施他宁联合胃肠外营养治疗应激性溃疡出血的护理

施他宁联合胃肠外营养治疗应激性溃疡出血的护理MODERNNURSING2006,VO112,NO24施他宁联合胃肠外营养治疗应激性溃疡出血的护理廖培娇彭谷兰雷阳阳林平顺【摘要1目的探讨施他宁在胰十二指肠切除术后应激性溃疡出血的治疗方法分别对2001年2月2006年3月15例,1990年2月2001年1月19例胰十二指肠切除术后应激性溃疡出血病例进行回顾性分析结果观察组L1例于治疗后36D症状缓解,1例于出血后4H行手术止血,3例经治疗23D出血量大联合内镜止血后出血逐渐停止,其中1例吻合口漏,腹腔内感染和肝,肾功能衰竭并存者死亡06对照组9例于治疗后712D症状缓解,5例于出血后438H剖腹探查止血,4例出血后13D联合内镜止血后出血逐渐停止,1例联合内镜止血无效开腹止血1例剖腹探查止血再次出血合并吻合口漏,腹腔内感染和肝肾功能衰竭者死亡,1例止血后全身多器官衰竭死亡,死亡率为105观察组治疗效果高于对照组一4509,PO05结论施他宁联合胃肠外营养治疗能有效治疗胰十二指肠术后应激性溃疡出血,而做好心理护理,胃肠减压及腹腔引流管的护理,准确使用施他宁,严格胃肠外营养护理对临床治疗效果具有重要的意义【关键词】施他宁肠外营养胰十二指肠切除应激性溃疡护理中图分类号R4736文献标识码B文章编号10099689200624229202术后应激性溃疡出血是胰十二指肠切除术PANCREATODUO2结果DENECTOMY,PD后最常见的并发症L1,发生率为218,死亡率高达2O65L2,有效治疗术后应激性溃疡出血对降低PD术后并发症及死亡率,提高治愈率有着极其重要的意义现对我院15例PD术后应激性溃疡出血病例进行回顾性分析,探讨PD术后应激性溃疡出血的治疗方法及其护理措施1资料与方法11临床资料观察组为我院2001年2月2006年3月共施行PD术169例,男性102例,女性67例,年龄1476岁,平均45岁手术均采用CHILD重建术其中良性16例,恶性153例发生术后应激性溃疡出血15例次89对照组为我院1990年2月2001年1月共施行PD术132例,男性92例,女性4O例,年龄2378岁,平均505岁手术均采用CHILD重建术其中良性1O例,恶性122例发生术后应激性溃疡出血19例14412治疗方法全部患者术后均给予持续胃肠减压,腹腔引流,经颈内静脉,锁骨下静脉置管或经外周静脉中心静脉置管PICC,给予胃肠外营养TPN营养支持,使用抑酸剂,胃粘膜保护剂和止血药,必要时给予输血,并预防性应用抗生素观察组另开辟1条静脉通道,给予5GS500ML加入施他宁6MG,于发现应激性溃疡出血后052H开始持续输液泵给药,速度为250TG/H,用药时间36D作者单位510080广州,中山大学附属第一医院肝胆外科作者简介廖培娇,女,1969年出生,本科,主管护师,护士长5SOKALEM,SMETSF,BOURGOISA,ETA1HEPATOCYTETRANSPLANTATIONINA4一YEAROLDGIRLWITHPEROXISOMALBIOGENESISDISEASETECHNIQUE,SAFETY,ANDMETABOLICFOLLOWUPEJTRANSPLANTATION,2003,27,7647356MURACAM,GERUNDAG,NERID,ETA1HEPATOCYTETRANSPLANTATIONASATREATMENTFORGLYCOGENSTORAGEDISEASETYPEIAJLANCET2002,2292观察组11例于治疗后36D症状缓解,1例于出血后4H行手术止血,3例经治疗23D,出血量大联合内镜止血后出血逐渐停止,其中1例吻合口漏,腹腔内感染和肝,肾功能衰竭并存者死亡06对照组9例于治疗后712D症状缓解,5例于出血后438H剖腹探查止血,4例出血后13D联合内镜止血后出血逐渐停止,1例联合内镜止血无效开腹止血1例剖腹探查止血再次出血合并吻合口漏,腹腔内感染和肝肾功能衰竭者死亡,1例止血后全身多器官衰竭死亡,死亡率为233护理31心理护理由于本组大多为恶性肿瘤患者,PD手术时间长,创伤大,费用高,加上术后各种管道带来的不适,此类患者在围手术期承受了较大的心理压力术后发生应激性溃疡出血加重恐惧,焦虑的心理_2】这些负性心理反应影响对治疗的依从性和疗效,直接影响患者的康复因而,根据患者的不同心理表现,有针对性地进行心理疏导熟练的技术操作和丰富的专科知识能给患者一种信任和安全感把治疗过程中病情好的转归告诉患者,用鼓励性的语言,增强其抗病的信心,减轻其焦虑和恐惧感,使患者积极配合治疗,有利于促进病情的康复32引流管的护理321胃肠减压的护理置管期间应注意妥善固定,以防脱出,保持胃管的通畅和有效的减压观察引流液的颜色,性质和量,准确作好记录,一般24H内可引出15O380ML淡红色或草绿色胃液,一旦发现为新鲜血性液体且量不断增多,应考35913177FOXIJ,KAUFMANSSCHOWDHURYNY,ETA1TREATMENTOFTHECRIGLERNAJJARSYNADROMETYPE工WITHHEPATOCYTETRANSPLANTATIONJNEWENGLANDJOURNALOFMEDICINE,1998,33820I4收稿日期200605O1孩伽26年第12卷第24期虑为活动性出血,及时通知医生处理方法是胃肠减压,抽出含血的胃液或胃内容物,以减轻胃壁的张力,防止胃扩张,以改善胃壁血循环有利于病情观察和止血处理,从而促进溃疡面愈合322腹腔引流管的护理胰管和胆道支架的放置是预防胰瘘,胆瘘和腹腔感染发生的重要措施,但该方法存在住院时间延长,患者活动不便,诱发感染等缺点而随着技术的成熟,为解决支架管外置的缺点,2O世纪9O年代中期后我科均用胆肠端侧单层缝合,放弃了胆肠吻合口的支架,近4年来的PD术多采用胰管支架空肠内置的方法腹腔引流管的通畅不仅可以减少腹腔内渗血,渗液的积聚防治术后局部包裹性积液或脓肿的形成,促进各吻合口的愈合,更重要的是它是发现和治疗,腹腔出血,胰瘘,胆瘘和腹腔感染的关键,而腹腔出血,胰瘘,胆瘘和腹腔感染与应激性溃疡出血的发生呈正相关所以加强腹腔引流管的护理很重要,注意保持引流通畅,密切观察引流液颜色,性质,量腹腔引流管术后3D引流量最多,前2D一般引出淡红色液体,偶有血块,以后逐渐转为淡黄色或清亮液体,术后早期需注意血块堵塞引流管的可能33准确使用施他宁施他宁的半衰期大约为3MIN,因此用药过程不可间断严格控制输液速度是治疗成败的关键单独保持一静脉通路,并给予输液泵持续静脉输注方法5GS500ML加施他宁6MG250T,G/H,24H内匀速滴人,输注前推注250G稀释液如中断超过3MIN,重新推注250G稀释液冲击同时推注速度应低于每分钟50G由于施他宁能抑制胰岛素及胰高血糖素的分泌,在治疗初期会导致短暂的血糖水平下降故应严密观察血糖变化,观察患者有无低血糖症状,以便及时对症处理同时,护士加强巡视,保证输液泵的正常运作,及时配置,保证药液输注完毕即可更换观察患者穿刺局部及血管走行处有无红肿,疼痛等不适,发现后及时更改穿刺部位,防止药液外渗,确保药液滴下的速度34预防TPN并发症发生所有患者均经中心静脉导管行TPN支持治疗而中心静脉导管感染是TPN最常见的并发症严格无菌操作及细致护理,可有效地减少导管感染的发生率341TPN营养液的配置及护理营养液中的糖类,脂肪乳,氨基酸等是细菌的良好培养基,若其受污染并经中心静脉导管输入深静脉,细菌就会在导管内生长并繁殖,从而引起导管感染,甚至引起导管性败血症因此,营养液的配制与输注过程必须做到严格无菌操作在经紫外线灯或空气消毒机严格消毒后的配剂室中进行配制水溶性维生素,微量元素应加在葡萄糖电解质溶液中磷制剂加在氨基酸中脂溶性维生素加在脂肪乳中混合顺序为葡萄糖,电解质液,氨基酸先混合均匀,最后加入脂肪乳混合摇匀,同时加入适量的胰岛素配好的营养液应注明床号,姓名及配制时间,配制后立即输注,因营养液渗透压高,禁忌短时间内大量输入,一般3O6O滴/RAIN,持续1620H匀速输注,最短不宜少于12H,以免引起高渗性脱水及高渗性非酮症昏迷室温保持在2O22TPN开始初期每日测电解质,尿素氮,调整滴速和胰岛素用量,使血糖控制在5,684MMOL/L患者适应后,测血糖,电解质及肝肾功能1次/周,避免发生水,电解质紊乱及酸碱失衡,同时准确记录出入量并观察患者一般状态变化加强生化指标监测,观察营养状况342中心静脉置管的护理本组92例在手术室麻醉后行颈内静脉穿刺置管,77例于术前17D在病房由护士给予锁骨下静脉穿刺置管术前向患者讲解TPN的重要性及插管的目的和配合要求,置管时严格遵守无菌原则,置管成功后,迅速将导管末端连接肝素锁并与输液系统相连,用缝线固定导管外端,并用无菌纱布覆盖,以无菌透明薄膜固定,以防导管脱出每周更换肝素锁1次,每3天消毒穿刺点及周围皮肤,更换无菌纱布及无菌透明薄膜,遇有渗血,渗液及薄膜松脱的即予更换,保持穿刺部位皮肤清洁干燥观察穿刺口处有无红肿,分泌物等,如有分泌物及时作细菌培养每次输液前均检查导管插入深度,并用注射器回抽以证实导管在血管内输液期间,应注意防止导管打折,接头松脱,以防液体输入不畅或进人空气引起栓塞输液完毕用1125肝素盐水8ML封管,若封管时间超过8H需重新封管,所用肝素盐水应每4小时配置1次本组1例术后第8天因发热而拔除,取导管尖端行细菌和真菌培养药敏试验,结果提示为铜绿假单胞菌,血培养结果为阴性4例术后712D因怀疑导管感染而拔除,导管尖端及血培养均示无菌生长,5例均改行PICC继续TPN治疗35联合其他治疗方法的护理如出血量大,做好紧急手术或内镜止血术准备准确使用抑酸剂,胃粘膜保护剂和止血药必要时给予输血以补充血容量本组常用甲氰咪呱600800MG静脉滴注,2次/D,其不仅有抑制胃酸分泌使胃酸PH值升高的作用,且能降低胃蛋白酶的活性,使胃粘膜细胞得到保护,或使用H/K离子泵抑制剂洛塞克40MG,静脉注射,2次/D,以抑制胃酸分泌静脉注射及肌内注射立止血12KU,根据病情重复使用12次根据血色素的监测结果给予输血4讨论PD术是一种创伤大,手术时间长及术中失血量较大的复杂性手术,术前大部分患者有阻塞性黄疸,且术后可并发多种感染,腹腔内出血,胰瘘等严重并发症,这些因素可导致术后发生应激性溃疡也可能与CHILD法重建消化道使术后胆汁或胰液反流入胃,导致胃粘膜屏障损害而发生胃粘膜糜烂出血有关口应激性溃疡出血是胰十二指肠切除术术后常见而又一严重的并发症,一旦发生,轻者延长患者的恢复时间,严重者可危及生命施他宁可选择性降低内脏血流量,抑制胃酸,胃蛋白酶和胃泌素的分泌,刺激粘液产生,保护胃肠道细胞,从而治疗应激性溃疡出血本组资料