钠气溶胶不低于30% 符合：YY04692004医用外科口罩要求 细菌过滤效率：不低于95% 呼吸阻力：吸气不超过49Pa,呼气阻力不超过29.4Pa 外层阻水、阻尘，中层过滤，内层吸水,隔离标识,泰安市肿瘤防治院2013年1-6月微生物监测汇

12、总分析图,泰安市肿瘤防治院2013年1-6月微生物监测汇总分析图,风险管理,全院灾害风险评估、手术风险评估、麻醉风险评估、跌倒、坠床等风险评估（100%）、感染风险评估等。 风险评估的目的：通过风险评估对医院存在的风险进行风险识别、确认和分析。 评估各种风险发生的可能性和风险级别，回顾和监控所有风险管理的过程，以确定和实施风险控制来降低风险，保证医疗安全。,MRSA及VRSA治疗对策,MRSA：最常用，也是疗效最肯定的抗生素万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。其次，对于以上药物有禁忌症，或是不可耐受的患者，也可使用其他的抗菌药物，如夫西地酸钠 VRSA: VCM（万古霉素）和氨基糖苷联合用药，

13、其次是使用壁霉素（替考拉宁等）替代,Ab:鲍曼不动杆菌,联合用药： -内酰胺类+氟喹诺酮类 -内酰胺类+氨基糖苷类,铜绿假单胞菌,半合成青霉素 第三代头孢菌素 氨基糖苷类 氟喹酮类,耐药菌患者与非耐药菌患者平均住院日比较,来源：某院2012年1月12月监测数据,耐药菌的主要传播方式 ：接触传播,耐药菌患者,卫生表面,医疗表面,易感患者,工作人员手,痰,皮屑,排泄物,飞沫,微生物采样结果分析,环境被耐药菌污染严重 医疗表面：呼吸机 监护仪 听诊器 公共区域 ：键盘 鼠标 电话 水龙头 病人床单位 洁具,微生物采样结果分析(续）,环境被耐药菌污染 医疗表面 公共区域 病人床单位 洁具 手细菌培养

14、医生、护士、保洁人员的手上检出致病菌 手卫生依从性不容乐观,如何阻断耐药菌传播？,耐药菌患者,卫生表面,医疗表面,易感患者,工作人员手,控制耐药菌传播的重要措施,及早发现定植或感染患者 保护易感者 单间或床旁隔离 提高手卫生依从性 重视环境清洁消毒,措施：及早发现带菌者,提高送检率 及时送检 阳性结果危急值管理 MRSA VRE CRE MDR/PDR-AB/PA ESBLs,措施：保护易感患者,易感患者 病情危重 气管插管 气管切开 中心静脉置管 手术 免疫缺陷 避免同病室或床位邻近 尽早去除侵入性设施,措施：单间或床旁隔离,隔离标识 工作人员100%知晓 物品专用 正确使用隔离衣 一次性使用 保护自己 保护患者 感染性废物处理,措施（4）正确洗手&提高手卫生依从性,接触患者前,接触患者后,清洁/无菌操作前,接触患者环境后,接触污染物后,洗手的五个重要时刻,耐药菌防控难点,空间结构先天缺陷 手卫生设施相对滞后 医务人员耐药菌防控意识相对薄弱 防控措施需要经济投入 手卫生依从性差 消毒隔离及个人防护意识淡漠,小 结,耐药现象非常严重，特别是泛耐药的不动杆菌逐