小儿内科资料：小儿外科常见的急腹症

1、小儿外科常见的急腹症,定义,小儿急腹症是指新生儿、婴儿、儿童及青少年由各种原因引起的腹痛以及伴随症状如恶心、呕吐、便秘、腹泻、便血、体温升高、血压下降、呼吸急促、尿频、尿急、尿痛、血尿等征候群,外科急腹症,定义：是指由外科疾病引起的急性腹部疾病，需要外科医生的干预 特点：变化多、发展快，如延误诊断就会造成不良后果,我院常见的小儿外科急腹症,急性肠套叠 急性阑尾炎 腹股沟斜疝嵌顿 先天性巨结肠（梗阻、小肠结肠炎） 消化道畸形 消化道出血,病例1 急性肠套叠,住院号：458167，住院时间：2015.12.13- 女，9月26天。 主诉：阵哭50小时，反复呕吐10小时伴发热，血便1次。 查体：精神

2、萎靡，面色苍白，反应差，有呻吟，毛细血管再充盈时间4-5秒；四肢凉。重度腹胀，腹肌软，无压痛，未及包块，肝脾触诊不满意，移动性浊音（-），肠鸣音3次/3分钟。肛检见少许果酱样便。,腹部立位片,空气灌肠,空气灌肠,诊断性空气灌肠,术前诊断：（1）急性肠套叠，肠坏死待除，（2）休克。 术后诊断：（1）急性肠套叠伴肠坏死，（2）休克。 手术方式：肠套叠复位，肠切除吻合，腹腔引流。 目前：恢复中。,一、肠套叠（intussusception）,1、是肠管的一部分及其相应的肠系膜套入邻近的肠腔内的一种肠梗阻，婴儿期多见。 2、发病率：亚洲较欧美多见，多数欧美儿童医学中心每年10-40例；我国大城市儿童医

3、院每年可达百例以上.,定义,肠套叠是指某段肠管及其相应的肠系膜套入邻近肠腔内引起的肠梗阻。 本症状是婴儿期最 常见的急腹症状之一。,一、肠套叠（intussusception）,3、发病年龄分布 常见2岁以下婴幼儿，410月为发病高峰1 我院2015.01.01-12.01，诊治肠套叠232例，男155例，女77例，男：女 2:1；年龄分布：0-3月：5例；4-12月102例，1岁-2岁97例，大于2岁26例。手术治疗26例，空气灌肠复位成功206例，占88.9%。 1.临床诊疗指南-小儿外科分册，P38-42 2张欣贤，2037小儿急性肠套叠的诊治体会.临床小儿外科杂志，2005,4（1）：

4、23-27.,一、肠套叠（intussusception）,4.病因 肠套叠分为原发性与继发性两类。病因尚不完全明确。原发占95%，继发性占5%3 3，张金哲等，实用小儿外科学，下册，P766-770.,（1）解剖因素； （2）病毒感染学说；（肠蠕动紊乱：饮食改变；肠痉挛因素；免疫反应不平衡)。 （3）继发性：憩室、重复畸形、息肉、异位胰腺、血管瘤、淋巴瘤，过敏性紫癜等。,病理分型,临床表现,诊断,（1）阵哭、呕吐、血便、腹块典型表现即可确诊。1015%患儿症状不典型，仅有12症状。因此，肛门指检、开塞露纳肛观察是否有血便很重要。,诊断,（2）超声检查，首选；横切面“同心圆”征、“靶环征”，纵

5、切面“套筒”征，诊断率82.3100%2、5 2张欣贤，2037小儿急性肠套叠的诊治体会.临床小儿外科杂志，2005,4（1）：23-27. 5Pracros JP,et al:Acute intestinal intussusception in children :Contribution of ultrasonography (145 case).Ann Radiol 1987;30:525-530.,诊断,（3）结肠注气X线检查：套叠的顶端致密的软组织块影呈半圆形，向充气的结肠突出，气柱前方呈杯口影、钳状阴影或球形阴影，诊断性空气灌肠压8.0Kpa(60mmHg)。,诊断,（4）钡剂灌

6、肠，诊断率达100%6，欧美多用。 6Proznanski AK et al:Why I still use barium for intussusception.Pediatr Radiol 1995:25:92,其他诊断方法,（5）腹部CT：对小肠套叠有帮助。 （6）胃肠道同位素扫描：对继发性肠套叠：梅克尔憩室、重复畸形有帮助。 （7）腹部平片和立位片：平片可无异常征象；也可呈肠淤张，结肠内均匀致密的肿物阴影。立位片见小肠扩张，有张力性液气平面，显示肠梗阻；腹平片诊断肠套叠无特异性，但可提示肠梗阻的诊断。,鉴别诊断,（1）急性胃肠炎 （2）细菌性痢疾 （3）过敏性紫癜 （4）梅克尔憩室或肠

7、重复畸形 （5）梗阻性肠绞窄、坏死 （6）急性出血坏死性肠炎 （7）直肠脱垂 （8）结肠直肠肠息肉,治疗,非手术治疗和手术治疗 非手术治疗：空气灌肠、B超引导下生理盐水灌肠、钡剂灌肠。,空气灌肠,适应症 病程不超过48小时，血便不超过24小时；全身状况好，无明显脱水、酸中毒及休克表现，无高热和呼吸困难；腹部不胀，无压痛及肌紧张等腹膜刺激征象。,空气灌肠,禁忌症 病程超过48小时，便血超过24小时； 全身状况不良、高热、脱水、精神萎靡及休克等中毒症状者； 腹胀明显，腹部压痛明显、腹肌紧张，疑有腹膜炎或疑有肠绞窄坏死者； （4）立位片提示完全性肠梗阻者。,空气灌肠,诊断性压力为5060mmHg(6

8、.68.0Kpa) 复位治疗压力为90100mmHg(11.013.3Kpa)，不超过120mmHg(16Kpa).我院不超过110mmHg。 1.临床诊疗指南-小儿外科分册，P38-42,钡剂灌肠,钡剂浓度20-25%，钡柱高度不超过患儿水平位90cm。 B超监视下生理盐水灌肠复位，压力50-90mmHg。,2器械：自动控制压力注气 肠套 叠复位机、气囊肛管 （Foley氏管），注射器，针头,3.操作注意 视患儿情况用阿托品和镇静药 有脱水可先输液 向家长做好解释工作，说明可能出现严重后果及相应的急救（0.2-0.84%）签同意书。 检查机器的性能,4.实施实施方法：术前注射阿托品、鲁米那钠

9、；灌气压力从60mmHg开始，逐渐加压，最高可达100mmHg；透视下见肿块阴影逐渐缩小直至完全消失， 大量气体进入小肠。 （爆破样充气）,肿块阴影,套头被推移 爆破样充气,5.复位的判定： 拔管后排出大量臭气和粘液血便。 病儿安静，不再阵发性哭闹。 腹部原有肿块不能再触及。必要时B超。 碳剂试验：口服0.51g活性碳，于68小时后排便时出现。 空灌复位率可达90%以上，并发症为肠穿孔。,手术指征,（1）有灌肠禁忌症者； （2）灌肠复位失败者； （3）肠套叠达3次以上，疑有器质性病变者； （4）疑有小肠套叠者。,预后,（1）早期就诊、早期诊断，预后良好； （2）空气灌肠复位率、B超监视下灌肠复

10、位率可达90%； （3）灌肠复位后复发率10%； （4）灌肠穿孔率低于1%； （5）总的死亡率1%。,病例2、急性阑尾炎,住院号：458313，住院时间：2015.12.15 4:48 男，9岁。 主诉：腹痛3天，加剧8小时 既往史：6月阑尾炎住我科保守治疗。 查体：腹平软，右下腹压痛、反跳痛，未及包块。,辅助检查 血常规：WBC8.40109 NE%90.80%，N 7.63109 CRP33.3mg/L。,辅助检查,辅助检查,辅助检查,辅助检查,术前诊断：急性阑尾炎 术后诊断：急性化脓性阑尾炎 手术方式：阑尾切除术 目前情况：恢复好，即将出院。,二、急性阑尾炎（acute appendic

11、itis）,阑尾炎是小儿常见急腹症，随着年龄增长而发病率逐渐增高，6-12岁达高峰。5岁以下的发病率相对减少，3岁以下特别是1岁以内的阑尾炎很少见，但误诊率高，穿孔率可达40%1 1小儿外科学，第四版。,儿童急性阑尾炎的特点（容易穿孔）,解剖及生理特点： 小儿回盲部比较游离，阑尾容易异位（位置较高） 婴幼儿阑尾腔呈漏斗状，基底宽，不易梗阻，所以阑尾炎发生率低 儿童阑尾呈管状，粪石堵塞管腔不易排出 大网膜较短不易将穿孔阑尾包裹 患儿较小不易表达体检不配合,病因：阑尾腔梗阻和病原菌入侵是造成阑尾炎的主要原因。 分型：卡他性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎,临床表现,腹痛:呈转移性，或脐周痛，或仅

12、诉腹痛； 消化道症状：呕吐，可伴有大便次数增多 发热：多数先腹痛后发热，一般38-38.5持续性高热提示阑尾炎穿孔，阑尾炎发生后12-24小时均可穿孔 尿频症状,体检注意事项,（1）儿童体检时不易配合 （2）耐心:反复检查,必要时待患儿睡着时再次检查 （3）开塞露通便:观察大便情况及腹痛情况 （4）压痛点:有时会在麦氏点偏上，压到疼痛的部位患儿会用自己的手来推开医生检查的手 （5）行走姿势：喜弯腰，用手按住右下腹，睡觉姿势喜向右侧 （6）腰大肌-闭孔内肌试验 （7）肛指检查以判断阑尾头端的指向,体检顺序,检查腹部时应从估计不痛的部位开始即从左下腹-左上腹-上腹部-右上腹-脐部-右下腹,诊断,病

13、史，体检为主 辅以实验室检查如：血常规、B超、CT等,治疗,原则：小儿急性阑尾炎原则上均应早期手术，行阑尾切除术，但有下列情况可试行保守治疗： 发病超过72小时，病情稳定，局部有炎性包块，阑尾脓肿已经形成。 腹膜炎有局限趋势，下腹压痛及右下腹炎症浸润已有减轻者,保守治疗必须在严密观察体温、腹部体征。如果出现下例情况需迅速转手术，将阑尾脓肿切开引流 （1）炎性包块不断扩大软化 （2）疼痛未见减轻 （3）高热持续不退，症状更趋严重,阑尾手术过层中发生以下情况者只做腹腔引流,阑尾穿孔，腹腔有大量脓性渗出 阑尾脓肿，根部解剖结构模糊，阑尾无法切除可能发生肠瘘者 阑尾与周围组织粘连，分离时有广泛渗血，可

14、能引起血肿者，可放烟卷,阑尾周围脓肿手术的处理,阑尾脓肿多做单纯切开引流，不作广泛分离 应待炎症消退后3-6月再择期施行阑尾切除术 关闭腹腔前，对有渗出者，温盐水冲洗腹腔， 减少毒素吸收，伤口每层冲洗，以减少切口感染,术后并发症,切口感染 残余脓肿：盆腔，肠间隙，肝下，膈下脓肿等。（术后1-2周体温，腹痛，全身中毒症状。） 肠粘连，肠梗阻，肠瘘,预后,（1）婴幼儿阑尾炎预后良好，死亡率已降至0.16%； （2）新生儿急性阑尾炎如不及时诊断和手术死亡率可达50%，近年来总的死亡率已降至约14%以下2。 2临床诊疗指南-小儿外科分册,腹股沟斜疝嵌顿,新生儿及婴幼儿嵌顿疝容易误诊、漏诊，合并症高，睾

15、丸或卵巢易坏死 对于患儿不明原因的哭闹、烦躁、呕吐、拒乳、腹胀、便血等应高度警惕。 新生儿及婴幼儿腹股沟斜疝初发时疝块较小，而腹壁脂肪较厚，发病时不易被发现，应仔细检查患儿腹股沟区有无肿物，触诊十分必要，与健侧对比，患侧内环处组织饱满，甚至可触及内环处的蒂状物。,新生儿肠壁菲薄，透光试验对于鉴别诊断不可靠。 对于已确诊为嵌顿疝的病例，若出现腹股沟区及阴囊或大阴唇红肿明显、腹胀、腹壁红肿、血便等，行B超和腹部立位片检查。 新生儿腹股沟斜疝嵌顿禁忌手法复位，应积极手术探查。,女童腹股沟斜疝,腹股沟区触痛性肿块，易误诊为腹股沟淋巴结炎或软组织感染等而延误治疗。 易发生子宫及附件嵌顿，术前行子宫和附件B超检查，确定患侧血运及对侧情况。 滑疝的发生率较男童高。因此，手术时应警惕疝囊和