医学影像诊断学：第二章 消化系统常见疾病

1、第一节急腹症,第二章 消化系统常见疾病,急腹症是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理的疾病。原因：消化系统急症（炎症、穿孔、破裂、梗阻、套叠、绞窄）；泌尿系统急症（结石、炎症）；妇科急症（宫外孕）；腹主动脉疾病等。,一、肠梗阻,病因 肠道肿瘤 蛔虫团，胆石 粘连，扭转，套叠，内疝 炎性刺激 血运障碍,由各种因素引起： 1、肠道通畅障碍 2、肠道动力减弱/消失,肠梗阻,定义: 肠腔内容物的正常运行发生障碍分类:,机械性肠梗阻的主要病理改变,肠腔内容物郁积 肠内分解作用增加 肠壁吸收作用降低,梗阻发生,梗阻点以上肠道,梗阻部肠段,梗阻点以下肠道,血供障碍,肠管激惹 蠕动增强,肠腔呈连续

2、性扩大、积气、积液,肠壁坏死,穿孔,肠内容物易于排空,结肠内气体逐渐减少至消失,肠梗阻的X线诊断原则,明确有无梗阻 明确梗阻的类型 为机械性梗阻, 应判断梗阻部位 明确梗阻的程度 可否提供梗阻病因,单纯性小肠机械性梗阻,（阶梯状液面征、大跨度肠襻、鱼肋征、驼峰征P337）,一般在起病36小时后可出现X线表现 仰卧位片：小肠胀气扩大, 分布在梗阻点以上范围, 胀气肠段呈连续性平行状排列, 管径大致相仿, 随病情发展, 肠曲扩大逐渐加重 立位或侧卧位水平投照片：显示肠腔内有多数长短、高低不一的液平, 呈阶梯状排列, 胀气扩大之肠袢多呈拱(弓)形分布 结肠内气体随梗阻程度的加重而逐渐减少消失,小肠梗

3、阻,小肠梗阻,小肠梗阻,结肠梗阻,结肠梗阻,二、胃肠道穿孔,主要病理改变,腹腔,穿孔,气体逸出,急性腹膜炎,胃肠道内容物逸出,网膜囊,腹腔,腹膜后,游离气腹,局限性气腹,肾周间隙积气,胃肠道穿孔X线表现,主要征象: 出现游离气腹征 立位片: 少量: 膈下弧线状透亮影 中量: 膈下新月状透亮影 左侧卧位水平投照片: 肝外侧带透亮影,膈下游离气体（立位）,膈下游离气体,诊断中应注意的几个问题,X线只能确定有无穿孔存在, 不能明确穿孔部位 穿孔小, 发病时间短, X线片可为阴性, 应随访 应除外其它可能出现气腹的情况,第二节食管疾病,一、食管静脉曲张（esophageal varices) 1、发病

4、机制,门脉高压的主要并发症，常见于肝硬化。 门脉高压 胃冠状静脉 食管下段静脉网 胃短静脉,2、影像学征象,早期（轻度静脉曲张） 范围：仅限于食管下段 粘膜皱襞稍增粗, 迂曲, 其边缘线不连贯,如虚线状 典型期 病变范围波及中下段，与正常分界不清 粘膜皱襞增粗、扭曲，呈串珠状、蚯蚓状 食管壁轮廓边缘不齐，呈锯齿状 食管壁张力降低，常呈扩张状，但壁仍柔软,食管静脉曲张，下段，早期,食管静脉曲张，中段，中期,食管静脉曲张，全段，晚期,3、诊断、鉴别诊断及比较影像学 诊断：X线、临床 鉴别：食管癌 方法：首选食管吞钡及内镜,二、食管癌（ carcinoma of esophagus) 1、概述 消化

5、道最常见的恶性肿瘤之一，男女比例约3:18:1，早期症状不明显，进展期主要表现为进行性、持续性吞咽困难、胸闷或胸背痛、声嘶等 早期食管癌：隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型 进展期食管癌：髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型,2、影像学征象,食管癌钡餐造影表现： （1）、早期食管癌 粘膜皱襞的改变：粘膜皱襞增粗迂曲、部分粘膜中断、边缘毛糙 小溃疡：增粗的粘膜上出现大小不等、多少不一的小龛影 小充盈缺损：向腔内突出的小结节，粘膜毛糙不规则，局部粘膜紊乱 局部功能异常：局部管壁舒张度减低、偏侧性管壁僵硬、蠕动减慢、钡剂滞留,早期食管癌,（2）、中晚期食管癌,髓质型：范围较长的不规则充盈缺损，表面伴有大小不等

6、的龛影 蕈伞型：管腔内偏心性的菜花状充盈缺损，边缘锐利，有小溃疡形成 溃疡型：食管轮廓内较大而不规则的长形龛影，其长径与纵轴一致 缩窄型：管腔呈局限性环状狭窄，边界较光整，本型狭窄程度最重,缩窄型,溃疡型,蕈伞型,髓质型,溃疡型食管癌,缩窄型食管癌,食管癌 CT表现：,中晚期食管癌CT表现：主要针对肿瘤分期，观察对周围结构侵犯情况 食管壁增厚 食管腔内肿块 食管周围脂肪层模糊、消失 周围组织器官受累 淋巴结和血源性转移,食管癌,食管癌-腔内肿块,食管癌-局部管壁增厚管腔狭窄,肿瘤分期，观察对周围结构侵犯情况，对肿瘤范围评价较好,食管癌MRI表现：,食管上段癌,鉴别：食管良性狭窄、食管炎、贲门失

7、弛缓症、静脉曲张、裂孔疝、良性肿瘤等 方法：首选食管吞钡及内镜，CT、MRI有助于临床分期,3、诊断、鉴别诊断及比较影像学,胃溃疡（gastic ulcer) 十二指肠溃疡（duodenal ulcer ),一、消化性溃疡病,第三节、胃肠疾病,概 述,为消化道最常见的病变，具有慢性反复发作的特点 好发年龄：2050岁（占80%），青壮年 发病率：十二指肠溃疡胃溃疡（约4:1）,病理特征,溃疡从粘膜层溃烂开始，逐渐向深层侵犯，可深达肌层甚至穿孔 溃疡多呈圆形或椭圆形 溃疡口部周围呈炎变、水肿 由于慢性反复发作，易形成瘢痕与纤维组织增生,胃溃疡的X线表现,好发部位：小弯占87%，其中胃窦、角切迹分

8、别占55%、40% 大小：直径 520mm，深度 510mm,直接征象：(龛影特点) 龛影：切线位：局限突出轮廓线外钡影 正面相：呈类圆形钡斑 龛影口部水肿带：粘膜线、项圈征、狭颈征（370） 粘膜纠集：呈车辐状，尖端渐变细，可达龛影口部,溃疡病的基本X线征象直接征象,变形（十二指肠球部最易发生） 粘膜皱襞纠集呈车辐状，尖端渐变细伴随炎症 功能性改变（痉挛、激惹、分泌与蠕动）,溃疡病的基本X线征象间接征象,龛影示意图,胃溃疡，锥型龛影,胃溃疡，锥型龛影,胃溃疡，乳头状龛影,胃溃疡：粘膜线、项圈征、狭颈征,胃溃疡，正面钡斑，粘膜纠集,胃小弯溃疡-龛影,胃溃疡，功能改变，指状切迹,穿透性溃疡：龛影

9、深而大，深度1cm 穿孔性溃疡：龛影大，如囊袋状 胼胝性溃疡：龛影大，但直径2cm，深度1cm 多发性溃疡：个以上溃疡 复合性溃疡：胃及十二指肠同时发生,胃特殊类型溃疡（348）,胃溃疡恶变的线征象（348）,好发部位：球部最多（占90%以上）, 以前壁或后壁居多 大小：412mm，可以是单个或多个,十二指肠溃疡X线表现,龛影：正面观：呈类圆形或米粒状钡影，周围环形透明带/放射状粘膜纠集 切线位：多呈锥形突出 球部恒定变形：呈“山 ”字形/三叶征,直接征象：(龛影特点),十二指肠溃疡X线表现,激惹征 球部固定压痛 胃液分泌增多，蠕动增加或减弱 并发症：出血、穿孔、梗阻、瘘管形成,间接征象：,十

10、二指肠溃疡X线表现,十二指肠球部溃疡，球部变形,十二指肠球部溃疡,十二指肠球部溃疡，正位片龛影及粘膜纠集,十二指肠球部溃疡，球部变形,十二指肠球部线样溃疡,二、胃癌,早期胃癌癌变仅限于粘膜及粘膜下层，而不论其大小或有无转移。,、隆起型型直径cm，高于粘膜倍，占10 、浅表型型浅表隆起型（a），低于粘膜倍 浅表平坦型（ b）， 浅表凹陷型（c）， 、凹陷型凹陷超过粘膜倍以上 、混合型,中晚期胃癌病理分型(Borrmann)：分IV型。 肿块型 I 型(菜花型、蕈伞型)：腔内生长，表面粗燥，呈乳头或结节状 溃疡型II 型：向胃壁生长，形成溃疡，边缘隆起呈堤岸状，周边粘膜中断破坏 浸润溃疡型III

11、型：较大溃疡，边缘隆起和破坏并存，肿瘤粘膜下浸润大于肉眼 所见的肿瘤部分，本型约占50 浸润型IV型：在壁内呈弥漫性浸润性生长，使胃壁弥漫性增厚。累及胃壁形成 “皮革胃”，本型恶性度最高，早期即可发生转移,胃 癌（gastric carcinoma）,胃癌分型示意图,中晚期胃 癌常见X线表现,胃腔内充盈缺损：形态不规则，多见于蕈伞型 腔内龛影：可见“环堤征”，“半月综合征” 粘膜改变：粘膜皱襞破坏、中断/消失 胃轮廓改变：胃腔狭窄、胃壁僵硬,中晚期胃 癌的X线表现,（1）蕈伞型：局限充盈缺损，形状不规则，表面欠光滑与邻近胃壁分界清 （2）浸润型：胃壁僵硬，边缘不整，局限或弥漫型胃腔狭窄、变形。

12、弥漫 型呈“皮革胃”（leather bottle stomach)与正常胃壁无明确分界 （3）溃疡型：主要显示病区内大龛影，病区内也存在不规则充盈缺损影。 恶性龛影特点：主要位于轮廓线内，大而不规则边缘可见“指压征”、 “裂隙征”（“尖角征”）、 “环堤征”（龛影周围环绕有透明带） “半月征” 、粘膜破坏、中断,胃癌-蕈伞型,胃癌-浸润型,胃癌-溃疡型,溃疡型：“尖角征”，指压迹征，环堤，半月征,胃癌 CT表现,对肿瘤分期、治疗计划的制定、评价疗效、复查随访。 I 期：肿瘤位于腔内，无胃壁增厚，无邻近或远处转移 II期：胃壁增厚1.0cm，但癌未超出胃壁 III 期：胃壁增厚，直接侵犯邻近结

13、构，无远处转移 IV期：有远处转移,中晚期胃癌 CT表现,平扫：不规则软组织块影突向腔内 胃壁局限性/弥漫性增厚 增强：病灶不均匀强化 与正常胃壁无明显分界 周围组织侵润及转移,平扫：等/稍长T1、等/长T2信号影 增强：同CT MR优势：了解胃外浸润及腹腔淋巴结情况 有助于肿瘤分期,中晚期胃癌 MRI现,胃癌鉴别诊断 P352,良、恶性溃疡鉴别：表6-2-1 龛影位置、形状、大小、边缘、口部、周围粘膜及邻近胃壁 胃窦良、恶性狭窄的线鉴别：表6-2-2 狭窄段形态、腔内肿块、病变与正常分界、粘膜破坏 中断、胃壁形态,蕈伞型：3cm,不规则充盈缺损，中央有/无不规则龛影,浸润型：僵硬征为要点，有

14、局部和弥漫浸润两种。主要以胃腔限局、大部或全部缩小狭窄、僵硬为特征,溃疡型：龛影多呈多角形；周围有清楚的环堤；周围皱襞中断，末段呈杵状,僵硬,三、结肠癌,早期结肠癌,隆起型、浅表型、凹陷型,进展期结肠癌,隆起型、溃疡型、浸润型、胶样型,进展期结肠 癌X线表现,隆起型：腔内充盈缺损，缺损边界清楚，轮廓不规则，伴粘膜破坏，缺损多偏于管壁一侧或环绕整个肠壁，形成管腔狭窄 浸润型：多表现为管腔环形狭窄，轮廓欠光滑，管壁僵硬，边界清楚，易造成肠梗阻 溃疡型：较大且不规整龛影，沿结肠长轴发展，边缘有尖角及不规则充盈缺损，肠壁僵硬，结肠袋消失。典型表现为“苹果核征”,结肠癌-隆起型,结肠癌-隆起型,结肠癌-

15、溃疡型,结肠癌-溃疡型,结肠癌-苹果核征,一、肝硬化 二、肝脓肿 三、肝囊肿 四、肝海绵状血管瘤 五、肝癌 六、肝转移癌,第四节、肝脏疾病,是肝脏最常见的良性肿瘤，约占41.6%，女性多见占7095%,四、肝海绵状血管瘤,（一）、CT表现 1、CT平扫 圆形或椭圆形均匀性低密度，边界清楚 直径大于4cm 的血管瘤，中央可见裂隙状、星状或不规则形更低密度区,增强扫描早期边缘明显强化，呈结节样 随着增强时间的推移，强化区域呈进行性、向心 性扩散（“快进慢出”） 延迟扫描病灶呈等密度填充 但较大病灶，其中心低密度区（血栓或纤维化） 无明显强化,肝血管瘤CT增强扫描,2、CT增强,肝海绵状血管瘤,肝海

16、绵状血管瘤,T1WI表现为均匀低信号区；病灶较大，则其中心结构不均匀信号更低 T2WI呈高信号，T2加权越重，信号愈高，明亮似灯泡，即所谓“灯泡征” 注射Gd后，其信号强度比HCC增高更快、更强、停留时间更长，且呈向心性发展（同CT）,肝血管瘤MRI表现,肝血管瘤,肝血管瘤,肝脏囊肿,供血动脉无增粗 实质期瘤体内出现“血湖”,呈爆米花样染色 “早出晚归”现象 无肿瘤新生血管,肝血管瘤DSA表现,爆米花样染色,五、肝癌,原发性肝癌的发病率占恶性肿瘤的第3位，90%为肝细胞癌。好发于中年及青年男性。,：首选方法 ：为主要的辅助检查手段，用于鉴别诊断 ：主要用于介入治疗 超声：筛选检查,影像学检查方

17、法的选择,1、多呈不均匀低密度影，瘤灶内可发生坏死、出血、钙化，表现为混杂密度。多数瘤灶边界不清，少数有边缘清楚的包膜 2、肿瘤可造成局部膨隆，肝叶增大，肝内管道和肝门推移 3、侵犯、压迫胆管系统造成阻塞性黄疸条状低密度影 4、淋巴结肿大，部分融合成团 5、多可见肝硬化、脾大和腹水，少数有门脉高压和侧支循环,肝细胞肝癌CT表现,CT平扫表现,增强扫描造影剂呈“快进快出” 动脉期呈不均匀明显强化，高于正常肝组织，可显示增粗、迂曲的肝动脉 门静脉期呈不均匀强化，强化程度低于动脉期， 病灶边界较清晰,肝细胞肝癌CT表现,CT增强表现,继发性改变 癌周血流灌注异常 门静脉、IVC癌栓，动静脉瘘 腹腔（

18、肝门）、腹膜后淋巴结肿大,肝细胞肝癌CT表现,结节型肝癌,小肝癌,巨块型肝癌,肝癌伴门脉癌栓,在T1WI上，大多数呈局限性或多灶性低信号，少数为混杂信号，边界不清楚或清楚，形态规则/不规则。 T2WI上呈稍高信号。 肿瘤内坏死或囊性变时则呈更长T2信号。 假包膜呈线状长T1或短、长T2信号环。,MRI平扫,MRI增强 三期扫描，病变增强表现与CT相同，呈“快进快出征象”,肝细胞肝癌MRI表现,较清晰地显示病灶对邻近肝静脉、门静脉 的压迫、侵犯等继发性改变 MR成像及MR造影剂的应用，有利于发现HCC、鉴别诊断和术前分期（优于CT）,肝细胞肝癌MRI表现,T2WI,T1WI,动脉期：供血动脉增粗，出现不规则血管湖，A血管可呈推移、拉直、分离及A-V瘘 毛细血管期：肿瘤染色，病灶内充盈缺损 门静脉期：门脉癌栓所致充盈却损或阻塞,肝细胞肝癌DSA表现,原发性肝癌,原发性肝癌，肝动脉造影,原发性肝癌，栓塞术后,胆囊结石 胆管结石 胆管癌 胆囊癌,一、胆道先天异常 二、胆囊炎 三、胆道结石 四、胆系肿瘤,第五节、胆道疾病,三、胆道结石,胆石症是胆道系统中最为多见的疾病之一，包括胆囊结石和胆管结石，以中年女性多见。 影像学检查方法的选择： 1、超声为胆囊结石的首选检查方法