全国职业健康状况调查表（样本）

全国职业健康状况调查（用人单位调查表）填报单位名称（盖章）营业执照上的名称单位负责人联系电话手机全称联系人联系电话手机全称填表日期全国职业健康状况调查技术指导组制二一一年表1用人单位基本情况调查表企业编码填报单位名称个体工商户法人单位名称企业法人营业执照上的名称（有限公司）法定代表人（单位负责人）主要负责人（叶某某）/法人代表（吴某某）联系电话手机全称单位注册地址按执照上的住所作业场所地址企业加工车间具体位置邮政编码企业规模小型（300人以下）中型（3002000人）大型（2000人及以上）企业经济类型（代码）详见附件1职业卫生负责人工作具体联系人联系电话手机全号职业卫生管理机构有无注册类型（代码）详见附件1所属行业（代码）详见附件2隶属关系（代码）详见附件3上级主管单位实际从业人员数（人）总数（包括管理人员和工人）女2010年流动人数生产工人数（人）总数工人数女2010年流动人数接触职业病危害因素人数（人）总数工人数女2010年流动人数粉尘化学毒物物理因素职业病危害作业场所数（个）职业病危害因素类别（种）（多选）其它职业病危害因素点数（个）填表人联系电话填表日期年月日审核人审核日期年月日表21主要职业病危害因素调查表企业编码接触危害因素人次数序号作业场所（工作地点）名称职业病危害因素名称（代码）职业病危害因素来源总人次数女劳动者人次数详见附件4车间名称噪声WL002、铅烟、氨、氟化物、二氧化锡、电焊烟尘焊接105车间名称噪声WL002、苯、甲苯、二甲苯、乙酸乙酯嵌线车间名称噪声WL002、氧化铝粉尘、焦炭粉尘、煤渣粉尘、高温浇铸车间名称噪声WL002、苯、甲苯、二甲苯、乙酸乙酯浸漆车间名称噪声WL002、苯、甲苯、二甲苯、乙酸乙酯、高温烘漆车间名称噪声WL002冲床噪声WL002、其他粉尘表明清理（根据企业实际的工序、机器进行实际接触相应职业危害因素填写）填表人联系电话填表日期年月日审核人审核日期年月日表22用人单位职业健康检查情况调查表企业编码1本企业20082010年是否对劳动者进行了健康检查有健康检查的在相应的年份打“”（可多选。如果选“（4）”，则不需填写表22）。（1）2008年进行了健康体检（2）2009年进行了健康体检（3）2010年进行了健康体检（4）3年均未进行健康体检（按实际填写，有的话要查健康体检记录）2是否为职业健康检查（1）是（2）否选择“否”（3）既有职业健康检查又有一般健康检查如果否，请填写如下内容2008年健康体检总人数0人，男0人，女0人。2009年健康体检总人数0人，男0人，女0人。2010年健康体检总人数0人，男0人，女0人。如果是，请继续填写表22内容。3近3年职业健康检查情况详见下一页2008年2009年2010年职业病危害因素类别接触人数体检人数检出疑似职业病人数检出职业禁忌证人数接触人数体检人数检出疑似职业病人数检出职业禁忌证人数接触人数体检人数检出疑似职业病人数检出职业禁忌证人数粉尘毒物不用填写噪声其他上岗前体检体检机构名称体检机构名称体检机构名称粉尘毒物噪声不用填写其他在岗期间体检体检机构名称体检机构名称体检机构名称粉尘毒物噪声不用填写其他离岗前体检体检机构名称体检机构名称体检机构名称填表人联系电话填表日期年月日审核人审核日期年月日企业编码表23用人单位劳动合同和工伤保险参保情况调查表（该表按实际填写）已订立劳动合同人数未签订劳动合同人数劳动合同中是否有劳动条件和职业病危害防护相关的内容是否备注按新劳动合同法已签订劳动合同劳动者数劳动合同终止或解除后是否进行备案登记是否签订了集体合同是否是否是否参加工伤保险是否工伤保险应参保人数工伤保险实际参保人数填表人联系电话填表日期年月日审核人审核日期年月日表24职业卫生管理现状调查表企业编码调查项目调查内容是否调查项目调查内容是否责任制制定专门职业卫生责任制操作规程操作规程中含有职业卫生内容存在或者产生职业病危害的建设项目进行职业病危害预评价全部评价部分评价未评价应急救援预案制定职业病危害事故应急救援预案前期预防两栏都选未评价建设项目进行职业病危害控制效果评价全部评价部分评价未评价制定职业健康检查制度，并实施建立职业病危害因素检测与评价管理制度，并实施设置或者指定有职业卫生管理部门进行作业场所职业病危害因素检测点数0个合格率0配备专职或者兼职的职业卫生管理人员建立职业病危害防护措施管理制度管理机构车间及班组配备兼职职业卫生管理人员制定个人防护用品发放和使用制度制定职业卫生教育和培训计划按计划实施全部实施部分实施未实施如果实施，上一年度职业卫生培训率0存在或产生职业病危害因素的岗位，设置警示标识教育和培训在各种安全教育和培训中，含有职业卫生内容并实施职业卫生管理劳动合同中有职业病危害告知内容注请在“是否”所对应的栏内划“”。填表人联系电话填表日期年月日审核人审核日期年月日职业健康状况调查填表说明（用人单位部分）表1用人单位基本情况调查表填表说明法人单位名称具有独立法人资格的填报单位，直接填写本单位名称；填报单位没有法人资格，但上级具有法人资格的，需填写上级法人组织的名称；既无法人资格，又无上级法人组织的填报单位，填写与本单位登记注册名称。法定代表人法人单位填写本单位法定代表人的姓名；不具备法人资格的企业、个体经济组织等生产经营单位，填写单位负责人的姓名。单位注册地址指填报单位的详细地址，须填写清楚所在区县、乡镇或街道、门牌号或注册地点；设在经济技术开发区的企业，应先填写所在经济技术开发区的名称，再填写单位的详细地址。企业规模以用人单位从业人员数划分从业人员2000人及以上企业定义为“大型”企业300至2000人为“中型”企业300人以下为“小型”企业。企业经济类型依据“企业登记注册类型与代码”，详见附件1。注册类型依据“企业登记注册类型与代码”，详见附件1。所属行业指填报单位所处的行业类别。按附件2所给出的行业名称进行填写。隶属关系指填报单位在行政管理上的隶属，参照附件3标准，按“中央在京、市属、区县、乡镇（街道）及乡镇（街道）以下”填写。无隶属关系填写“无”。上级主管单位指填报单位所在行业的主管部门，如市建委、市交通委、市市政管委、市新闻出版局、药品监督局等。无行业主管部门的填写“无”。实际从业人员数指填报单位内实际从业人员数量，包括填报单位在册人员（签订劳动合同并缴纳社会保险）及与填报单位存在事实劳务关系的从业人员（包括与劳务公司签订佣工合同以及填报单位雇佣的人员，含流动工人、季节工、临时工），以填报之日上溯一年内，实际从业人员最高值计。若存在跨地区的外协人员，则只计算属地内的人数。流动人数是指外出就业一个月及其以上，且户口不在当地的工业企业从业人员，包括流入和流出人数。生产工人数指填报单位内从事生产作业的工人，包括在册人员和存在事实劳务关系的从业人员（含流动工人、季节工、临时工），不包括管理人员。接触职业病危害因素人数指填报单位生产作业中，实际接触职业病危害因素的从业人员数，包括在册人员和存在事实劳务关系的从业人员。职业病危害作业场所数指填报单位存在或产生职业病危害因素作业场所（工作地点）的数量。职业病危害因素类别（种）指填报单位存在的职业病危害因素类别的数量。分为粉尘、化学毒物、物理因素和其它等4类。职业病危害因素点数指存在或产生职业病危害因素作业场所或者工作地点存在的职业病危害因素点数的总量。表21主要职业病危害因素调查表填表说明作业场所名称指生产作业人员直接从事操作或经常停留、且产生或存在职业病危害因素的场所或者工作地点。一般按生产车间、生产装置或设施、辅助生产设施的名称填写，也可以按生产工艺流程的相对独立的作业单元填写。职业病危害因素名称按职业病危害因素类别下的具体危害因素代码填写，如粉尘类下的矽尘、煤尘、石棉尘等，详见附件4。职业病危害因素来源指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。接触危害因素人次数指在该作业场所接触职业病危害因素的从业人员人数。对于同时接触2种及以上职业病危害因素的劳动者，按照每种危害因素分别计算接触人数，如某劳动者同时接触粉尘和噪声，则接害总人次数为2。表22用人单位职业健康检查情况调查表填表说明职业病危害因素包括噪声、粉尘、高温、电离辐射、非电离辐射等物理性因素，甲醛、苯、甲苯、铅、汞等化学性因素，炭疽、布氏杆菌、森林脑炎病毒等生物性因素。职业禁忌证指医疗检查机构列入职业禁忌证的人员。疑似职业病指医疗检查机构列入疑似职业病的人员。职业健康检查是指由获得省级卫生行政部门批准的职业健康检查机构进行的健康检查。（顺德区取得资质的单位为区疾控中心、区慢病站、桂州医院、勒流医院、伦教医院、北滘医院、龙江医院、乐从医院）表23用人单位劳动合同和工伤保险参保情况调查解除劳动合同指劳动合同订立后，尚未全部履行以前，由于某种原因导致劳动合同一方或双方当事人提前消除劳动关系的法律行为。终止劳动合同指在事先确定好的条件成就之时，劳动合同自行失效不再执行，当事人双方的权利义务关系也自动消除。工伤保险应参保人数指单位所有员工。新劳动合同法指2008年1月1日开始施行的劳动合同法。附件1企业登记注册类型与代码代码类型说明100内资企业110国有企业企业全部资产归国家所有，并按中华人民共和国企业法人登记管理条例规定登记注册的非公司制的经济组织。不包括有限责任公司中的国有独资公司。120集体企业企业资产归集体所有，并按中华人民共和国企业法人登记管理条例规定登记注册的经济组织。130股份合作企业以合作制为基础，由企业职工共同出资入股，吸收一定比例的社会资产投资组建，实行自主经营，自负盈亏，共同劳动，民主管理，按劳分配与按股分红相结合的一种集体经济组织。140联营企业是指两个及两个以上相同或不同所有制性质的企业法人或事业单位法人，按自愿、平等、互利的原则，共同投资组成的经济组织。141国有联营企业142集体联营企业143国有与集体联营企业149其他联营企业150有限责任公司根据中华人民共和国公司登记管理条例规定登记注册，由两个以上，五十个以下的股东共同出资，每个股东以其所认缴的出资额对公司承担有限责任，公司以其全部资产对其债务承担责任的经济组织。有限责任公司包括国有独资公司以及其他有限责任公司。151国有独资公司国家授权的投资机构或者国家授权的部门单独投资设立的有限责任公司。159其他有限责任公司国有独资公司以外的其他有限责任公司。160股份有限公司根据中华人民共和国公司登记管理条例规定登记注册，其全部注册资本由等额股份构成并通过发行股票筹集资本，股东以其认购的股份对公司承担有限责任，公司以其全部资产对其债务承担责任的经济组织。170私营企业由自然人投资设立或由自然人控股，以雇佣劳动为基础的营利性经济组织。包括按照公司法、合伙企业法、私营企业暂行条例规定登记注册的私营有限责任公司、私营股份有限公司、私营合伙企业和私营独资企业。171私营独资企业按私营企业暂行条例的规定，由一名自然人投资经营，以雇佣劳动为基础，投资者对企业债务承担无限责任的企业。172私营合伙企业按合伙企业法或私营企业暂行条例的规定，由两个以上自然人按照协议共同投资、共同经营、共负盈亏，以雇佣劳动为基础，对债务承担无限责任的企业。173私营有限责任公司按公司法、私营企业暂行条例的规定，由两个以上自然人投资或由单个自然人控股的有限责任公司。174私营股份有限公司按公司法的规定，由五个以上自然人投资，或由单个自然人控股的股份有限公司。190其他企业除上述之外的其他内资经济组织。200港、澳、台商投资企业210合资经营企业（港或澳、台资）港澳台地区投资者与内地的企业依照中华人民共和国中外合资经营企业法及有关法律的规定，按合同规定的比例投资设立、分享利润和分担风险的企业。代码类型说明220合作经营企业（港或澳、台资）港澳台地区投资者与内地企业依照中华人民共和国中外合作经营企业法及有关法律的规定，依照合作合同的约定进行投资或提供条件设立、分配利润和分担风险的企业。230港、澳、台商独资经营企业依照中华人民共和国外资企业法及有关法律的规定，在内地由港澳台地区投资者全额投资设立的企业。240港、澳、台商投资股份有限公司根据国家有关规定，经外经贸部依法批准设立，其中港、澳、台商的股本占公司注册资本的比例达25以上的股份有限公司。凡其中港、澳、台商的股本占公司注册资本的比例小于25的，属于内资企业中的股份有限公司。300外商投资企业310中外合资经营企业外国企业或外国人与中国内地企业依照中华人民共和国中外合资经营企业法及有关法律的规定，按合同规定的比例投资设立、分享利润和分担风险的企业。320中外合作经营企业外国企业或外国人与中国内地企业依照中华人民共和国中外合作经营企业法及有关法律的规定，依照合作合同的约定进行投资或提供条件设立、分配利润和分担风险的企业。330外资企业依照中华人民共和国外资企业法及有关法律的规定，在中国内地由外国投资者全额投资设立的企业。340外商投资股份有限公司根据国家有关规定，经外经贸部依法批准设立，其中外资的股本占公司注册资本的比例达25以上的股份有限公司。凡其中外资股本占公司注册资本的比例小于25的，属于内资企业中的股份有限公司。附件2国民经济行业分类与代码代码行业名称06煤炭开采和洗选业07石油和天然气开采业08黑色金属矿采选业09有色金属矿采选业10非金属矿采选业11其他采矿业13农副食品加工业14食品制造业15饮料制造业16烟草制品业17纺织业18纺织服装、鞋、帽制造业19皮革、毛皮、羽毛绒及其制品业20木材加工及木、竹、藤、棕、草制品业21家具制造业22造纸及纸制品业23印刷业和记录媒介的复制代码行业名称24文教体育用品制造业25石油加工、炼焦及核燃料加工业26化学原料及化学制品制造业27医药制造业28化学纤维制造业29橡胶制品业30塑料制品业31非金属矿物制品业32黑色金属冶炼及压延加工业33有色金属冶炼及压延加工业34金属制品业35通用设备制造业36专用设备制造业37交通运输设备制造业39电气机械及器材制造业40通信设备、计算机及其他电子设备制造业41仪器仪表及文化、办公用机械制造业42工艺品及其他制造业43废弃资源和废旧材料回收加工业44电力、热力的生产和供应业45燃气生产和供应业46水的生产和供应业60电信和其他信息传输服务业61计算机服务业62软件业99其他附件3单位隶属关系代码表代码隶属关系名称说明10中央包括全国人大常委会，中共中央，国务院各部委及其所属机构、国务院各直属机构、办事机构及其所属机构20省包括自治区、直辖市40市、地区包括自治州、盟、省辖市、直辖市辖区（县）50县包括地（州、盟）辖市、省辖市辖区、自治县（旗）、旗、县级市60街道、镇、乡61街道62镇63乡70居民、村民委员会71居民委员会72村民委员会90其他附件4职业病危害因素编码代码表编码职业危害因素名称编码职业危害因素名称编码职业危害因素名称FC粉尘HX009铀及其化合物HX032磷化氢（膦）FC001矽尘HX010铬及其化合物HX033一氧化碳FC002煤尘（游离SIO2含量10）HX011镍及其化物（不含羰基镍）HX034砷化三氢（胂）FC003石墨尘HX012四乙基铅HX035氰化氢FC004炭黑尘HX013羰基镍HX036氟化氢FC005石棉尘HX014氧化锌HX037硫酸FC006滑石尘HX015有机锡HX038硝酸FC007水泥尘（游离SIO2含量10）HX016磷及其化合物磷化氢、磷化锌、磷化铝除外HX039盐酸FC008云母尘HX017磷化锌HX040氢氧化钠FC009陶瓷尘HX018磷化铝HX041苯FC010铝尘（铝、氧化铝、铝合金粉尘）HX019氰化钠、氰化钾HX042甲苯FC011电焊烟尘HX020砷及其化合物（不含砷化氢）HX043二甲苯FC012铸造粉尘HX021氟及其化合物不含氟化氢HX044正己烷FC013其他粉尘HX022甲醛HX045汽油HX化学毒物HX023氮氧化合物HX046二硫化碳HX001铅及其化合物（不含四乙基铅）HX024碳酰氯（光气）HX047二氯乙烷HX002汞及其化合物HX025二氧化硫HX048三氯甲烷（氯仿）HX003锰及其化合物HX026氨气HX049氯乙烯HX004镉及其化合物HX027氯气HX050氯丙烯HX005铍及其化合物HX028硫酸二甲酯HX051三氯乙烯HX006铊及其可溶性化合物HX029甲苯2,4二异氰酸酯TDIHX052氯丁二烯HX007钡及其化合物HX030一甲胺HX053四氯化碳HX008钒及其化合物HX031硫化氢HX054苯胺HX055N甲基苯胺HX081荧光素HX107肼类化合物（含肼）HX056N异丙基苯胺HX082荧光增白剂HX108二甲基甲酰胺HX057对硝基苯胺HX083油彩HX109沥青HX058对硝基氯苯/二硝基氯苯HX084柴油HX110焦炉逸散物编码职业危害因素名称编码职业危害因素名称编码职业危害因素名称HX059二苯胺HX085煤油HX111肥皂添