痰标本采集与结果判读讲课

1、痰标本的采集及培养结果判读,痰标本的正确采集,如何判断痰标本是否合格,痰培养结果的解读,痰涂片结果的解读,主要内容,直接或间接获得病原体是确诊和治疗感染性疾病的重要依据,从感染病人分离、鉴定病原微生物的流程图,值得关注的微生物检测项目,呼吸道细菌学标本的细胞学筛选和半定量培养方法 呼吸道非典型病原体的检测方法 非结核分枝杆菌的培养和药敏试验 免疫抑制患者特殊病原体的检测，如巨细胞病毒，肺孢子菌 抗生素相关腹泻的病原体（主要是艰难梭菌）的检测 侵袭性真菌的快速检测和药敏试验,肺部感染的标本采集,痰液检测,根据需要对患者的痰液进行需氧菌、真菌培养、涂片查细菌、真菌、结核杆菌等，用于呼吸道感染的病因

2、诊断。,目前痰培养是下呼吸道病原学诊断最常用方法。,痰标本送检指征,影响痰培养正确性的因素,痰培养污染：口腔定植菌 痰标本采集后不能及时送检 痰培养采样质量低 痰培养阳性检出率低 标本量不足 药物对培养的影响,痰标本采集的一般原则,尽量做到在使用抗菌药物前收集标本 专用的无菌痰培养杯，避免污染 痰标本应足量 1ml 收集真正病灶部位的标本，避免周围共生微生物的污染 采集过程应有医生或护士指导,常规痰液采集应该以清晨为佳，清晨痰量多，同时含菌量较大； 嘱患者用清水漱口3次，以清除口腔浅表固有的定植菌； 指导患者深咳以采集气管深部的咳痰，而不是唾液及鼻咽部的分泌物； 标本置于专用痰培养杯送检。,痰

3、标本的正确采集（自然咳痰）,如患者昏迷或无力咳嗽，先协助患者取合适体位，叩背以使痰液松动，再用吸痰器吸引，在吸引器吸管中段收入痰培养杯 人工气道 保护性毛刷采样 支气管肺泡灌洗液 胃内采痰法,痰标本的正确采集（特殊取痰）,痰标本的送检时间,如何判断痰标本是否合格？,痰涂片的判定,染色镜检：协助确定主要病原菌,选择标本中白细胞大量聚集之地，观察多个视野。 出现与白细胞相对应的菌种，或已被白细胞吞噬的细菌，极可能是主要病原菌，细菌种类常只有1-2种。 据此线索观察分离平板相应菌落和观察相应细菌药敏试验结果，以此来代表病原菌资料,鲍曼不动杆菌,抗酸杆菌呈红色，常堆积成团，排列无序；背景及非抗酸性细菌

4、呈兰色。,痰涂片的抗酸染色,涂片抗酸染色,未查见：300个不同视野未发现 菌数：1-8条抗酸杆菌/300个视野 +：3-9条抗酸杆菌/100个视野（至少观察300个视野） +：1-9条抗酸杆菌/10个视野（至少观察100个视野） +：1-9条抗酸杆菌/视野（至少观察50个视野） +：10条抗酸杆菌/视野（至少观察50个视野）,痰培养结果的解读,判断有无临床意义 判断是否为耐药菌 治疗药物选择,有临床意义的结果,合格痰标本培养优势菌中度以上生长； 合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等； 3天内多次培养出相同细菌； 如果痰培养阴性，但革兰氏涂片查见典型

5、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等，同样有意义。,无临床意义的结果,痰培养有上呼吸道正常菌群； 痰培养为多种病原菌少量生长； 不符合上述可确诊或有意义检验结果中的任何一项 对革兰阴性杆菌培养和涂片均阳性时才有意义，仅培养阳性而涂片阴性则大多属污染菌或低浓度定植菌,下呼吸道 在机体免疫功能的作用下自始至终保持基本无菌状态。,是感染还是定植？,对于痰培养分离到的细菌是否为可能的感染菌，最简单和最直接的证据就是痰涂片。 感染菌会导致白细胞大量增加，由于感染早期（细菌/真菌）启动非特异性免疫因子中，中性粒细胞是最主要的免疫细胞，吞噬和包裹现象是反映细菌与机体免疫系统的相关性的最重要的信号，观察这一现象有助于区

6、别是感染还是定植。 痰涂片镜检见到大量白细胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌群; 痰涂片见到的细菌，培养大量生长,是感染还是定植？,临床表现判断是定植菌还是致病菌。 患者的血象，C-反应蛋白，体温，咳嗽咳痰，肺部啰音等感染症状。 诊断性治疗 针对性抗菌药物之后，临床症状减轻（缓解），同时感染部位目标性细菌数减少则为病原菌。 仅有数量减少而临床症状没有改变则最大可能为定植菌。,药物敏感试验,测定抗菌药物在体外对病原微生物有无抑制作用的方法 目的,帮助临床选择最合适的抗菌药物 进行细菌耐药监测：细菌耐药监测预警机制,对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员 对主要目标

7、细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应提示临床医务人员慎重经验用药 对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应提示临床医务人员参照药敏试验结果选用 对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪 细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用,MIC50 MIC90,以抑制细菌生长为评定结果的标准,病原菌对同一种药物的MIC值越小，效果越好；,MIC 解读,最低抑菌浓度（ minimal inhibitory concentration，MIC）,不同种抗菌素之间的MIC是没有可比性的。,药物敏感试验判断标准,常规用药时达到的平均血药浓度超过对细菌MIC的5倍以上

8、当某种细菌引起的感染，用某种药物常用量治疗有效,敏感（susceptible，S）,药物敏感试验判断标准,药物对某一细菌的MIC高于药物在血液或体液内可能达到的浓度 该药无疗效,耐药（resistance，R）,药物敏感试验判断标准,常规用药时达到的平均血药浓度一般相当于或略高于对细菌MIC 当细菌引起的感染仅在应用高剂量抗菌药物时才有效 细菌处于体内抗菌药物浓缩部位或体液中时才被抑制 缓冲区：防止操作的系统误差造成重大结果的判定错误,中介（intermediate，I）,细菌耐药解读,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识.中华医学杂志 2012,92(2),对产ESBLs细菌：宜选择碳青霉烯类、头霉素类、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂复方制剂。 氨基糖苷类可作为产ESBLs细菌严重感染时的联合用药之一。,临床医师正确评价药敏试验结果的同时，必须参考病人机体状况、临床治疗效果以及药动学、药物毒副作用和药物价格以及本地区本医院等细菌耐药监测数据合理选用药物。,Pro,敏感 有效 耐药 无效,敏感