急性腹痛、急性胸痛（可编辑）

急性腹痛北大医院急诊科急性腹痛早识别早诊断的意义患者最常见的主诉医师最头痛的症状学处理不当最易产生纠纷起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果。尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。急性腹痛常规的诊断流程迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征BP、HR）选择作一些辅助检查综合全面的材料分析动态观察病情变化，及时扑捉新的信息何谓腹痛综合全面的分析起病情况有无先驱症状内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛外科急腹症则先有腹痛，继之发热腹痛部位腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位有无转移痛,放射痛阑尾炎转移性右下腹痛网膜回肠中上腹/脐周胆道病变右肩背部放射胰腺炎左腰部放射肾绞痛会阴放射腹痛的性质腹膜炎呈持续性锐痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛血管梗阻疼痛剧烈、持续中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位腹痛的特点持续性腹痛多反映腹内炎症和出血阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存初期呈进行性加重多为急性炎症诱发加剧或缓解疼痛的因素急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧铅绞痛时患者喜按胆绞痛时因脂肪餐诱发急性胃扩张常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂腹痛时的体位辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病。活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。伴随情况恶心、呕吐反射性内脏神经受刺激所致阑尾炎,溃疡穿孔胃肠道通过障碍呕吐较晚较重肠梗阻腹痛后停止排便排气机械肠梗阻腹泻或里急后重肠炎或痢疾腹痛伴血便绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病栓塞或血栓形成伴随情况小儿果酱样便肠套叠绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或结石伴有胸闷咳嗽血痰或伴有心功能不全胸膜炎肺部炎症心绞痛肺栓塞伴寒战高热急性化脓性胆道炎症腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等伴随情况伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水化脓性腹膜炎即往史应重点询问既往有否引起急性腹痛病史，有无类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触史等。做好诊断、鉴别诊断判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性自癜、糖尿病酮症酸中毒等判断原发病在腹腔或腹外腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按做好诊断、鉴别诊断外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按内科外科急性腹痛的不同特点内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。急诊腹透无阳性发现。内科外科急性腹痛的不同特点外科疾病所致急性腹痛的特点腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。可有腹膜刺激征腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显及肝浊音界缩小或消失。可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。临床常见的急腹症的特点阑尾炎无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性质腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，需动态观察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。肺炎、胸膜炎呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧持续性腹痛，呼吸时加剧，限制呼吸减轻上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛急性胆囊炎、胆石症中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，肌痉挛，MURPHY征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解急性胰腺炎暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）胃、十二指肠穿孔中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音，肠鸣音消失分三阶段化学期、反应性期、化脓性感染期异位妊娠破裂见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失血性休克征心绞痛、心肌梗死不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按压无关，ECG和心肌酶可帮助诊断主动脉夹层主动脉夹层中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不降者糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，外科多突然发生糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，外科先腹痛后呕吐化验检查糖尿病酮中毒积极治疗小时后症状消逝,外科则症状继续存在肠系膜动脉栓塞中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续性阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。肠系膜血栓形成有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛压痛及肌紧张，肠麻痹，转移性浊音可能触到肠段肿块伴肌痉挛可有恶心、呕吐，呕出物暗黑便臭肾、输尿管结石发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热缺血性肠病老年人有动脉硬化病史，吃饭后12小时出现腹痛。急性右心衰肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎经验教训女30前晚吃饺子后出现腹痛，持续性伴阵发加重，6小时候就诊外院，查白细胞正常，血尿淀粉酶正常，腹部B超（）15小时来诊，痛苦病容，屈曲位，剑下压痛，腹软、无发热、33小时出现发热，但腹痛减轻例2男35腹痛2小时来诊、恶心、无发热，即往胃病史WBC高，剑下压痛，血尿淀粉酶初诊急性胃炎，治疗后腹痛减轻，回家，第二天仍腹痛来诊，继续用药对症处理，痛发展到全腹，腹肌紧张，呈板状外科会诊消化道穿孔手术未见异常例3女29头晕、胸闷1小时来诊，查体血压低、面色正常