心源性脑栓塞诊断的进展

1、心源性脑栓塞诊断的进展,安徽中医药大学神经病学研究所 杨任民,概 念,脑栓塞是指脑动脉被颅外异常栓子阻塞，引起被闭塞动脉远端灌注区的组织缺血、坏死，同时出现相应的神经功能障碍。,栓子有脂肪栓子、空气栓子、癌栓、医源物体等，但心源性栓子占所有栓子的90左右，因此NINDS在对脑梗死分类中，将心源性脑栓塞从二级分类提升为一级分类： 1, 动脉粥样硬化脑血栓 2, 心源性脑栓塞 3, 腔隙梗死 4, 其他 ：血行动力学障碍引起的脑梗死，如分水岭梗死,发 病 率,CETF（Cerebral Embolism Task Force）报告（1986）心源性脑栓塞占全体脑梗死的1520 J-Music（20

2、00）统计16,922例急性脑梗死中，心源性脑栓塞占21.8 JSSRS统计20002003年12,085急性脑梗死中，心源性脑梗死占27.1,日本厚生省20012004年对脑梗死分类统计： 动脉粥样硬化脑血栓 26.8 心源性脑栓塞 28.8 腔隙梗死 30.5 其他 13.9 由此可见，心源性脑栓塞并不少见，且近代有增长倾向,心房纤颤引起心源性脑栓塞的现状,房颤(心房纤颤)是引起心源性脑栓塞 的主要基础疾病。随着老龄化人口比率的增长，非瓣膜性房颤的发病率也相应地显著增加，不仅后者的发病率似预期那可样有增高倾向;而且由于心源性脑栓塞大多发生病情严重的大面积/出血性脑梗塞，不适应超早期溶栓治疗

3、，因此不能似动脉粥样硬化脑血栓通过超早期溶栓治疗而有可获得较良好 的预后，即心源性脑栓塞大多数预后不良，因此对于非瓣膜性房颤患者的治疗重点，在于脑栓塞前应用抗凝疗法以预防脑栓塞的发生！,长期以来，临床主要使用华夫令抗凝疗法预防脑栓塞的发生，但华夫令引起的出血性并发症令人担忧，近年新型抗凝药（NOAC）的上市，使高危人群在预防脑栓塞的治疗期间引起的出血性并发症有明显减低趋向。,非瓣膜性房颤（NVAF）是引起心源性脑栓塞(尤其老年人群)最常见的基础疾病，约占全部脑栓塞病因发生率的60%-70%,引起NVAF的危险因素 年龄 70岁以上（不论性别）的发生率急骤增加（图1） 高血压、肥胖,Inoue

4、H,et al. Int J Cardiol 2009;137:102-107,房颤分类与心源性脑栓塞,发作性房颤：自心电图确定为房颤（初发房颤）后7天以内自动调节为窦性心律者 持续性房颤：房颤发生后持续超过7天以上者 永续性房颤：除颤不能者 这三种房颤引起心源性脑栓塞的发生率无明显差别 Hohnloser SH, et al .J Am Coll Cardiol 2007;50:2156-2161,对房颤患者左心室壁血栓的检查 房颤发生后，往往在左心房引起血流郁滞，并可进一步在左心室发生富有纤维蛋白的红色附壁血栓 通过食道超声检查常常能探测到左心室壁血栓形成，并可超早期实施抗凝疗法以预防心源

5、性脑栓塞发生,Donal E, et al. Chest 2005;128:1853-1862,NVAF引起的栓塞的量化表,CHADS2量表对NVAF引起脑栓塞发生率的判断 CHADS2 1点 2%/年 2点 4%/年,Gage BF, et al. Circulation 2004;110:2287-2292,CHADS2量表（） CHADS2量表 0点与1点的低分点组，脑栓塞发病可能性约1%-2%，则应再引进CHA2DS2-VASc量表测试。 CHA2DS2-VAS2： 0点 抗凝疗法不适应 1点 应积极抗凝疗法预防,图3 CHA2DS2-VASc不同分点值的一年间脑卒中及全身性栓塞的发生

6、率,Olesen JB, et al. BMJ 2011;342:d124,临 床 表 现,起病形式及常见神经缺失症状,心源性脑栓塞大多数在白天的日常活动过程发病，由于心脏内附壁血栓的栓子脱落，流入脑血管(尤其以血流量最多、分支较平直的大脑中动脉多见;但往往也可流入后循环)发生栓塞，被梗阻血管灌流区于数分钟内突然发生相应的神经缺失症状为特征 一般同时累及白质与皮质，临床大多易发生意识障碍、失语、偏盲；其次为同向偏视、瞳孔不等大等相应神经缺失症状,心源性脑栓塞的血流再开通现象：心源性脑栓塞患者的神经缺失症状，往往可发生于梗塞灶完全完成之前、发病后的超早期，使临床已出现的短暂神经缺失症状，由于血流

7、再开通现象，而又可迅速显著改善，被称作令人注目的神经缺失恢复（Spectacular shrinking deficit，SSD），往往易被错误诊断为预后相对乐观的TIA 事实上，绝大多数心源性脑栓塞患者在血流再开通后，并不发生SSD，而往往引起严重的出血性、大面积梗死，因此心源性脑栓塞是急性脑梗塞中最严重、病死率最高的一种,值得注意: 据Weimar统计，在对患有心脏疾病病人引起的TIA临床诊断中，约10%-20%可能是心源性脑栓塞 因此，对具有心脏疾病危险因素的TIA患者诊断过程，必须与心源性脑栓塞鉴别 Weimar C et al. Arch Neuril2002;59：1584-158

8、8,Matsumoto M, et al. Cerebrovasc Dis 2013;35:64-72,心源性脑栓塞往往还可出现以下各种 特异性的卒中综合征 :,1，不伴偏瘫的完全性失语（global aphasia without hemiparesis）,主要为栓子阻塞左大脑中动脉分支，可同时累及Broca区及Wernicke区(完全性失语)，而皮质脊髓束却未被累及(不伴偏瘫),2，基底动脉尖综合征（Top of the basilar syndrome）,栓子倘若流入后循环系统，一般多于基底动脉远端的基底动脉尖部位发生闭塞，可同时累及脑干、小脑、枕叶、丘脑等部位，临床出现急性意识障碍及受

9、累区相应的各种神经缺失症、征,3，突然起病的孤立性皮质盲（isolated PCA syndrome） 见于灌注枕叶皮质的血管闭塞,视觉完全丧失 瞳孔对光反射残存 眼球运动自如 不伴偏瘫、感觉障碍、失语及定向力障碍等其他神经缺失症、征,4，令人注目的神经缺失症状快速显著缩小（specta cular shrinking deficit）,严重的神经症状于24h内急速改善 主要为栓子向远端移动、消失或/及水肿的减退,5 早期反复复发,约714患者可能于第一次起病后的2周内再次发作,病 因,非瓣膜性房颤（NVAF）,NVAF的发病率：65岁为5.9， 80岁高达约10， NVAF占心源性脑栓塞病因

10、的发生率随年龄增长，75岁达75.8,急性心肌梗死,急性心肌梗死合并左室壁血栓的发生率较高： 于急性心肌梗死发病后4周内的发生率约3 尤多发生于发病2周内 急性心肌梗死患者发生心源性脑栓塞的危险因素：高龄、左室血栓向心脏内突出及可动性，贯壁性梗死、前壁梗死、心室瘤形成等,病态窦房结综合征（sick sinus syndrome，SSS）,SSS约4060并发心房颤动 装置非生理性起搏器（VVI）较生理性起搏器（AAI或DDD）引起房颤的发病率更高,人工瓣膜,机械人工瓣膜在施行抗凝疗法下，心源性脑栓塞的发病率为：主动脉瓣约1.5/年，二尖瓣约3 不伴房颤的活体瓣膜装置的脑栓塞发病率12/年,感染

11、性心内膜炎,不论自身瓣膜或人工瓣膜一旦并发感染性心内膜炎，都更易引起脑栓塞，其发病率分别为1333和3138 合并于恶性肿瘤（尤其肺、肠、前列腺等部位）、SLE等风湿病、抗磷脂抗体综合征等疾病的非细菌性血栓性心内膜炎患者，约30并发脑栓塞,心肌病,扩展型心肌病并发脑栓塞约1.43.5/年 肥大型心肌病并发脑栓塞约0.6/年,风湿性二尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄合并房颤的心源性栓塞并发率较不合并房颤者增高47倍，一般统计并发率高达20左右 二狭合并房颤引起心源性脑栓塞的其他危险因素：高龄、左心房扩大、左心室功能低下等,奇异性脑栓塞（paradoxical cerebral embolism）,主要见于卵

12、圆孔开放、肺动静脉瘘、心房（室）中隔缺失等心脏左右分流畸形，使右心的血栓脱落后流入左心并直接进入头颈部动脉，引起脑栓塞。,心源性脑栓塞的颅脑影像学特征,心源性脑栓塞的CT/MRI影像所见，以下三种特征多见,（一）边缘清楚的大片皮质梗死 此型最为常见,A.边缘清楚的大片皮质梗死,心源性脑栓塞以大脑中动脉区域发生率最高 栓子从主干动脉较难流入锐角分支的穿通支，而易于流入皮质支，引起一皮质底部似楔型的大面积脑梗死发病 一般由于栓子在相应动脉栓塞突然完成，而没有时间形成侧支循环，因此往往产生境界较清楚的梗死灶。,边缘清楚的大片皮质梗死,心源性脑栓塞一般于发病后6内头部CT不能显示梗死灶 心源性脑栓塞C

13、T扫描：大多于12h后才能确认呈低密度区的梗死灶(动脉粥样硬化脑血栓一般于发病12-24后CT扫描才确认低密度区) MRI-DWI检测：心源性脑栓塞MRI-DWI检测，一般于梗塞2内便可发现相应缺血组织呈现的细胞毒性水肿（异常高信号;ADC为低信号） 心源性脑栓塞在MRI-T2WI及FLAIRWI，出现梗死灶（高信号）虽较CT早，但均较DWI迟,病例1 男 56岁心源性脑栓塞于发病后1小时头部CT，未见明显变化,同例，发病后1.5MRI-DWI见.右颈内动脉区域呈现广泛高信号,同例，发病后20小时，CCT见右颈内动脉分布区出现广泛的、但不十分清晣的低密度灶,病例2 男 72岁心源性脑栓塞发病1

14、.5,DWI明确显示右颞部大片高信号,T2WI右颞部未见明显病灶,病例3,71岁女性，睡眠中醒来突然发现右侧偏瘫伴运动性失语 CT随访各期的变化（见下图）,病例3 图1发病后2CT所见：左额叶皮质与白质的境界不清楚，左侧脑室轻度受压,图2发病后48CT所见： 左额叶大片楔状样低密度灶，夹杂斑片状较高密度或等密度灶，左侧脑室明显受压，提示大面积出血性梗死,图3发病后10天CT所见：左额叶低密度灶反较前欠明显（模糊反应期）,图4发病4周后CT所见左额叶低密度灶再度明显，(软化灶)，左侧脑室扩大,病例474岁、男 左颞叶：边 缘清楚的大片皮质梗死 发病后4周： MRIT1WI(A)示左颞叶皮质出现索

15、带状较高信号，T2WI(B)示大片楔状高信号混杂低/正常信号,边缘清楚的大片皮质梗死的特殊综合征B、一例不伴偏瘫、而呈现完全性失语综合征病例的MRI所见,病例5左额叶及左颞叶梗死灶(累及Broca区及Wernicke区的复数梗死灶)，但内囊及放射冠等皮质脊髓束径路未受累(不伴偏瘫),（二）心源性脑栓塞呈现复数血管区域的多发性梗死灶,心源性脑栓塞患者来自心脏的栓子大多为复数，既可发生多脏器栓塞，也可引起多发性脑栓塞，这是脑栓塞多为重症的另一原因。房颤引起左心室血栓的栓子脱落，栓子流入血流后，大多呈多数断片化小栓子，因此，往往分别在多个末梢动脉产生皮质或皮质下小动脉的多发性小梗塞灶,89岁女性，以

16、先后阶段性出现步行困难及左上肢肌力减退，诊断胆囊癌合并非细菌性心内膜炎继发心源性多发性脑栓塞,病例6,病例6 CMRI-DWI示两侧大脑半球及小脑多发性大小不一的高信号异常病灶,（三）出血性脑梗死,较为多见 心源性脑栓塞一旦栓子在相应脑动脉堵塞后，由于体内溶纤因子对栓子的溶解作用，及血压的机械压力，使栓子碎裂及向末梢移动，造成被闭塞的脑血管再开通，使缺血组织迅速发生再灌注 被闭塞的动脉在再开通时，往往在脆弱化的闭塞远端血管，发生血液成分从血管内漏出、出血，引起出血性梗死。,出血性脑梗死的CT特征,与被阻塞动脉灌流区相一致的大片低密度区域中，可见： （1）在大片低密度区域中混杂多数斑片(斑点)状

17、、索条状的不均匀高密度、较高密度或等密度信号（渗透型），临床常见！ （2）在大片低密度区域中有(脑内)血肿形成（血肿型），临床少见！ 脑水肿（血管性水肿为主）引起明显的占位效应 造影剂的增强效应明显，并影响梗死灶内部,病例7a出血性脑梗死（渗透型）,70岁男性，突然意识障碍伴左侧偏瘫,病例7a起病后12h行CCT扫描 右豆状核、尾状核头部及岛叶皮质境界不清、右大脑半球皮质与白质境界不清，右侧脑室轻度受压，大脑外侧裂缩小,病例7b 出血性脑梗死（渗透型） 起病后48的CCT图像 右侧额颞部境界清楚的、大片低密度区中混杂斑点状等密度灶及较高密度灶 明显占位效应,病例8出血性脑梗死（血肿型） 发病后

18、12小时CCT：右侧额颞部大片低密度灶中有高、较高密度血肿，并破入双侧侧脑室，中线移位偏向左方。右大脑中动脉区域出血性梗死,几种少见的心源性脑栓塞CT/MRI类型,（一）心源性脑栓塞累及大脑中动脉的穿通支 心源性脑栓塞很少累及大脑中动脉穿通支，但偶有发生大脑中动脉的穿通支纹状内囊动脉栓塞。 例9： 66岁女性，以突然意识障碍伴右侧偏瘫发病，次日症状改善,例9a：发病4天后：MRI-DWI（A）MRI-T2WI（B）见豆状核出血梗死,例9a：（C）MRA见右大脑中动脉穿通支已早期再开通,少见的心源性脑栓塞CT/MRI类型,（二）令人注目的神经症状显著改善 例10：56男性，突然意识障碍伴左侧偏瘫

19、发作，2小时后症状明显改善,例10 发病当日（起病12后）MRI-DWI(A)及FLAIR图像(B)仅见右侧豆状核淡的较高信号,从上述影像学表明为：令人注目的神经症状显著消失的机制是心源性脑栓塞在右大脑中动脉主干支短暂闭塞，而于闭塞血管早期（2小时内）再开通之故。,少见的心源性脑栓塞CT/MRI类型,（三）心源性脑栓塞引起的微小皮质梗死 例11：73岁女性，突发右口角下垂、构音障碍起病，颅脑CT及MRIT1、T2WI均未见异常,例11 MRI-DWI确认右颞、右顶微小梗死灶,（四）大脑中动脉高密度征（hyperdonse middle cerebral artery sign（HMCAS）,大

20、脑中动脉闭塞后，在脑实质的低密度梗死灶出现前，CT扫描可在闭塞的大脑中动脉区域内早期出现斑片状高密度灶，称HMCAS，是心源性脑栓塞早期诊断的证据之一。,B 同例，发病1.5小时CCT见右颈内动脉闭塞,A 发病1小时后CCT示右大脑中动脉HMCAS,例12：男性，70岁，突发左侧偏瘫,诊 断 标 准,A、必须项目,检出心脏疾病造成的栓塞源,B、次要项目,1、起病形式：神经症状体征迅速突发完成 2、有其他脏器栓子的证据（过去或同时） 3、特征性CT/MRI所见 （1）复数血管支配领域的大脑皮质或小脑梗死 （2）出血性梗死（早期、累及广泛皮质及基底节区） 4、栓塞性闭塞的特征性血管造影图像 （1）

21、再开通现象（闭塞部位向末梢移动、消失） （2）栓子的阴影,C、辅助项目,1、TIA：在产生异常血管支配的区域有TIA前驱史 2、特异性卒中综合征 3、CT/MRI所见 （1）边缘清楚的皮质梗死 （2）出血性梗死（B-3-2特征以外者） 4、脑血管造影所见 （1）缺乏动脉粥样硬化病变 （2）远端分支闭塞,确定诊断,AB2项中的二项以上 A+B1项C项中的二项以上 疑似诊断： A+B1 AC项中的二项目以上,治 疗,一般治疗,保证呼吸：（1）防止舌根及痰阻塞呼吸道（2）注意血氧分压维持（PaO2 90mmHg） 循环管理 早期起床与安静休息 水电解质平衡与营养补充 并发症的对策,特殊治疗,脑水肿的

22、治疗 血栓溶解疗法 t-PA静脉输入(出血性/大面积脑梗塞禁忌) 抗血小板疗法(出血性/大面积脑梗塞禁忌) 脑保护,缺血性卒中不是一个病，是多种病因和发病机制构成的临床综合征,急性缺血性卒中的治疗策略,JAMA.2015;313:1451-62.,脑缺血后的半暗带,急性缺血性卒中的治疗策略,缺血核心区血流减少到正常的15 缺血半暗带血流减少到正常的4015,早期治疗的关键：1.保护线粒体2.再灌注3.神经保护,急性缺血性卒中的治疗策略,治疗关键之1：保护线粒体,人类每日消耗能量约2500kcal，此能量主要由线粒体氧气呼吸供给 但在缺氧状态下，随着线粒体内大量氧代谢，同时产生数%的活性氧（自由

23、基） 当缺氧环境导致ADP低下状态下，发生缺血性再灌注时，除梗塞远端血管壁因缺血性损伤引起渗透性增加，产生血液成分外渗引致出血性梗塞外，电子流动限制易失控，氧分子O2被还原而生成H2O2，起动缺血性级联反应，导半暗带巨凋亡,图1 线粒体的电子传递系统及缺氧状态下自由基的生成,FeS,(Fe-S)：铁-硫组合，Fp：黄素蛋白，IP：铁-硫蛋白质，HP：硫水性蛋白质，QH2：辅酶Q，Q：辅酶Q，Qo：细胞浆结合部位的阻滞剂，Qi：同侧基质侧结合部位，bL：低潜在的铁血红素b，bH：高潜在亚铁血红素b，ISP：Rieske铁-硫蛋白质，c1，c，a，a3：分别是细胞红素c1，c，a，及a3,治疗关键

24、2：再灌注,急性缺血性卒中的治疗策略,急性缺血性卒中的治疗策略,问题1：急性期除了溶栓，在第一时间还能有什么处理？,急性期第一时间治疗,恢复期序贯治疗,急性缺血性卒中全面管理,+,？,急性缺血性卒中的治疗策略,94,急性缺血性卒中全面管理的关键-侧支循环,1.J Clin Neurosci 2009; 16(2): 178-187. 2.Expert Rev Cardiovasc Ther 2009; 7(4): 395-403.,急性缺血性卒中全面管理的关键-侧支循环,急性缺血性脑卒中血管再灌注的基本策略,急性缺血性卒中全面管理的关键-侧支循环,从这张图可以看出，血流量（rCBF）越大,缺血耐受时间越长，所以单纯提出“时间是大脑”不完善,侧支循环对血管内治疗的影响：提高/提速再通,.,Cerebrovasc Dis 2016;41:2734,急性缺血性卒中全面管理的关键-侧支循环,侧支循环对血管内治疗的影响：提高/提速再通、提高/提速再灌注率,.,Cerebrovasc Dis 2016;41:2734,急性缺血性卒中全面管理的关键-侧支循环,1、 Neurology. 2012 Sep 25; 79(13 Suppl 1): S105S109 2、Stroke. 2011 Aug;42(8):22