泌尿及生殖系统病理.ppt

1、第十八章 泌尿及生殖系统病理 Chapter 18 Pathology of urinary and reproductive systems,主讲人：杜标炎,皮质 肾小球(Glomerulus) 肾脏 髓质 肾小管(Tubule) 肾盂 泌尿系统 输尿管 膀胱 尿道,肾单位,lEu5merjulEs,(二)Renal structure,Nephron,Collecting duct,Glomerulus,Renal tubule,Capillary tuft,Renal capsule (Bowmans capsule),Proximal tubule,Thin segment,Dista

2、l tubule,排泄代谢产物和毒物， 调节水、电解质和酸碱平衡 内分泌功能 本章主要学习肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾功能衰竭及常见生殖系统疾病。,功能(Renal5ri:nl肾的 function)：,Renal function 1. Excretes the waste products of metabolism 2. Precisely regulates the bodys concentration of water and salt 3. Maintains the appropriate acid- alkaline balance of plasma 4. Serves as

3、an endocrine organ: erythropoietin renin prostaglandin,肾小球肾炎(GlomerulonephritislEu7merju7lEunef5raitis),肾小球肾炎（GN）：以肾小球损害为主的变态反应性疾病。 是导致肾功能衰竭的最常见原因,学习内容,病因及发病机制 病理变化 临床表现 常见病理学类型,病因及发病机制(causes and pathogenesis)：,病因(causes )： 内源性抗原：肾性抗原、非肾性抗原 外源性抗原：细菌、病毒、寄生虫、金汞制剂 发病机制(pathogenesis)： 肾小球肾炎的发病与免疫复合物的形成

4、(immune complex formation)及其激活炎症介质的作用有关,肾小球肾炎,学习 内容,免疫复合物的形成方式（2-1）：,1、循环免疫复合物沉积 Circulating immune complex deposition 非肾小球抗原产生抗体 循环免疫复合物 沉积肾小球内 （系膜内、内皮下、上皮下） （不连续颗粒状荧光） 激活补体 III型变态反应 肾小球损伤,肾小球肾炎,2、原位免疫复合物形成 In-situ immune complex formation,肾小球肾炎,抗体,肾小球,肾小球基底膜抗原,植入性抗原,其他肾小球抗原,原位免疫复合物,激活补体,肾小球免疫损伤,肾小

5、球肾炎,肾小球基底膜抗原,基底膜某些成分改变 （自身抗原）,感染或其他因素,某些细菌或病毒,抗体,交叉免疫反应,抗体(autoantibodies),原位免疫复合物,（连续的颗粒状荧光）,肾小球肾炎,植入性抗原,外源性抗原 内源性非肾性抗原,基底膜 系膜,抗体,原位免疫复合物,（不连续的颗粒状荧光）,肾小球肾炎,肾小管刷状缘抗原,抗体,其他肾小球抗原,抗体,原位免疫复合物,（不连续的颗粒状荧光）,足细胞的足突,交叉免疫反应,肾小球肾炎,肾小球肾炎免疫复合物形成方式模型图,1、细胞性成分：,肾小球肾炎,引起肾小球损伤的介质（2-1）：,嗜中性 粒细胞,炎细胞,单核细胞,血小板,肾小球固有细胞,激

6、活并释放,血管活性胺、花生四烯酸代谢产物、 氧自由基、蛋白酶、IL、TNF、PDGF,激活并释放,多种炎症介质,如,合成基质成分,系膜细胞,I、III型胶原、纤连蛋白,如,肾小球基底膜降解、细胞损伤、 肾小球滤过率降低,肾小球硬化性病变,2、可溶性介质： 3、细胞免疫也参与肾小球肾炎的发病,肾小球肾炎,介导炎细胞 和肾小球固 有细胞的活化,促进纤维蛋白形成 影响肾血管舒缩活动 影响血管通透性,补体系统 凝血系统 花生四烯酸代谢产物 多种细胞因子,肾小球损伤,病理变化：,（一）变质性病变 可见毛细血管壁纤维素样坏死，常伴微血栓形成 硬化肾小球可发生玻璃样变性 （二）渗出性病变 主要表现为血浆蛋白

7、和嗜中性粒细胞等炎细胞渗出 可浸润于肾小球和肾间质内，也可渗入球囊腔内 （三）增生性病变 以增生性炎为主的变态反应性疾病,肾小球肾炎,学习 内容,增生性病变： 1、细胞增生性病变：肾小球固有细胞数目增多 毛细血管内增生：内皮C、系膜C增生（基底膜内） 毛细血管外增生：球囊壁层上皮C（基底膜外） 2、毛细血管壁增厚 基底膜增生，免疫复合物沉积（上皮下、内皮下、基底膜） 3、硬化性病变 系膜基质增生、基底膜增厚、肾小球Cap襻塌陷和闭塞 肾小球纤维化、玻璃样变,肾小球肾炎,肾小球肾炎细胞增生性病变模式图,Overview of glomerularlEu5merjulE disease,Glome

8、rular diseases are typically caused by disturbances of structure. There are four significant components of the glomerulus which may be damaged: Endothelial cells lining the capillary. Glomerular basement membrane. Mesangiumme5sAndViEm Epithelial cells or podocytes,临床表现(Clinical manifestation7mAnifes

9、5teiFEn),肾小球肾炎,（一）急性肾炎综合征 (Acute nephriticne5fritik syndrome) 起病急，血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可伴少尿和氮质血症 （二）快速进行性肾炎综合征 (Rapidly progressive nephritic syndrome) 起病急，较严重的血尿、蛋白尿，迅速出现少尿、无尿伴氮质血症，导致急性肾功能衰竭,学习 内容,（三）肾病综合征 (Nephroticne5frCtik syndrome) 大量蛋白尿、低蛋白血症、严重水肿、高脂血症 （四）慢性肾炎综合征 (Chronic nephriticne5fritik syndrome)

10、 多尿、低比重尿和夜尿，高血压、贫血、氮质血症，慢性肾功能衰竭及尿毒症 （五）无症状血尿或蛋白尿 (Asymptomatic haematuria7hi:mE5tjuEriE or proteinuria 7prEuti:n5juEriE ) 血尿，可伴轻度蛋白尿，一般无肾炎的其他症状,常见病理学类型：,肾小球肾炎,肾小球轻微病变,未分类肾 小球肾炎,增生性肾小球肾炎,膜性肾小球肾炎,弥漫性肾 小球肾炎,局灶性/节 段性病变,硬化性肾小球肾炎,新月体性肾小球肾炎,致密沉积物性肾小球肾炎,系膜毛细血管性肾小球肾炎,毛细血管内增生性肾小球肾炎,系膜增性性肾小球肾炎,微小病变性肾小球肾炎,学习 内容

11、,毛细血管内增生性肾小球肾炎Diffuse proliferative glomerulonephritis lEu7merju7lEunef5raitis,临床最常见的肾炎类型 病因：多与A族乙型溶血性链球菌感染有关 临床表现：急性肾炎综合征 多见于儿童 预后良好 特征：,肾小球肾炎,肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生,病理变化,临床病理联系,结局,分类,病理变化( Morphology ) ： 肉眼(macroscope) ：大红肾双肾对称肿大，被膜紧 张，表面光滑充血，色红 蚤咬肾肾表面及切面有散在出血点 光镜： 肾小球体积增大，细胞数量增多 嗜中性粒细胞、单核细胞浸润 严重时毛细血管

12、壁发生纤维素样坏死而出血 light microscope:The most characteristic change is a fairly uniformly increased cellularity 7selju5lAriti细胞结构of the glomerular tuftstQft 丛 that affects nearly all glomeruli. The increased cellularity is caused both by proliferation and swelling of Endothelial and mesangial cells and by

13、a Neutrophilic9njU:trEfIlIk嗜中性的and monocytic infiltrate. Sometimes there is necrosis of the capillary walls.,肾小球肾炎,毛细血管内增生性肾小球肾炎,内皮细胞 系膜细胞增生,电镜：上皮下，“驼峰”沉积物 electron microscope: the immune complexes arrayed as subendothelial, intramembranous. 免疫荧光：IgG、C3沿Cap壁呈不连续的颗粒状荧光 Immunofluorescence: IgG and com

14、plement within the deposits. 其他：肾近曲小管上皮细胞各种变性，肾小管管腔内各种管型，间质充血、水肿及少量炎细胞浸润。,急性肾小球肾炎 肾脏体积增大，重量增加，包膜紧张，肾表面光滑，因充血而呈红色，称为“大红肾”，有时可见弥漫分布的小出血点(称蚤咬肾)。切面可见肾皮质增宽，纹理模糊，但与髓质分界清楚，有时可见到小出血点。,毛细血管内增生性肾小球肾炎肾小球体积增大、细胞数增多,毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管腔受压迫，缺血状,电镜下：驼峰,临床病理联系： 急性肾炎综合症(Acute nephritic syndrome) 尿变化：少尿或无尿、蛋白尿、血尿和管型尿 肾

15、小球缺血，滤过率降低少尿、无尿 基底膜损伤，通透性增加血尿、蛋白尿 肾小管浓缩功能正常管型尿 水肿(edema)：出现较早，眼睑水肿 全身水肿 肾小球滤过率降低水钠潴留 变态反应毛细血管通透性增加 高血压(hypertension)： 水钠潴留血容量增加 血浆肾素水平一般不升高,肾小球肾炎,毛细血管内增生性肾小球肾炎,一般预后较好，尤其是儿童 绝大多数：数周或数月内症状消失痊愈 少数：转变为慢性肾小球肾炎，或新月体性肾小球肾炎；极少数：肾衰、心衰、高血压脑病 成人预后较差：15%-50%转变为慢性肾小球肾炎,肾小球肾炎,毛细血管内增生性肾小球肾炎,结局(Sequelae) ：,临床上较少见 原

16、因不明 多见于中青年 起病急 进展快 病情重 预后不良 又称快速进行性肾小球肾炎 特征： 病理变化 临床病理联系及结局,新月体性肾小球肾炎 Crescentic5kresnt glomerulonephritis,肾小球肾炎,肾球囊壁层上皮细胞增生形成新月体,分类,肉眼：双肾对称性肿大，色苍白，皮质表 面及切面见散在出血点。,肾小球肾炎,新月体性肾小球肾炎,病理变化(Morphology) （2-1）：,Macroscopy: enlarged and pale, often with petechialpi5ti:kiEl瘀点的 hemorrhages on the cortical5kC:

17、tikEl surfaces.,大多数肾小球内形成新月体 细胞新月体 纤维新月体 肾球囊腔狭窄闭塞，cap丛萎缩、纤维化及玻璃样变,镜下(microscope) ：,Characterized by the formation of cellular crescent-shaped masses within the Bowmans space,电镜：cap基底膜呈局灶性断裂或缺损 Electron microscopy: Subepithelial deposits in some cases,in all cases it shows distinct ruptures5rQptFE(r)

18、 in the GBM. 免疫荧光检查： 部分病例IgG、C3沿毛细血管呈连续线形荧光，或呈粗颗粒状荧光,约半数病例未见阳性荧光沉积物 Immunofluorescence: IgG and complement5kCmplimEnt within the deposits 其他：肾小管上皮细胞萎缩、变性，间质水肿及炎细胞浸润,肾小球肾炎,新月体性肾小球肾炎,快速进行性肾炎综合征(Rapidly progressive nephritic syndrome) 尿变化：血尿、中度蛋白尿，少尿、无尿 氮质血症 结局(Sequelae )： 预后差，多数患者死于尿毒症,肾小球肾炎,新月体性肾小球肾炎

19、,临床病理联系(Clinical features),膜性肾小球肾炎(Membranous nephropathy),临床上引起成人肾病综合症的最常见类型 好发于中老年，男性多，起病缓慢，病程长。 特征： 又称为 膜性肾病 分类： 原发性(Primary)（85%）原因不明，与自身免疫有关 继发性(Secondary)：抗原种类多，与慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤、汞或金属等有关 病理变化 临床病理联系 结局,肾小球肾炎,肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚,肉眼： 早期：大白肾两侧肾脏肿胀，色苍白，切面皮质明显增宽。 晚期：颗粒固缩肾肾脏体积缩小，表面颗粒状,肾小球肾炎,膜性肾小球肾炎,病

20、理变化(Morphology) （2-1）：,Macroscopy：,早期：肾小球毛细血管壁呈均匀一致增厚，银染见毛细血管基底膜外侧有许多钉状突起（钉突），钉突与基底膜垂直相连形如梳齿。 晚期：钉突逐渐增粗而相互融合，基底膜高度增厚。 最后：肾小球纤维化，玻璃样变 电镜：见钉突间有小丘状之上皮下沉积物。,镜下：,Light microscopy: diffuse thickening of the GBM Electron microscopy: Subepithelial deposits that nestle5nesl位于 against the GBM and are separate

21、d from each other by small spikelike protrusionsprE5tru:VEn突出of GBM matrix5meitriks 基质 Immunofluorescence microscopy: Typical granular 5rAnjulE颗粒的 deposition of immunoglobulins and complement along the GBM,MORPHOLOGY,肾小球毛细血管壁呈均匀一致增厚,膜性肾小球肾炎,银染,肾病综合症(Nephrotic syndrome) 严重蛋白尿(heavy proteinuria) 低蛋白血症

22、(hypoproteinaemia) 严重水肿(edema) 高脂血症(hypercholesterolaemia) haIpEkE9lestErEJli:mIE,2、临床病理联系,微小病变性肾小球肾炎(Minimal change disease),又称脂性肾病(lipoid nephrosis)、足突病 为儿童肾病综合征最常见类型 肾小球内无免疫复合物沉积，但仍有体液和细胞免疫介导的可能,肉眼(macroscopy) 双肾肿大，颜色苍白，切面 见肾皮质增厚，出现黄色放射状条纹,病理变化(Morphology) ：,肾小球无明显病变。肾近曲小管上皮细胞明显脂肪变性 Light microsc

23、opy: The glomeruli appear nearly normal. The cell of the proximal5prRksIm(E)l近侧的convoluted5kCnvElju:tid旋绕的 tubules are often heavily laden with lipids.,光镜：,电镜(electron microscopy )：肾球囊脏层上皮细胞胞浆空泡变性，足突融合、扁平、消失。无电子致密物沉积 Electron microscopy: There is a diagnostic loss of epithelial foot processes. Tubul

24、es may show accumulation of lipid in lining cells. 免疫荧光检查：未见免疫复合物和补体,肾病综合征(Nephrotic syndrome)表现 大量蛋白尿为选择性蛋白尿(主要是小分子白蛋白) 结局： 预后好，90%以上经治疗可恢复 少数可反复发作发展为慢性肾功能衰竭,临床病理联系：,系膜增生性肾小球肾炎,以肾小球系膜细胞增生和系膜基质增多使系膜区增宽为特征 IgA肾病-IgA沉积 非IgA系膜增生性肾小球肾炎-无IgA沉积,光镜：病变弥漫性累及多数肾小球，早期以系膜细胞增生为主，继而系膜基质逐渐增多，致系膜增宽，进一步发展可致系膜硬化和肾小球硬

25、化。 电镜：系膜区增宽，系膜细胞增生，系膜基质增多；结节状分布的电子致密物。 免疫荧光检查：系膜区IgG、C3沉积,病理变化：,系膜增生性肾小球肾炎,多种多样，可表现为无症状血尿、蛋白尿、慢性肾炎综合征或肾病综合征 结局： 慢性进行性经过 轻者预后较好，重者可发展为慢性肾功能衰竭,临床病理联系：,IgA肾病 (IgA nephropathynIfrCpEWI),多见于儿童和青年 常于呼吸道、消化道或泌尿道感染后发病 病理变化： 光镜：系膜细胞增生(最常见)，系膜基质增多，或新月体形成、局灶性节段性增生及硬化性病变。 Light microscopy: normal or mesangial w

26、idening and segmental inflammation confined to some glomeruli; diffuse mesangial proliferation or (rarely) overt crescentic GN,以肾小球系膜区IgA沉积为特征,Morphology,电镜：系膜细胞增生，系膜基质增多，可见块状电子致密物沉积 Electron microscopy: Electron-dense deposits in the mesangium 免疫荧光：系膜区多量IgA颗粒为主，常伴C3沉积 Immunofluorescence microscopy:

27、 Mesangial deposition of IgA.,反复发作性血尿，多为肉眼血尿，少数为镜下血尿，可伴轻度蛋白尿。 少数出现肾病综合征 结局： 多呈慢性病程，可长期维持正常肾功能，部分发展为慢性肾功能衰竭,临床病理联系：,慢性硬化性肾小球肾炎Chronic Glomerulonephiritis,1、 病理变化 肉眼： 双侧肾体积、重量、苍白、质硬； 包膜与肾实质粘连难于剥离，肾表面呈弥漫性细颗粒状 切面皮质萎缩、变薄、纹理不清、小动脉硬化增厚，管腔哆开呈鱼口状，有时可见微小囊肿形成，肾盂相对扩大。 Macroscopy: Symmetrically contracted and di

28、ffusely granular,Morphology,早期可见某种肾炎的残存病变。 晚期： 多数肾小球纤维化及玻璃样变，所属肾小管萎缩消失； 间质纤维化增生及淋巴细胞浸润； 残存肾小球代偿肥大，其所属肾小管扩张。,镜下：,Advanced scarring of the glomeruli or hyalinization7haiElEni5zeiFEn透明样变化 of the glomeruli; marked interstitial7intE(:)5stiFEl间质fibrosis, associated with atrophy and replacement of many of

29、the tubules in the cortex; lymphocytic infiltrates in the interstitial tissue.,Light microscopy,（1）部分肾小球不同程度纤维化，玻璃样变，相应的肾小管萎缩以至消失，萎缩区域由纤维结缔组织增生取代，入球小动脉玻变、管壁增厚，管腔狭窄甚至闭塞；另一部分肾小球代偿性肥大，相应肾小管不同程度扩张，其中可见较多红染、均质的蛋白管型；(2)肾间质纤维结缔组织增生及慢性炎症细胞浸润；(3)间质小血管壁增厚、玻璃样变性、纤维化呈洋葱皮样，管腔变窄。,尿的改变：多尿、夜尿、低渗尿、等渗尿 水肿(edema) 高血压(

30、hypertension) 贫血(anaemia E5ni:miE) 氮质血症(azotemia7AzE5ti:miE) 3、结局： 晚期预后差，病人死于左心衰、脑出血、尿毒症，近年使用人工肾，肾移植取得一定效果。,2、临床病理联系 ：,第二节 肾盂肾炎Pyelonephrisis 7paiElEuni5fraitis,肾盂肾炎：由细菌引起的肾盂和肾间质的化脓性炎症。 可发生于任何年龄，女性多见。 分类；急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎 一、病因及发病机理 病因：细菌感染 感染途径：上行性感染、血源性感染 诱因：泌尿系结石、前列腺肥大、妊娠子宫、肿瘤,一、病理变化,（一）急性肾盂肾炎(Acute P

31、yelonephrisis) 病变特点：肾间质化脓性炎和肾小管坏死。 肉眼：肾脏肿大，充血，表面可见大小不等的脓肿，切面可见肾实质内有多数条索状，大小不等的脓肿，肾盂粘膜充血，水肿，粘膜面可有脓性渗出物。 Macroscopy: Discretedis5kri:t不连续的, yellowish, raised abscesses5Absis脓肿 on the renal surface,Morphology,肾间质脓肿，灶内肾小管破坏，管腔内充满脓细胞，晚期肾小球可破坏。 Light microscopy: SuppurativesQpjJErEtIv化脓性的 necrosis or absc

32、ess formation within the renal parenchyma pE5reNkimE实质,镜下：,发热化脓性炎 腰痛肾脏炎症 尿频、尿急、尿痛膀胱刺激症 脓尿化脓性病变 结局： 治疗（抗菌）大多可治愈； 治疗不及时，转为慢性。 并发症：肾盂积脓，肾周脓肿,临床病理联系：,（二）慢性肾盂肾炎Chronic Pyelonephrisis,病变特点：活动性炎症与修复、纤维化及瘢痕形成同时存在，肾盂、肾盏变形。 肉眼： 双肾大小不一，病变不对称，体积缩小，质地变硬，表面可见粗大不规则的凹陷性瘢痕。切面可见肾盂粘膜粗糙增厚，肾盂和肾盏因瘢痕收缩而变形，肾乳头萎缩。,肾表面变形：有粗大

33、而不规则的凹陷性疤痕，肾表面凹凸不平，肾体积变小、质地变硬、重量减轻,切面：肾盂肾盏高度变形，肾乳头萎缩，肾盂粘膜增厚，粗糙。肾盂周围脂肪组织增生。,肾间质大量纤维组织增生，淋巴细胞、浆细胞浸润； 肾小管萎缩或消失，部分肾小管扩张，充满蛋白管型，似甲状滤泡； 晚期肾小球纤维化、玻璃样变。 Light microscopy: Uneven interstitial fibrosis and an inflammatory cell infiltrate. Dilationdai5leiFEn扩张 or contraction of tubules, with atrophy of the lin

34、ing epithelium.,镜下：,肾小管功能障碍表现： 多尿、夜尿 、缺钠、缺钾、酸中毒 肾小球功能障碍表现： 高血压、肾功能衰竭 结局：病程长，及时治疗可控制病情发展，肾功能可代偿，晚期高血压及肾功能衰竭。,临床病理联系：,第三节 肾功能衰竭,肾功能衰竭：各种原因引起肾泌尿功能严重障碍，引起体内代谢产物蓄积，水电解质和酸碱平衡紊乱以及肾脏内分泌功能障碍的临床综合征。（各种原因肾功能内环境严重紊乱的综合征） 分类：,一、急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭：各种病因引起肾脏泌尿功能急剧下降，机体内环境发生严重紊乱的急性病理过程。 临床表现：少尿或无尿、水中毒、氮质血症、高血钾症、代谢性酸中毒。

35、,（1）、肾前因素：肾脏血流量急剧减少所致(休克早期)。 功能性肾功能不全，当血流恢复时，泌尿功能恢复，时间过久器质性 （2）肾性因素：肾器质性病变引起 1）急性肾小管坏死(肾缺血，肾毒物) 2）肾实质的损坏（肾小球肾炎、肾血管及间质病变） （3）肾后因素：尿路梗阻,（一）原因及分类,尿生成过程,血浆经肾脏生成尿，是由肾小球滤过、肾小管的重吸收和分泌三个相联系的环节实现的。,滤过动力有效滤过压,EFP=PGC（Pgc+PBS） =6.0（3.3+1.3）=1.4KPa,肾前性ARIBP80mmHg肾动脉压 PGC有效滤过压,肾后性ARI尿路梗阻 PBS 有效滤过压,1、肾缺血,2、肾小管阻塞,

36、3、肾小管原尿反流 （尿液返漏回间质学说）,发生的关键：GFR,（二）发病机理,（1）肾灌注压 动脉压显著 肾血流失去自身调节作用肾血流量(RBF)、肾小球滤过率(GFR),（2）肾血管收缩：肾缺血肾入球小动脉收缩， 肾皮质血管阻力、血流GFR。,（3）血液流变学的变化,血液粘度 白细胞阻塞，肾血管阻力 微血管改变,1、肾缺血,ARI初期的主要发生机制,机制：体内儿茶酚胺；血管紧张素； PGE2；激肽释放酶-激肽系统的作用； 其它：腺苷 、Ca2+ 。,纤维蛋白原,口径，自动调节功能，血红蛋白附壁,肾血流量和肾小球滤过率的自身调节,RPF：肾血浆流量,GFR：肾小球滤过率,80,180,40,

37、5.3,GFR,肾血流减少,肾灌流压,肾血管收缩,血压,CA、RAAS、BK PGE2,肾缺血,2、肾小管阻塞的损伤作用,缺血、异型输血、挤压综合征、磺胺结晶等,脱落的上皮细胞碎片 肌红蛋白 血红蛋白,管型,GFR,肾小管阻塞,肾小管管腔内压,有效滤过压,少尿,3、肾小管原尿反流,肾小管上皮细胞坏死,基膜断裂,尿液返漏回间质学说,间质水肿,肾小管受压,阻塞加重,尿量减少,GFR，少尿,原尿返流,间质水肿,压迫肾小管 和毛细血管,GFR,少尿无尿,（三）发病过程及功能和代谢变化,1、少尿期：病情最危险，持续数日-数周 （1）尿的变化： 少尿（ 400 ml/24h ）、无尿（100 ml/24h

38、） ；蛋白尿、血尿、管型尿 （2）高钾血症 该期最严重的并发症 组织损伤，代谢性酸中毒等K离子释放增多 肾排钾减少 摄入钾增多 （3）氮质血症 （4）水中毒 （5）代谢性酸中毒：引起心肌收缩力下降、血管扩张、心输出量减少、血压下降等,2、多尿期 病情开始好转 400 ml/24h3000ml/24h 肾小球功能逐渐恢复 肾间质水肿消退 原尿生成 肾小管阻塞消除 尿量 新生肾小管重吸收功能尚未完全恢复 尿毒等渗透压渗透利尿,高钾血症、氮质血症、酸中毒等继续存在,3、恢复期： 多尿期经1-2周后，完全恢复3月-12月。尿量逐渐恢复正常，氮质血症、水电解质、酸碱平衡紊乱逐步纠正，症状逐渐消失。少数病

39、例发展为慢性肾功能不全-衰竭。（肾小管上皮、基底膜破坏严重及修复不全）,非少尿型ARF： 少见，病情较轻。 主要临床特点：肾小管浓缩功能障碍，尿量较多。,ARF防治原则,积极治疗原发病 合理使用药物 少尿期处理：补液原则、积极处理高钾血症，控制酸中毒、抗感染，必要时透析。 多尿期处理：早期控制高钾血症、氮质血症；晚期注意补水、电解质，在后期逐步补充蛋白质，增加营养。,二、慢性肾功能不全,慢性肾功能不全：指各种肾脏疾病的晚期，由于肾实质的进行性破坏，肾单位逐渐减少，不足以充分排出代谢废物和维持内环境的恒定，导致体内代谢产物蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍的综合病征。,（一）原因

40、 能引起肾实质慢性进行性破坏的疾病 最常见：慢性肾小球肾炎（50-60%） (二）发病过程 内生肌酐清除率为评价肾功能的重要指标 正常值为：80-120ml 1、第一期（肾功能不全代偿期） 2、第二期（肾功能不全失代偿期） 3、第三期（肾功能衰竭期） 4、第四期（尿毒症期）,慢性肾功能衰竭的发展阶段,（1）健存肾单位学说： 慢性肾病肾单位破坏健存肾单位减少、代偿健存肾单位GRF（失代偿） （2）矫枉失衡学说： 肾脏疾病体内某些溶质内分泌因子（促进溶质排泄）引起其他不良反应内环境失衡 例如： 肾小球滤过磷排泄血磷、血钙 甲状旁腺素肾排磷，骨钙动员入血肾性骨营养不良。,（三）发病机理,（3）肾小球

41、超滤学说： 肾脏疾病肾单位破坏健存肾单位肾小球 Cap内压、血流量（肾小球“超滤”）肾小球纤维化、硬化促使GRF发生。 (4)肾小管-肾间质的损坏:肾功能损害的程度与慢性肾小管-肾间质病变严重程度一致,（三）发病机理,（四）功能代谢变化,1、尿的变化 （1）尿量： 1）多尿 2）夜尿 3）少尿 （2）尿成分的变化 1）蛋白尿 2）血尿、管型尿 （3）尿渗透压的变化 1）低渗尿 2）等渗尿 接近于血浆晶体渗透压,健存肾单位血流,滤过,原尿流速,原尿溶质,慢性肾疾患,髓襻功能受损,尿浓缩功能,多 尿,含氮代谢终末产物如尿素、尿酸、肌酐等在体内蓄积 机理：肾小球滤过率 （1）血浆尿素氮：尿素为肝脏合

42、成的蛋白质分解代谢产物（鸟氨酸循环），由肾脏排泄。 （2）血浆肌酐浓度：由肌肉磷酸肌酸分解产生，肾脏排泄。 (反映肾小球滤过率最好的指标是肌酐清除率,肌酐清除率=尿肌酐浓度*每分钟尿量/血浆肌酐含量) （3）血浆尿酸氮,2、氮质血症：,3、代谢性酸中毒 主要机制：酸性代谢产物产生增多、排除减少 4、水、电解质代谢紊乱 （1）水代谢失调 （2）钠代谢失调 （3）钾代谢失调 （4）钙磷代谢失调 血磷升高、血钙降低，同时继发甲状旁腺功能亢进和肾性骨营养不良。,慢性肾疾患,肾单位 GFR,肾排磷,血磷 血钙,PTH,溶骨,血钙,肾小管重吸收磷,肾排磷,血磷,GFR,肾排磷,血磷,血钙,肾性骨营养不良,

43、酸中毒,VitD3,矫 正,失 衡,成年人主要表现为骨质疏松、纤维性骨炎和骨软化症、儿童则表现为肾性佝偻病。 发生机理： 1）钙磷代谢障碍、激发甲状旁腺功能亢进； 2）维生素D3代谢障碍 3）代谢性酸中毒等,5、肾性骨营养不良,6、肾性高血压常见并发症 机理： （1）肾素-血管紧张素系统激活 （2）钠、水潴留 （3）肾脏形成舒血管物质减少 7、肾性贫血 8、出血倾向,三、尿毒症,尿毒症：是急性和慢性肾功能衰竭发展的最严重阶段，由于肾单位大量破坏，使终末代谢产物和内源性毒性物质在体内蓄积，水、电解质及酸碱平衡紊乱、内分泌功能失调，从而引起一系列自体中毒症状。,1、神经系统：尿毒症脑病和周围神经病

44、变 尿毒症脑病：不安、记忆力减退、失眠、嗜睡、惊厥、昏迷 周围神经病变：下肢疼痛、痛觉过敏，严重是出现运动障碍 2、心血管系统：心律紊乱、充血性心力衰竭、晚期出现尿毒症性心包炎 3、呼吸系统：呼吸深快，严重时呼吸中枢抑制出现深慢呼吸和潮式呼吸；呼气有尿味 ；纤维素性肺炎、肺水肿（呼吸困难）,(一)功能代谢变化,4、消化系统食欲不振、消化不良、厌食、呕吐或腹泻，常并发胃肠道出血（最早最突出的表现） 5、内分泌系统：前列腺素、促红细胞生成素，1，25-（OH）2D3，垂体-性腺功能障碍（月经不规则、闭经、流产，性欲下降、阳痿、精子减少或活力下降） 6、免疫系统：免疫功能（细胞免疫明显），易发生重感

45、染 7、物质代谢：葡萄糖耐量降低（尿毒症性糖尿病）；负氮平衡（消瘦、恶病质、低蛋白血症、肾性水肿）高脂血症 8、皮肤：皮肤瘙痒，尿素结晶（尿素霜）,(一)功能代谢变化,（二）发病机制,1、大分子毒性物质：5000，主要为体内异常增多的激素，如PTH、生长激素、ACTH、胃泌素、胰岛素。 PTH作用最强，可引起骨性营养不良，软组织钙化、皮肤瘙痒、软组织坏死，周围神经损害，尿毒症性痴呆（促进铝在脑中沉积） 2、中分子毒性物质：5005000，多肽、细菌、细菌裂解产物 。可致嗜睡、运动失调、神经系统病变、抑制白细胞吞噬和细胞免疫功能 3、小分子毒性物质：500，尿素、肌酐、胍类 胺类、酚等,第四节

46、生殖系统常见疾病,一、慢性子宫颈炎及子宫颈癌 (一)慢性子宫颈炎(Chronic cervicitis7sE:vi5saitis) 由病原微生物引起的、以子宫颈慢性非特异性炎症为特征的疾病。临床表现白带增多， 病因及发病机制 多由 链球菌、葡萄球菌等感染（急性慢性）,基本病变：子宫颈粘膜及粘膜下间质的非特异性炎，伴粘膜上皮、腺上皮增生及鳞状上皮化生 (1)子宫颈糜烂 慢性宫颈炎最主要的病变 真性糜烂：鳞状上皮坏死脱落形成浅表溃疡 假性糜烂：子宫颈管柱状上皮增生覆盖缺损部位 肉眼：边界清楚的鲜红色病灶 镜下：子宫颈粘膜下间质充血、水肿、炎细胞浸润,病理变化：,Morphology,(2)子宫颈息

47、肉：粘膜表面单个或多个带蒂的肿物（子宫颈粘膜上皮、腺上皮及间质局限性增生） (3)子宫颈肥大：子宫颈肥厚增大（充血、水肿、炎细胞浸润，腺体、结缔组织增生） (4)子宫颈腺囊肿：粘液潴留腺腔，腺腔扩张形成小囊肿（增生鳞状上皮阻塞腺体开口或间质结缔组织增生压迫腺腔颈部）,病理变化：,子宫颈糜烂,来源于子宫颈粘膜上皮或腺上皮的恶性肿瘤，为女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一。 临床最常见症状：阴道不规则流血、血性白带及接触性出血 1、病因 未明 可能与HPV、HSV-2有关；早婚早育，多产，多性伴侣，宫颈创伤，包皮垢刺激，吸烟,(二)子宫颈癌,(1)子宫颈鳞状细胞癌(squamous cell carc

48、inoma) 来源于子宫颈外口鳞状上皮和柱状上皮交界处及其附近的鳞状上皮或鳞状上皮化生 发展过程：上皮不典型增生原位癌早期浸润癌浸润癌 1)非典型增生和原位癌 非典型增生：上皮层出现异形细胞 原位癌：异形细胞累及全层，未突破基底膜,1、病理变化,2)早期浸润癌：突破基底膜浸润到粘膜下间质，深度不超过3-5mm，仅镜检时才能发现，没淋巴道转移 3)浸润癌：癌组织浸润间质，深度超过基底膜5mm 糜烂型：局部粘膜潮红、粗糙或呈微细颗粒状，质脆易出血,1、病理变化,外生菜花型：肿瘤呈乳头或菜花状，质脆易出血表面常形成溃疡及伴坏死和感染 内生浸润型：癌细胞主要深层浸润，使宫颈肥厚、变硬，或呈结节状突起；晚期可继发溃疡、出血和感染 镜下：中分化鳞癌多见 (2)子宫颈腺癌：镜下多为管状腺癌,3)浸润癌,子宫颈癌,直接蔓延：阴道壁，子宫旁，膀胱,直肠 淋巴道转移：宫颈旁，盆腔，腹膜后淋巴结 血道转移：肝，肺，骨,3、扩散,(一)子宫内膜增生症 (Endometrial Hyperplasia7h