【doc】重症脑出血血容量监测的早期临床意义

重症脑出血血容量监测的早期临床意义北京医学2006年第28卷第12期重症脑出血血容量监测的早期临床意义杨中华宋新杰龚浠平赵性泉王拥军论着【摘要】目的探讨重症脑出血患者中心静脉爪血容量峪测的早期临床意义方法选择232例基底节I叶患者,根据是否进行R巾心静脉CVP临测分为两组胨测组105例,入院后立即行CVP监测,维持CVP612CMH,O非畸测组127例,入院后未行CVP监测观察发病2周时多器官功能障碍综合征MODS发牛率,总病死率的差异结果监测组MODS发牛率为19,0520/105,总病死率为276229/105,明显低十非监测组的MODS发生率330742/127干总病L步匕率417353/127两组间MODS发生率和总病死率有着性筹异】O05结论中心静脉压血容量监测可以明显降低萤症脑血患者的MODS发生率和总病死率,应成为重症脑出血患者补液治疗的常规监测手段【关键词】脑出血巾心静脉多器官功能障碍综合症MONITORINGBLOODVOLUMEINHEAVYINTRACEREBRALHEMORRHAGEPATIENTSYANGZHONGHUA,SONGXIIE,GONGXIPING,ETALDEPARTMENTOFNEUROLIGY,BEIJINGTIANTANHOSPITAL,BEIJING100050【ABSTRACT】OBJECTIVETOEVALUAIETHEIMPORTANCEOFMONITORINGTHECENTRALVENOUSPRESSURECVPINPATIENTSWITHHEAVYINTRACEREBRALHEMORRHAGEINACUTEPHASEMETHODS232PATIENTSWITHBASALGANGLIAHEMORRHAGEWERERECRUITEDRETROSPECTIVELYINTHISSTUDYALLPATIENTSWERE,DIVIDEDINTOTWOGROUPSCVPMONITORINGGROUPN105ANDWITHOUTMONITORINGCVPGROUPNL27THECVPWASMAINTAINEDAS612EMIL20INTHEMONITORINGGROUPTHEINCIDENCEOFMODSANDMORTALITYOFTHETWOGROUPSWEREINVESTIGATEDANDCOMPAREDRESULTSTHEMORTALITYANDINCIDENCEOFMODSINPATIENTSWITHHEAVYINTRAEEREBRALHEMORRHAGEWERESIGNIFICANTLOWERINMONITORINGGROUPTHANINCONTROLGROUPTWOWEEKSAFTERTHEONSETOFTHEHEMORRHAGECONCLUSIONSBLOODVOLUMEMANAGEMENTWITHCVPMONITORINGCANMARKEDLYREDUCETHEMORTALITYANDINCIDENCEOFMODSINPATIENTSWITHHEAVYINTRACEREBRALHEMORRHAGESOITMAYBEAROUTINEMONITORINGMETHODINTREATINGPATIENTSWITHHEAVYINTRACEREBRALHEMORRHAGE【KEYWORDS】INTRAEEREBRALHEMORRHAGECENTRALVENOUSPRESSURECVPMULTIPLEORGANDYSFUNCTIONSYNDROMEMODS脑出血是严重危害人类健康的疾病其病死率和致残率极高目前仍无有效的治疗手段重症脑出血患者急性期都伴有严重的脑水肿治疗中常规选择脱水疗法但对因不适当的脱水治疗而造成的有效循环血容量降低甚至低血容量性休克的严重后果重视不够中心静脉压CVP监测可以较及时,准确地反映患者血容量的情况指导临床进行正确的补液治疗是降低病死率和致残率的重要措施我们于2000年1月至2005年6月收治重症基底节出血患者232例依据是否采用CVP监测行血容量管理分组进行多器官功能障碍综合征MODS发生率和总病死率的比较探讨重症脑出血患者行CVP血容量监测的早期临床意义对象与方法一,一般资料奉组232例,男137例,女95例年龄3278岁平均648岁均为重症基底节出血患者,分为两组非监测组127例均为2000年1月至2002年6月人院人院后未进行CVP监测其中男74例,女53例年龄3277岁,平均652岁监测组105例均为2002年7月至2005年6月人院,人院后立即进行CVP监测其中男63例,女42例年龄3578岁平均644岁两组年龄,性别无显着性差异病例选择标准I临床及头颅CT诊断为基底首都医科大学附属北京天坛医院神经内科邮编100050节脑出血出血量40ML入院时无脑疝,CT无脑干受压发病24H以内入院人院时无严重心,肺,肾功能不全合并症资料非监测组和监测组合并症分别为高血压93例,79例,糖尿病25例,22例,既往卒中28例,27例,饮酒量100ML/D者各L8例,吸烟10支/D者为38例,31例入院后立即行急性生理和慢性健康状况评估APACHEII非监测组的APACHEII评分为436分平均1790777分监测组的APACHE1I评分为340分平均1666689分两组患者入院时的APACHEII评分无显着性差异二,检查方法1影像学检查入院前全部患者经头颅CT证实为基底节出,按照多田公式计算血肿大小非监测组血肿量为40836ML平均5134955ML监测组血肿量为40905ML,平均5033805ML非监测组和监测组破人脑室者分别为28,26例破人蛛网膜下腔者分别为3L,22例两组血肿量和破入部位均无显着性差异2血流动力学监测CVP可反映患者有效血容量的情况吲人院后监测组所有患者均行右侧锁骨下静脉穿刺每日于1,9,17时分别测量CVP,在脱水降颅压治疗的同时进行补液治疗维持CVP612CMH20,治疗方法1内科治疗和管理所有患者应用巾心监护仪太空实验室实时监测心率,呼吸频率,氧饱和度,每小时测量FFIL压1次每日测血尿便常规,凝血相,电解质,气分析等两组患者均绝对卧床休息行镇静,止痛,保持大小便通畅,脱水降颅压,控制血压,防治感染以及支持营养等常规内科治疗2外科治疗非监测组中19例采用传统开颅去骨瓣减压或微骨窗入路清除血肿,31例采用YL1型颅内血肿穿刺针微创颅内血肿清除术监测组中,L6例采用传统开颅去骨瓣减压或微骨窗人路清除血肿26例采用YLI一型颅内血肿穿刺针微创颅内血肿清除术3观察终点所有患者观察终点为2周,本研究未涉及2周后对患者的评价四,统计学方法应用SPSS100统计软件,计数资料采用Z检验和T检验北京医学2006年第28卷第12期结果一两组发生MODS的比较按照1995年全国危重病急救医学学术会议通过的MODS病情分析诊断及严重程度评分标准引非监测组F42例3307和监测组20例1905MODS发生率有显着性差异,非监测组明显高于监测组577,P0016二,两组病死率的比较两组死亡病例分为死于脑疝组和死于非脑疝组死于脑疝者,监测组14例1333,非监测组20例1575,两组比较无显着性差异027,P0605死十非脑疝者,监测组L5例1429非监测组33例2598,监测组明显低于非监测组_479,P0029非监测组死亡53例4173明显高于监测组死亡例数29例2763,两组病死率有显着性砻异Z2501P0025讨论重症脑出血患者急性期均伴有严重的脑水肿和颅内压增高,临床卜为了改善患者症状通常采用常规脱水治疗同时,重症脑出血患者常合并感染,过度换气,呕吐等为防止脑水肿,发病早期常减少患者人量上述情况皆可使患者有效循环血容量降低有效血容量的降低会导致组织灌注不足脏器组织缺血,缺氧,发牛连锁性全身炎症反应,进而引起MODS的发,F三L5JMODS是重症脑出血最常见的死亡原因之一【61相反如果大量补充液体盲目维持较高的有效血容量和脑灌注压会加重血管源性脑水肿使颅内压进一步增高,脑缺血,缺氧进一步加重,不利受损神经组织的修复甚至可致脑疝形成急性脑血管病患者大多为老年人常合并心肺功能异常及各种慢性病循环血容量过高可引起急性心力衰竭,急性肺水肿等并发症重症脑出血患者有效血容量的管理有很重要的临床意义,正确的补液治疗是挽救生命,降低致残率的重要措施之一以前为了判断血容量一般根据临床症状,体征,如血压,心率,脉压差,颈静脉充盈程度,皮肤弹性,球结膜是否水肿,血红细胞压积,尿|匕垦2006生箜2鲞篁12塑量,尿比重,尿颜色等情况来判断,但是冈为这些体征和检测结果常常滞后出现即当患者出现上述症状,体征时可能早已处于体液的失衡状态而无法做到根据病情的变化及时调整治疗方案CVP是判断机体容量状态和心功能不全的重要的量化指标,可以更快,更直接地反映患者有效血容量的情况3,并在一定程度上反映回心咀量与心脏功能间的相互关系为临床进行及时有效的补液治疗提供指导2003年欧洲卒中促进会EUSI在对急性脑卒中处理的建议中提M血容量不足或过多都对脑灌注有负面影响CVP接近810CMH20可保持血容量的稳定_7BNC脑血管病I临床指南中也有类似的要求本研究显示在救治2周内重症脑FII血患者CVP监测组MODS发生率明低于非监测组在两组病死率对比中发现,总病死率CVP监测组明显低于非监测组,其中死于脑疝者两组无显着性差异而死于非脑疝者非监测组明显高于监测组,MODS发乍率与非脑疝病多E率间存在明显正性相关死于脑疝的患者由于FI血鼍较大,脑水肿严重,积极的脱水治疗未能有效控制脑水肿的发展并降低颅内压在出血1周内易发生脑I而死亡CVPI监测指导补液治疗对这部分患者意义不大死于非脑疝的患者死亡原【大J多为MODS发生MODS的一个重要原就是有效血容培不足,组织缺血,缺氧导致全身炎症反应所致5所以,CVP监测可以在有效的脱水治疗,防止脑疝发生的同时,及时监测患者的有效循环血容量情况,指导补液治疗管理液体入昔预防体液失衡的发牛,从而也预防MODS的发牛,大大减低非脑疝死亡的发生率本研究结果证实了这一点提高脑出血的抢救成功率,降低病残率是目前,”出血性卒中治疗所面临的重要课题CVP监测可以通过及时诊断低血容量性休克,掌握补液量及补液速度而显着降低重症脑MIL患者的MODS发生率和总病死牢具有非常实用的I临床价值当然,CVP在一定程度上受到心血管顺应性,胸腔压力和心肌收缩力等闲素的影响这些因素在病理状态下可以影响对血容量的准确判断,如果结合临床症状,体征及L血L流动力学监测等综合考虑可以更全面,准确地判断患者血容量情况尽管如此CVP仍是I临床上判断血容量最方便,最常用的方法,应成为重症脑出血患者补液治疗的常规监测手段参考文献1DENNISMSOUTCOMEAFTERBRAINHEMORRHAGECEREBROVASCDIS,2003,L6SUPPL19一L32KNAUSWA,DRAPEREA,WAGNERDP,ETA1APACHEIIASEVERITYOFDISEASECLASSIFICATIONSYSTEMCRITCAREMED,1985,138L88293顾恺时主编胸部外科手术学北京人民卫生M版社19851674王今达E宝恩多脏器功能火常综合征MODS分期渗断及严重程度评分标准中国危重病急救医学1995,73463475邱海波周韶霞主编多器官功能障碍综合征现代治疗北京人民军医M版杜200135726赵性泉龙洁急性脑管病多脏器衰竭中风