儿科学：呼吸系统疾病 (2)

1、1,呼吸系统疾病,2,内 容,一、小儿呼吸系统解剖生理特点 二、急性上呼吸道感染（上炎） 急性支气管炎 三、肺炎,3,呼吸系统解剖生理特点,目的要求 1. 熟悉小儿呼吸系统解剖生理及免疫特点 2. 了解其与呼吸道疾病发病机理的关系,4, 解剖特点 生理特点 免疫特点,呼吸系统解剖生理特点,5,呼吸系统组成 （以环状软骨下缘为界）,上呼吸道,下呼吸道,鼻、鼻窦 咽、咽鼓管 会厌 喉,气管、支气管 毛细支气管 呼吸性细支气管 肺泡管、肺泡,6,鼻,无鼻毛,鼻腔相对狭窄,粘膜嫩,血管丰富,易感染,堵塞 呼吸/吸吮困难,鼻窦炎,咽 较狭窄,中耳炎,1岁末渐增大 410岁发育达高峰,急性扁 桃体炎,较宽

2、、直、 短、水平位,咽鼓管,扁桃体 (咽、腭）,上呼吸道解剖特点,7,鼻 窦,8,腭 扁 桃 体,1岁末渐增大 4-10岁达高峰,咽 扁 桃 体（腺样体）,6个月已发育 6-7岁达高峰,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,10,成 人,儿童（宽、直、短、水平),咽 鼓 管,11,喉,漏斗状，腔狭窄，声门裂相对窄 粘膜嫩，富有血管和淋巴组织,声音嘶哑 呼吸困难,上呼吸道解剖特点,12,正常喉,喉水肿,13,气管、支气管,狭窄，粘膜嫩，血管丰富 软骨软，缺乏弹力组织 粘液腺分泌不足，纤毛运动差,易感染，呼吸道梗阻,下呼吸道解剖特点,14,右支气管短粗，夹角小，异物坠入,右肺不张 或肺气肿,下呼吸道解剖特点,

3、气管 支气管 肺,异物,？,15,肺弹力纤维组织发育较差 血管丰富，肺泡数量较少,肺含血多，含气量较少,易感染 间质性肺炎 肺气肿 肺不张,下呼吸道解剖特点,16,胸 廓,胸廓 短、桶状 肋骨 水平位 膈肌 位置较高,心脏横位,胸腔小，肺相对大 呼吸肌不发达 胸廓活动范围小,肺不能充分扩张、 通气和换气,呼吸困难,17,成 人,儿 童,18,纵 隔,相对较大 周围组织松软 富于弹力,胸腔积液或气胸时易致纵隔移位,纵隔移位,19,呼吸道生理特点, 呼吸频率及节律 呼吸型 呼吸功能特点 肺活量、潮气量、每分通气量、气体弥散量、气道阻力,呼吸功能的储备能力较低 易发生呼吸衰竭,20,年 龄（岁）,呼

4、吸频率 (次/分),新生儿 14 181618,不同年龄小儿呼吸频率,呼吸道免疫特点,非特异性免疫 特异性免疫 纤毛、咳反射 吞噬细胞、补体,易呼吸道感染,Th细胞数量、活性,乳铁蛋白、溶酶体等,SIgA、IgG ,IgG亚类,22,小 结, 容易发生呼吸道感染 感染时容易发生并发症 呼吸代偿能力差，容易呼吸衰竭,23,急性上呼吸道感染 急性支气管炎,目的要求 熟悉上感及支气管炎的病原及诱发因素 掌握上感及支气管炎的症状、诊断 鉴别诊断和治疗,24,急性上呼吸道感染(AURI) acute upper respiratory infection, 简称上感、上炎 俗称感冒(common col

5、d) 主要侵犯鼻、鼻咽和咽部 包括鼻炎、咽炎、扁桃体炎,25,病 因,常见呼吸道病原 病毒(90%以上)、细菌、其他,易患因素,解剖免疫特点 营养障碍 佝偻病、锌、铁缺乏 3. 免疫缺陷,4. 护理不当 5. 气候改变 不良环境 被动吸烟,26,临 床 表 现,一般类型上感 年长儿 鼻塞、流涕、干咳、咽痛、发热 婴幼儿 除局部症状外，全身症状重 高热、烦躁、高热惊厥 纳差、呕吐、腹泻、腹痛 体征 咽充血、扁桃体肿大、肺呼吸音正常 颌下/颈淋巴结肿大、皮疹,27,特殊类型上感 疱疹性咽峡炎(herpangina) 柯萨奇A组病毒 咽结合膜热(pharyngo-conjunctival fever

6、) 腺病毒3、7型,28,疱疹性咽峡炎,咽结合膜热,病原 季节 症状 体征 病程,柯萨奇A组 腺病毒3,7 夏秋季 春夏 可流行 急起高热、咽痛、流涎高热、咽痛、眼痛 咽充血，咽腭弓、悬雍垂 咽充血、眼结合膜炎 软腭疱疹、溃疡，周围有颈、耳后淋巴结肿大 红晕 1周左右 12周,29,疱疹性咽峡炎,手足口病,手足口病,32,咽结合膜热,33,上感的并发症,上感,中耳炎,鼻窦炎,咽后壁脓肿,颈淋巴结炎,喉炎,支气管炎,支气管肺炎,扁桃体周围脓肿,急性肾炎、风湿热 （A组溶血性链球菌）,34,实验室检查,病毒感染 1. WBC 计数正常或偏低, 淋巴细胞为主 2. 病毒分离和血清学检查 3. 免疫荧

7、光、免疫酶、分子生物学方法 细菌感染 1. WBC,中性粒,咽拭子培养 2. CRP、前降钙素原（PCT）,35,诊断和鉴别诊断, 急性流行性感冒 传染病早期 急性阑尾炎 过敏性鼻炎,36,治 疗,1.一般治疗 多喝水、休息、VitC 2. 病因治疗 抗病毒： 利巴韦林、磷酸奥司他韦 抗生素: 青霉素、头孢类、大环内酯类 3. 对症治疗 退热、减轻卡他症状 热性惊厥予镇静、止惊,预 防,37,急性支气管炎(acute bronchitis), 支气管粘膜发生炎症所致 常继发于上炎 气管常同时受累，称急性气管支气管炎 婴幼儿多见，且症状较重,38,病 因,各种病毒及细菌，或为混合感染,诱 因 免

8、疫功能低下、营养障碍、佝偻病、 特异性体质、支气管结构异常等,39,临床表现, 上呼吸道感染症状，咳嗽(干咳有痰) 婴幼儿较重, 常有发热、呕吐、腹泻 体检 双肺呼吸音粗, 干、粗中湿啰音（不固定） 痰鸣音（婴幼儿）,不固定指随体位、咳嗽、时间而变化,40,婴幼儿特殊类型的支气管炎 喘息性支气管炎 （Asthmatoid bronchitis）, 多见于3岁以下 有类似哮喘的表现 有反复发作的倾向 少数可发展成哮喘 （有湿疹或其他过敏史）,41,支气管炎 肺纹理增粗，肺门阴影增深,42,治 疗, 一般治疗、控制感染 对症治疗 化痰：N-乙酰半胱氨酸、氨溴索等 止喘：2-受体激动剂、激素等 抗过

9、敏：氯雷他定、西替利嗪等,43,肺 炎（pneumonia）,目的要求 熟悉小儿肺炎的病因、病理生理 掌握小儿肺炎的临床表现及重症肺炎时发生心力衰竭、中毒性脑病等的诊断要点和治疗方法,44,肺 炎 （pneumonia）, 儿科常见病 我国小儿死亡的第一位原因 肺部炎症 发热、咳嗽、气促、呼吸困难 肺部固定中、细湿啰音为共同临床表现,45,肺炎分类, 病因分类：病毒、细菌、支原体、衣原体 原虫、真菌、非感染性 病程分类 急性肺炎 1月 迁延性肺炎 1-3月 慢性肺炎 3月 病理分类 大叶性肺炎 支气管肺炎 间质性肺炎,46,支气管肺炎,大叶性肺炎,47,48,肺炎分类, 病情分类 轻症肺炎 重

10、症肺炎 临床典型与否 典型肺炎 非典型肺炎：SARS、 禽流感 发生地点 社区获得性肺炎 院内获得性肺炎,49,支气管肺炎（bronchopneumonia）,概述 我国小儿重点防治四大疾病之一 婴幼儿多见 是累及支气管和肺泡的炎症 易患因素 营养不良、 VitD缺乏性佝偻病 先天性心脏病、低出生体重儿、 免疫缺陷、环境、气候,50,病因,细菌 肺炎链球菌多见 病毒 呼吸道合胞病毒、 腺病毒、流感病毒、 副流感病毒、鼻病毒 其他 肺炎支原体、衣原体等,51,病理,肺组织充血、水肿、炎症浸润 细菌性：肺实质受累为主 病毒性：肺间质受累为主 亦可累及肺泡,52,肺炎病理改变,53,支气管炎症水肿

11、管腔狭窄、肺泡渗出,病理生理1,通气换气障碍,低氧血症 高碳酸血症,低氧血症 发绀,每分通气量 呼吸心率 呼吸深度 鼻扇、三凹征,呼吸衰竭 （PaO250mmHg、 PaCO2 50mmHg ）,多器官功能衰竭,54,病理生理2,(循环系统),微循环障碍,缺O2,肺小A反射 性收缩,肺A高压,右心负担重,病原体/毒素,中毒性心肌炎,心衰,Shock, DIC,55,病理生理3（神经系统）,缺O2,无氧代谢,ATP,Na、K泵功能障碍,脑水肿,Paco2,脑血管扩张,通透,颅内压增高,Co2潴留,毒素,56,病理生理4,消化系统,胃肠功能紊乱 中毒性肠麻痹 消化道出血,水电解质和 酸碱平衡失调,

12、代谢性酸中毒呼吸性酸中毒低钠血症等,57,临床表现 ( 呼吸系统),主要症状： 发热、咳嗽、气促、全身症状 主要体征： 呼吸增快 鼻翼扇动、吸气性凹陷 发绀 肺中细湿啰音，固定 肺实变体征,58,年 龄,呼吸频率 (次/分),2个月 60 212个月 5 15岁 0,WHO：呼吸急促是肺炎的主要表现,呼吸频率或节律不规则也是危险征象,59,60,61,重症肺炎临床表现 ( 循环系统),心 肌 炎,心动过速、心音低钝 心律失常 ECG示ST段和T波低平 心肌酶、肌钙蛋白 UCG示心房、心室扩大,62,重症肺炎临床表现 ( 循环系统),呼吸突然加快，60次/分 心率突然180次/分 骤发烦躁不安、

13、发绀、面色灰 心音低钝，奔马律，颈静脉怒张 肝脏迅速增大 尿少或无尿，水肿,心力衰竭,63,重症肺炎临床表现 ( 神经系统),中毒性脑病,1 烦躁、嗜睡、眼球上窜、凝视 2 球结膜水肿、前囟隆起 3 昏睡、昏迷、惊厥 4 瞳孔对光反射迟钝或消失 5 呼吸节律不整、呼吸心跳解离 6 脑膜刺激征 脑脊液压力增高，其它正常 1、2项提示脑水肿 1、2项伴其它一项以上确诊中毒性脑病 （除外其他疾病）,64,重症肺炎临床表现 ( 消化系统), 中毒性肠麻痹 频繁呕吐、腹胀 呼吸困难 肠鸣音减弱或消失 消化道出血,65,重症肺炎临床表现 ( 抗利尿激素异常分泌综合征),SIADH,血Na130mmol/L

14、， 血渗透压275mmol/L 2. 肾排Na，尿Na20mmol/L 3. 临床上无血容量不足，皮肤弹性正常 4. 尿渗透克分子浓度血渗透克分子浓度 5. 肾功能正常 6. 肾上腺皮质功能正常 7. ADH,66, DIC： BP下降、四肢冷、脉速而弱 皮肤粘膜及胃肠道出血,重症肺炎临床表现（其他）,67,肺大泡,脓气胸,肺炎并发症,中毒症状或呼吸困难突然加重 体温持续不退、或退而复升,肺脓肿、 肺不张,支气管扩张,脓胸,68,脓 胸,69,脓气胸,70,肺大疱,71,肺炎实验室检查,一、病原学检查 细菌培养和涂片 气管吸取物、肺泡灌洗液、胸水、血等 2. 病毒分离：金标准 感染肺组织、肺泡

15、灌洗液、鼻咽分泌物 3. 其他病原体的分离培养 支原体及衣原体 特殊分离培养法,72,4. 病原特异性抗原检测 免疫荧光、免疫酶法、放射免疫法等 5. 病原特异性抗体检测 IFA、ELISA等-病毒特异性IgM 早期诊断 双份血清抗体检测 6. 特异性基因检测：PCR、探针等,肺炎实验室检查,73,二、外周血检查 白细胞检查 C反应蛋白（CRP） 前降钙素（PCT）,肺炎实验室检查,三、氧合指标,经皮测血氧饱和度 血气分析,肺炎实验室检查,75,四、X线检查,小点、片状影，或融合成大片或 波及节段，以双肺下野、中内带多,典型,肺不张或肺气肿 胸腔积液、脓胸 脓气胸 肺大泡,可伴有,肺炎实验室检

16、查,必要时行胸部CT检查,76,支气管肺炎 右下肺斑片状阴影 左肺门区融合成片,77,诊断步骤, 确诊肺炎 发热、咳嗽、气促或呼吸困难 固定的中细湿啰音或X线显示肺炎 病原学判断 判断轻重 有无并发症 有无原发病或诱因,78,重症肺炎的判断, 教科书标准 轻症：无呼吸系统以外受累 重症：有呼衰或呼吸系统以外受累 WHO标准 重症：确诊肺炎出现胸壁吸气性凹陷 极重症：同时再出现中心性发绀,79,鉴别诊断,急性支气管炎 共同点：发热、咳嗽、肺部啰音 不同点： 支炎：大中水泡音为主，易变 多无缺O2征，X线 肺炎：中小水泡音为主，固定 易有缺O2征，X线,80,2.肺结核 共同点：发热、咳嗽 不同点

17、： 肺TB：肺部啰音常不明显，有TB接触史 PPD、抗酸杆菌、结核抗体等检测 胸片：粟粒影，或/和肺门影增浓 肺炎：肺部细湿啰音明显,鉴别诊断,81,肺结核（原发综合征）,粟粒性肺结核,82,3.支气管异物 共同点：（异物继发感染）有发热、咳嗽 肺部湿啰音 不同点： 异物：呛咳、异物吸入史 X线：肺气肿、肺不张 肺炎：无异物吸入史 X线：肺部小斑片影 必要时行CT、纤支镜检查,鉴别诊断,83,4. 支气管哮喘, 过敏体质 反复喘息发作或持续性咳嗽 胸片：肺气肿 肺功能、支气管激发和舒张试验,鉴别诊断,84,治 疗,一、一般治疗：护理、营养、水电解质平衡 二、病原治疗 1.抗生素的合理应用 原则

18、： 根据病原体药敏用药 下呼吸道浓度高的药 重症宜静脉联合用药 适宜剂量、合适疗程,不同年龄CAP病原情况,86,抗生素的选择,87,抗生素疗程,体温正常后5-7天，症状体征消失后3天 支原体、衣原体至少2-3周 葡萄球菌体温正常后2-3周 总疗程34周（ 6周） 大肠杆菌：23周 绿脓杆菌：34周 军团菌：34周,88,2. 抗病毒治疗 利巴韦林 磷酸奥司他韦 干扰素 中药 IVIG,治 疗,89,三、对症支持治疗 1. 氧疗 2. 气道管理 清除气道分泌物 雾化吸入、解痉 严重时机械通气 3. 腹胀：补K、禁食、胃肠减压、酚妥拉明 4. 其他：退热、镇静 5. 生物制剂,治 疗,90,四、

19、皮质激素的应用 适应症： 严重喘憋或呼吸衰竭 全身中毒症状明显 脑水肿 感染中毒性休克 胸膜短期较大量渗出,治 疗,91,五、并存症及并发症的治疗 1. 心衰：吸氧、镇静、强心、利尿、血管活性药 2. 中毒性脑病：脱水、改善通气、扩血管、激素、止痉 促进脑细胞恢复 3. SIADH: 限水、3%NaCL 4. 脓胸、脓气胸：穿刺/闭式引流 5. 并存佝偻病、贫血、营养不良的治疗,治 疗,92,呼吸道合胞病毒肺炎（respiratory syncytial virus pneumonia）,好发于冬春季节 多见于婴幼儿，尤其1岁 1. 病理：间质炎症、毛细支气管炎 2. 咳嗽、低-中度热、喘憋突

20、出 3. 双肺多量哮鸣音、中细湿啰音,出现早 4. 胸片：小点片状阴影、肺气肿,93,毛细支气管炎,多核巨细胞,94,腺病毒肺炎（adenovirus pneumonia）,多见6月2岁，冬春季好发 1. 起病急、病情重、迁延 2. 高热，热程长 3. 中毒症状重,可出现脑水肿 4. 咳剧，可有喘憋、呼吸困难、发绀 5. 肺部体征出现晚,95,6. 麻疹样皮疹、肝脾大 7. 易合并心肌炎和多器官功能衰竭 8. 部分可发展为闭塞性细支气管炎 致反复喘息,腺病毒肺炎 （adenovirus pneumonia）,96,腺病毒肺炎,X线特点 X线改变早于肺部体征 片状阴影或大病灶 病灶吸收慢 需数周

21、或数月,腺病毒肺炎 （adenovirus pneumonia）,肺炎链球菌肺炎(streptococcus pneumoniaae pneumonia),多见于5岁 最常见的细菌性肺炎 WBC、中性 、CRP、PCT 多表现为支肺炎 年长儿可为大叶性肺炎,肺炎链球菌肺炎(streptococcus pneumoniaae pneumonia),高热、胸痛、咳铁锈色痰 气促、鼻扇、发绀 实变体征、湿啰音 重者呈中毒性脑病、 休克、ARDS,大叶性肺炎表现：,99,金 葡 菌 肺 炎(staphylococcal aureus pneumonia),多见于新生儿、婴幼儿 注意HA-MRSA和CA

22、-MRSA 1. 起病急、重、发展快 2. 中毒症状严重，甚至休克 3. 多呈驰张高热 4. 咳嗽、呻吟、呼吸困难,100,5. 肺部体征出现早，各种类型皮疹 6.常并发脓胸、脓气胸、肺大泡 7.迁徙性化脓灶及败血症 8.WBC,中性,核左移 中毒颗粒,金葡菌肺炎(staphylococcal aureus pneumonia),101,金葡菌肺炎,X线特点： 常见浸润阴影 持续时间长 多发肺脓肿、肺大泡 脓胸、脓气胸 易变性，发展快,金葡菌肺炎(staphylococcal aureus pneumonia),102,革兰阴性杆菌肺炎(Gram-negative bacillary pneumonia),1.流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌较多见 绿脓杆菌多见于免疫缺陷者 大肠杆菌多见于新生儿 2.病情重，治疗困难，预后差 3.亚急性起病，中毒症状明显 甚至休克 4.发热、咳、呼吸困难、肺部湿啰音 5.精神萎靡、嗜睡、面色苍白,103,革兰阴性杆菌