内科学高血压病

原发性高血压原发性高血压（高血压病）（高血压病）PRIMARYHYPERTENSION高血压高血压指以血压升高为主要表现伴或指以血压升高为主要表现伴或不伴有多种心血管危险因素的不伴有多种心血管危险因素的综合征综合征原发性原发性高血压（高血压高血压（高血压病病）9095继发性继发性高血压（高血压（症状性症状性高血压）高血压）510一、高血压诊断标准一、高血压诊断标准中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010血压分类血压分类SBPMMHGDBPMMHG正常血压正常血压130908560正常高值正常高值1301398589高血压高血压14090诊断标准诊断标准1诊室血压诊室血压SBP140MMHG或或DBP90MMHG测量测量3次非同日血压均符合上述标次非同日血压均符合上述标准可诊断为高血压准可诊断为高血压224小时动态血压平均值全天小时动态血压平均值全天130/80MMHG，白天白天135/85MMHG，夜间夜间120/70MMHG3家庭血压正确的家庭血压测量每日家庭血压正确的家庭血压测量每日23次次，建议连续测量，建议连续测量7天，天，血压平均值血压平均值135/85MMHG（白大衣高血压（白大衣高血压（WCH）是指有些患者在医）是指有些患者在医生诊室测量血压时血压升高，但在家中自测血生诊室测量血压时血压升高，但在家中自测血压或压或24小时动态血压监测（由患者自身携带测小时动态血压监测（由患者自身携带测压装置，无医务人员在场）时血压正常。这可压装置，无医务人员在场）时血压正常。这可能是由于患者见到穿白大衣的医生后精神紧张能是由于患者见到穿白大衣的医生后精神紧张，血液中出现过多儿茶酚胺，使心跳加快，同，血液中出现过多儿茶酚胺，使心跳加快，同时也使外周血管收缩，阻力增加，产生所谓时也使外周血管收缩，阻力增加，产生所谓“白大衣效应白大衣效应”，从而导致血压上升），从而导致血压上升）中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010血压分类血压分类SBPMMHGDBPMMHG轻度轻度1级级1401599099中度中度2级级160179100109重度重度3级级180110单纯收缩期单纯收缩期14090SBP与与DBP不在同一标准时不在同一标准时，以，以高者高者为准为准既往有高血压病史，目前正既往有高血压病史，目前正在服用降压药物，现血压虽在服用降压药物，现血压虽未达标准，也应诊断高血压未达标准，也应诊断高血压单纯收缩期高血压也可按收单纯收缩期高血压也可按收缩压水平分为缩压水平分为1、2、3级级二、流行病学二、流行病学原发性高血压是原发性高血压是最常见最常见的心的心血管病血管病长期高血压是多种心、脑血长期高血压是多种心、脑血管病的管病的危险因素危险因素影响影响心心、脑脑、肾肾等重要脏器等重要脏器的结构与功能，最终可导致的结构与功能，最终可导致其功能衰竭其功能衰竭三、发病因素三、发病因素原发性高血压病因尚不清楚原发性高血压病因尚不清楚目前认为可能是存在一定的目前认为可能是存在一定的遗传易感性遗传易感性40，加上多，加上多种后天种后天环境因素环境因素60的相的相互作用，使正常血压调节机互作用，使正常血压调节机制失代偿所致制失代偿所致9高血压发病的危险因素不可改变的危险因素可改变的危险因素年龄超重、肥胖者增高4倍男性55岁，女性65岁膳食高盐、低钾、低钙性别20/12MMHG男性多于女性长期超量饮酒35/21MMHG遗传因素缺乏体力活动长期精神紧张高血压发病的危险因素高血压发病的危险因素其他因素其他因素避孕药避孕药阻塞性睡眠呼阻塞性睡眠呼吸暂停综合征吸暂停综合征OSAS四、发病机制四、发病机制四、发病机制四、发病机制一血压的调节神经调节体液调节二交感神经系统活性亢进三肾性水钠潴留四肾素血管紧张素醛固酮系统五细胞离子转运异常六胰岛素抵抗七内皮功能异常肾素肾素血管紧张素系血管紧张素系统（统（RAS）五、病理改变五、病理改变动脉动脉细小动脉硬化玻璃样变细小动脉硬化玻璃样变中层平滑肌细胞增殖和纤维化中层平滑肌细胞增殖和纤维化管壁增厚，管腔狭窄管壁增厚，管腔狭窄血管壁重塑或重构血管壁重塑或重构大中动脉粥样硬化大中动脉粥样硬化五、病理改变五、病理改变心脏心脏左心室肥厚、扩大左心室肥厚、扩大心力衰竭心力衰竭高血压心脏病高血压心脏病五、病理改变五、病理改变3大脑大脑微小动脉瘤形成、破裂、出血微小动脉瘤形成、破裂、出血脑出血脑出血脑动脉粥样硬化，血栓形成脑动脉粥样硬化，血栓形成脑梗死脑梗死，腔隙性脑梗死，腔隙性脑梗死脑出血脑出血脑梗塞脑梗塞五、病理改变五、病理改变4肾脏肾脏肾小动脉硬化肾小动脉硬化肾小球纤维化、萎缩肾小球纤维化、萎缩肾功能不全肾功能不全肾功能衰竭肾功能衰竭肾损害肾损害5视网膜损害视网膜损害影响高血压患者心血管预影响高血压患者心血管预后的重要因素后的重要因素心血管危险因素水平分层心血管危险因素水平分层血压（MMHG其他危险因素1级2级3级和病史收缩压140159或收缩压160179或收缩压大于180或舒张压9099舒张压100109舒张压110I无其他危险因素低危中危高危II12个危险因素中危中危很高危III3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危IV并存临床情况或糖尿病很高危很高危很高危一般表现一般表现症状症状头昏、头痛、头晕、头胀、眼头昏、头痛、头晕、头胀、眼花、耳鸣、心悸、健忘、易怒花、耳鸣、心悸、健忘、易怒、失眠、乏力、注意力不集中、失眠、乏力、注意力不集中等等症状与血压水平不一定成比例症状与血压水平不一定成比例体征体征主动脉瓣区第二心音亢进、呈金主动脉瓣区第二心音亢进、呈金属音属音第四心音第四心音主动脉瓣区收缩期杂音、收缩早主动脉瓣区收缩期杂音、收缩早期喀喇音期喀喇音左心室肥大体征左心室肥大体征六、临床表现六、临床表现一般表现一般表现多见于中老年人多见于中老年人起病隐匿，进展缓慢，起病隐匿，进展缓慢，多无明显症状，常于偶多无明显症状，常于偶尔体格检查时发现或发尔体格检查时发现或发生并发症时才发现生并发症时才发现2002年统计年统计18岁以上岁以上患病率达到患病率达到188七、诊断与鉴别诊断七、诊断与鉴别诊断诊断诊断确定血压升高确定血压升高非同日测量血压非同日测量血压23次达到标准次达到标准排除继发性高血压排除继发性高血压分级与危险分层量化估计预后分级与危险分层量化估计预后临床病史和家族史临床病史和家族史重点了解高血压、糖尿病、血重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肾病脂紊乱、冠心病、卒中、肾病、心律失常、心力衰竭史、心律失常、心力衰竭史危险因素、靶器官损害、并存危险因素、靶器官损害、并存临床情况临床情况既往药物治疗既往药物治疗体格检查体格检查测量双上肢血压测量双上肢血压必要时测量必要时测量双下肢血压双下肢血压体质指数体质指数BMI、腰围腰围WC检查眼底检查眼底常规实验检查项目常规实验检查项目血生化血钾、空腹血糖、血脂血生化血钾、空腹血糖、血脂TC、LDLC、HDLC、TG、血尿酸、血肌酐血尿酸、血肌酐血红蛋白和红细胞压积血红蛋白和红细胞压积尿液分析比重、尿蛋白、尿糖尿液分析比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检和尿沉渣镜检心电图心电图进一步实验检查项目进一步实验检查项目24H动态血压监测、超声心动图动态血压监测、超声心动图、颈动脉和股动脉超声、空腹及颈动脉和股动脉超声、空腹及餐后血糖、餐后血糖、C反应蛋白、微量白反应蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、胸片蛋白尿、尿蛋白定量、胸片鉴别诊断鉴别诊断排除继发性高血压排除继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因是指由某些确定的疾病或病因引起的动脉血压升高引起的动脉血压升高占所有高血压的占所有高血压的510通过治疗原发病可根治或控制通过治疗原发病可根治或控制肾实质性高血压肾实质性高血压急性或慢性肾小球肾炎急性或慢性肾小球肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎多囊肾多囊肾肾移植后肾移植后肾脏损害为主，出现较早肾脏损害为主，出现较早肾血管性高血压肾血管性高血压单侧或双侧肾动脉狭窄单侧或双侧肾动脉狭窄肾动脉先天性纤维肌性发育不良肾动脉先天性纤维肌性发育不良多发性大动脉炎多发性大动脉炎肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化上腹部或肋脊角可闻及血管杂音上腹部或肋脊角可闻及血管杂音3原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症高血压伴高血压伴低钾血症低钾血症、肌无力、肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿、周期性麻痹、烦渴、多尿血浆醛固酮增多血浆醛固酮增多血浆肾素活性降低血浆肾素活性降低4嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤阵发性高血压阵发性高血压伴交感神经兴奋表现、血糖升伴交感神经兴奋表现、血糖升高、代谢亢进高、代谢亢进血和尿儿茶酚胺及其代谢产物血和尿儿茶酚胺及其代谢产物3甲氧基甲氧基4羟基苦杏仁酸羟基苦杏仁酸VMA增高增高皮质醇增多症皮质醇增多症CUSHING综合征综合征高血压伴高血压伴向心性肥胖向心性肥胖、满月、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高发增多、血糖增高尿尿17羟和羟和17酮类固醇增多酮类固醇增多主动脉缩窄主动脉缩窄多数先天性血管畸形多数先天性血管畸形少数多发性大动脉炎少数多发性大动脉炎上肢血压增高而下肢血压不上肢血压增高而下肢血压不高或降低高或降低妊娠高血压妊娠高血压发生于妊娠中后期发生于妊娠中后期分娩后或终止妊娠后部分恢分娩后或终止妊娠后部分恢复为正常血压复为正常血压部分演变为原发性高血压部分演变为原发性高血压注意继发性高血压注意继发性高血压40岁以下年轻高血压患者岁以下年轻高血压患者血压升高明显血压升高明显多种降压药物联合疗效不佳多种降压药物联合疗效不佳急进性或恶性高血压急进性或恶性高血压病情突然变化者病情突然变化者进一步实验检查项目进一步实验检查项目血浆肾素活性血浆肾素活性血、尿醛固酮血、尿醛固酮血、尿儿茶酚胺血、尿儿茶酚胺大动脉造影大动脉造影肾脏和肾上腺超肾脏和肾上腺超声、声、CT或或MRI高血压患者临床评价高血压患者临床评价评价血压水平评价血压水平排除或诊断继发性病因排除或诊断继发性病因评价靶器官损害及其严重程度评价靶器官损害及其严重程度评价其它心血管危险因素和影评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症响预后与治疗的临床病症八、治疗八、治疗一、目的与原则最大限度地降低心血管病的最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险死亡和病残的总危险降压的同时干预所有可逆性降压的同时干预所有可逆性危险因素危险因素适当处理并存临床情况适当处理并存临床情况导致心血管死亡的事件链导致心血管死亡的事件链冠脉血栓形成猝死心肌丧失心力衰竭死亡神经内分泌活化心肌缺血冠状动脉病变粥样硬化左心室肥厚危险因子高脂血症高血压糖尿病吸烟DZAUVETALAMHEARTJ19911211244心肌梗死心律失常重构心室扩大二、降压目标二、降压目标一般情况一般情况140/90MMHG老年患者老年患者SBP150MMHG，但，但舒张压不能低于舒张压不能低于6570MMHG合并糖尿病和或肾病合并糖尿病和或肾病130/80MMHG高危组和极高危组高危组和极高危组立即开始降压治疗立即开始降压治疗同时纠正其他危险因素同时纠正其他危险因素治疗并存临床情况治疗并存临床情况改善生活方式或行为改善生活方式或行为中危组中危组可观察血压数周可观察血压数周同时纠正其他危险因素同时纠正其他危险因素改善生活方式或行为改善生活方式或行为低危组低危组可观察血压数月可观察血压数月改善生活方式或行为改善生活方式或行为改善生活方式或行为改善生活方式或行为合理膳食适当运动合理膳食适当运动戒烟限酒心理平衡戒烟限酒心理平衡合理膳食合理膳食限制钠盐、减少脂肪、增限制钠盐、减少脂肪、增加蔬菜水果、改善饮食结加蔬菜水果、改善饮食结构、节制饮酒构、节制饮酒保持正常体重保持正常体重BMI25KG/M2坚持适量体力活动坚持适量体力活动戒烟戒烟保持良好心态，正确保持良好心态，正确对待各种环境压力对待各种环境压力给药原则给药原则长期长期、终身终身治疗治疗24H平稳降压平稳降压可耐受的最低水平可耐受的最低水平有效而无明显副作用有效而无明显副作用不影响生活质量不影响生活质量给药原则给药原则较小有效剂量较小有效剂量联合用药联合用药不宜频繁换药不宜频繁换药长效、方便、经济长效、方便、经济遵循个体化给药原则遵循个体化给药原则降压药物治疗降压药物治疗利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂CCB血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂ACEI血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂ARB受体阻滞剂受体阻滞剂利尿剂利尿剂双氢克尿噻（氢氯噻嗪）双氢克尿噻（氢氯噻嗪）125MG25MGQD吲达帕胺（寿比山、钠催离）吲达帕胺（寿比山、钠催离）125MG25MGQD呋塞米呋塞米2080MGBID螺内酯螺内酯2040MGQDTID利尿剂尤其适宜于利尿剂尤其适宜于老年收缩期高血压老年收缩期高血压伴充血性心力衰竭伴充血性心力衰竭女性高血压女性高血压合并肥胖合并肥胖合并糖尿病合并糖尿病禁忌症禁忌症绝对痛风绝对痛风相对妊娠相对妊娠受体阻滞剂受体阻滞剂美托洛尔美托洛尔25MG100MGBID比索洛尔比索洛尔5MG10MGQD卡维地洛卡维地洛12525MGQDBID受体阻滞剂尤其适用于受体阻滞剂尤其适用于较年轻患者较年轻患者心率较快患者心率较快患者合并心绞痛合并心绞痛合并心肌梗死后合并心肌梗死后伴充血性心力衰竭伴充血性心力衰竭妊娠妊娠禁忌症禁忌症绝对绝对AVN、病窦、哮喘、病窦、哮喘、COPD、急性心衰、急性心衰相对周围血管病、相对周围血管病、糖耐量减低、运动员糖耐量减低、运动员或经常运动者或经常运动者钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂CCB硝苯地平硝苯地平5MG10MGTID硝苯地平控释片（拜新同）硝苯地平控释片（拜新同）30MG60MGQD尼群地平尼群地平10MGBIDCCB非洛地平缓释片（波依定）非洛地平缓释片（波依定）25MG5MGQD氨氯地平（络活喜）氨氯地平（络活喜）5MGQD拉西地平拉西地平4MGQDCCB尤其适用于尤其适用于老年收缩期高血压老年收缩期高血压合并心绞痛合并心绞痛合并颈动脉粥样硬化合并颈动脉粥样硬化合并周围血管病合并周围血管病妊娠妊娠禁忌症禁忌症相对快速性心律失常、充相对快速性心律失常、充血性心力衰竭血性心力衰竭血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶抑制剂抑制剂ACEI卡托普利卡托普利125MG50MGBIDTID依那普利依那普利10MG20MGBID贝那普利贝那普利10MG20MGQD培哚普利培哚普利48MGQD雷米普利雷米普利2510MGQD福辛普利福辛普利1040MGQDACEI发挥双系统保护发挥双系统保护作用作用ACEI尤其适用于尤其适用于伴充血性心力衰竭伴充血性心力衰竭伴左心室肥大伴左心室肥大合并心肌梗死后合并心肌梗死后合并糖耐量减低或糖尿病合并糖耐量减低或糖尿病合并糖尿病肾病合并糖尿病肾病肥胖患者肥胖患者禁忌症禁忌症绝对妊娠、高血钾、双侧绝对妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄肾动脉狭窄血管紧张素血管紧张素受体受体阻滞剂阻滞剂ARB氯沙坦氯沙坦50MG100MGQD缬沙坦缬沙坦80MG160MGQD厄贝沙坦厄贝沙坦150MG300MGQD替米沙坦替米沙坦20MG80MGQDARB尤其适用于尤其适用于伴充血性心力衰竭伴充血性心力衰竭合并糖耐量减低或合并糖耐量减低或糖尿病糖尿病合并糖尿病肾病合并糖尿病肾病ACEI所致咳嗽所致咳嗽禁忌症禁忌症绝对妊娠、高血钾、双侧绝对妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄肾动脉狭窄受体阻滞剂受体阻滞剂多沙唑嗪多沙唑嗪116MGQD哌唑嗪哌唑嗪110MGBIDTID特拉唑嗪特拉唑嗪120MGQDBID受体阻滞剂不作为首受体阻滞剂不作为首选药选药适用于高血压伴前适用于高血压伴前列腺增生及难治性列腺增生及难治性高血压患者，主要高血压患者，主要副作用为直立性低副作用为直立性低血压血压降压治疗方案降压治疗方案增强疗效增强疗效减小剂量减小剂量减少副作用减少副作用血压超过目标血压20/10MMHG以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药不同种类降压药物之间的联合用药不同种类降压药物之间的联合用药噻嗪类利尿剂ACE抑制剂阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂阻滞剂实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。新指南联合用药推荐新指南联合用药推荐有并发症和合并症的降压治疗有并发症和合并症的降压治疗1、脑血管病、脑血管病CCB2、冠心病、冠心病AB3、心力衰竭、心力衰竭AB4、慢性肾衰竭、慢性肾衰竭ACEI5、糖尿病、糖尿病ACEI顽固性高血压治疗顽固性高血压治疗服全剂量的三种或三种以上服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理的不同作用机理必须包括利必须包括利尿剂尿剂的降压药物，血压仍的降压药物，血压仍140/90MMHG。常见原因常见原因1血压测量错误血压测量错误2降压方案不合理降压方案不合理3药物干扰降压作用药物干扰降压作用4容量超负荷容量超负荷5胰岛素抵抗