外固定支架配合中药治疗胫腓骨骨折愈合的临床观察

外固定支架配合中药治疗胫腓骨骨折愈合的临床观察黑龙江中医药大学硕士学位论文姓名张宇申请学位级别硕士专业中西医结合临床指导教师于雪峰20040401缩略语表英文缩略语FGFFIBROBLASTFACTOR成纤维细胞生长因子GROWTHBMPBONE骨形态发生蛋白MORPHOGENETICPROTEINTGF一13FACTOR转化生长因子TRANSFORMINGGROWTHPLATELETDERIVEDPDGFFACTOR血小板衍生生长因子GROWTHINSULINLIKEFACTORIGFS胰岛索样生长因子GROWTH白介素1,INTERLEUKIN1PG前列腺素PROSTAGLANDIN中文摘要目的本研究旨在观察单臂外固定支架、全环ILIZAROV式外围定架配合中药治疗胫腓骨骨折的临床疗效。方法将纳入病例的64例胫腓骨骨折患者作为观察对象，随机分为治疗组、对照组，尽量确保两组在病种、病情程度等方面具有可比性。患者全部随访，随访时间821个月，平均时问165个月。治疗组患者33例，给予单臂外固定支架治疗；对照口服肢伤一方、肢伤二方、肢伤三方。观察两组在骨折治疗后骨痂出现时间、骨折临床愈合时问、骨折治愈后肢体功能恢复程度方面的疗效比较。结果治疗组在骨痂出现时间、骨折临床愈合时间、骨折治愈后肢体功能恢复程度方面各项指标均比对照组有显著差异PO05，具有统计学意义。结论微创术式单臂外固定支架配合中药组治疗胫腓。肖肖折，可以促进骨痂生长，加速骨折愈合，有利于骨折肢体功能的恢复。关键词胫腓骨骨折单臂外固定支架全环ILIZAROV式外固定架治疗中医中药治疗ABSTRACTEETIVETHEECTISTOOBSERVETHEEFFECTINTREATMENTOBJSUBJOFTIBIAANDFIBIAFRACTUREUNILATERALAXIALEXTERNALFIXATORANDBYILIZAROVEXTERNALFIXATORWITHCHINESETRADITIONALMEDICINETHEABOUTTHEFUNCTIONAFTEROBSERVINGIMPROVEMENTSPATIENTSTREATMENTMETHODSBETWEEN19992003，64CASESOFTIBIAANDFIBULAFRACTUREWEREDIVIDEDINTOUNILATERALAXIALEXTERNALFIXATORRANDOMLYTREATMENTLLIZAROVEXTERNALFIXATORGROUPTHEGROUPANDGROUPTHETWOWERECHINESECOMPARISONGROUPTHEGROUPSGIVENCASES8211MEDICINEALLWEREFOLLOWEDFORMONTHSFMEAN65UPTHECALLUS，THEOFTHEFRACTURESMONTHSOBSERVINGHEALINGPERIODANDTHERUCTIONOFTHETHETREATMENTS，THEWERELIMBDURINGPATIENTSTOHAVEAMBULATIONANDENCOURAGEDEARLYWEIGHTBEARINGTHETWOWELLREDUCTIONUNIONRESULTSANDGOTHEALINGGROUPSTHEOFTHEFRACTURESTHETOANDCOMPAREDCALLUS，THEHEALINGPERIODOFTHELOWACHIEVEDBETTERRUCTIONLIMB，THETREATMENTGROUPTHANTHETHEEFFECTIVEOFOFCOMPARISONHEALINGIMPROVEMENTSGROUPTHEFUNCTIONWERERECOVEREDJOINTMOSTLYFRACTURECANCONCLUSIONTIBIAANDFIBIAACHIEVESATISFIEDAXIALFIXATORTRADIEFFECTEDWITHUNILATERALEXTERNALWITHCHINESETIONAL121EDICINEFRACTUREWORDTIBIAANDFIBIAKEYORTHOPEDICSURGERYEXTERNALFIXATORCHINESETRADITIONALMEDICINE胫腓骨骨折是临床常见骨折，在全身长骨骨折中，胫腓骨骨折约占10，以青壮年及儿童居多。直接和间接暴力均能引起腔腓骨骨折。特别值得注意的是，因胫骨固有的解剖、生理特点，胫骨中下L3是临床上的骨折不愈合的高发部位，在骨折愈合过程中反复复位、固定不合理也是导致骨折延迟愈合、甚至不愈合的原因。现代医学对胫腓骨骨折治疗，有保守治疗、内固定治疗、外固定治疗的方式。随着技术的进步和对骨折治疗理论的不断完善，外固定支架治疗已经成为胫腓骨骨折，特别是胫腓骨开放性骨折的治疗首选疗法。在治疗中我们选择外固定支架中具有代表性的单臂外固定支架和全环ITIZAROV式外固定支架治疗。治疗中同时配合中药成方肢伤一方、肢伤二方、肢伤三方，此方是祖国医学治疗骨折的经典成方，在骨折三期用药理论的指导下水煎口服。将纳入病例的64例胫腓骨骨折患者作为观察对象，随机分为治疗组、对照组，尽量确保两组在病种、病情程度等方面具有可比性。治疗组患者33例，给予单臂外固定支架治疗；组在治疗后骨痂出现的时间、骨折临床愈合H寸问、骨折治愈后肢体功能恢复程度等方面的疗效。结果显示治疗组在加速骨折愈合、肢体功能恢复方面明显优于对照组。文献综述骨折愈合是创伤愈合的一种特殊类型，是以骨组织的再生而使骨折端连接。除了成纤维细胞和炎症细胞的侵入外，还有骨祖细胞分化成软骨细胞和成骨细胞，并通过软骨化骨和膜内化骨而成骨。由伺叶细胞分化而成的成纤维细胞亦具有成骨作用。成纤维细胞形成纤维骨痂，通过细胞周围基质的钙化和成纤维细胞的直接演变而成为骨细胞。骨痂在改建时，骨折愈合通过组织重建可不留下任何痕迹，而伤口愈合时最终都留下不同程度的疤痕。这主要是破骨细胞的作用，它在力学作用的影响下将编织骨逐渐改造为和原来一致的皮质骨、松质骨。据统计，约510的骨折可因各种原因发生骨折迟缓愈合和不愈合。其中有的与解剖有关，有因严重创伤直接导致骨与软组织破坏所致，但亦有4I少是治疗中未能遵循骨折治疗的基本原则而致的愈合不良。此外，在众多骨科疾病中，各种截骨术、融合术及因肿瘤截除后骨于关节重建术后，亦可因各种原因使骨折端修复受阻而失败。在临床工作中，如何尽可能的避免骨折延迟愈合甚至不愈合的发生，加速骨折愈合1，最大限度恢复损伤肢体的功能，是我们骨科医师面临的重要课题。胫腓骨骨折是临床常见骨折IZ，在全身长骨骨折巾，约占137，以青壮年及儿童居多。直接和问接暴力均能引起胫腓骨骨折。特别值得注意的是，因胫骨固有的解剖、生理特点，其中下13是临床上骨折不愈合的高发部位，并且在骨折愈合过程中反复复位，在治疗中选择不合理的骨折固定方法，也是导致骨折延迟愈合、甚至不愈合的原因。近年来，国内外有关骨折愈合过程和加速骨折愈合的研究有不少新进展，现将有关内容介绍如下。一、现代西医研究骨折愈合的概况1骨折的愈合过程骨折的愈合过程是一个复杂的组织学、生物学、内分泌学和生物力学的动态过程，是以骨组织的再生而获得组织、形态和功能的完全恢复。11骨折修复的组织学分期111骨折早期损伤反应血肿形成并扩散至皮质骨骨膜F及周围软组织。血肿内未分化细胞增殖，在纤维性凝块转化成肉芽组织过程中，有巨噬细胞及其他炎症细胞的侵入，骨折断端出现坏死。112膜内化骨骨折端骨膜下成骨细胞直接分化合成新的骨基质，通过膜内化骨而成骨，称为硬骨痂。113软骨形成骨折间隙肉芽组织中，问叶细胞或未分化细胞增大，并合成缺血性嗜碱性软骨基质。软骨细胞逐渐增多，纤维组织由软骨组织逐步替代。外骨痂中纤维与软骨区域即称之为软骨痂。114软骨化骨软骨痂内软骨细胞增大，细胞外基质钙化，毛细血管侵入钙化软骨，成骨细胞随之入侵，在钙化软骨上形成骨样组织，转变成海绵骨。最后，通过骨塑型而恢复正常的骨结构。2骨再生过程的三个主要条件21骨折部位骨源细胞的募集来自骨髓及周围软组织的多潜能细胞及原始成纤维细胞，当受到刺激后即成为具有成骨能力的骨祖细胞。而骨内、外膜细胞虽可成骨，但不直接参与骨连接。2，2调控诱导成骨上述骨折间隙中的细胞受生化、机械因素或生物物理因子的诱导而成骨。其中包括各种成骨因子如BMP、TGFB等。电刺激及机械力亦可通过不同机制诱导成骨。23骨传导在骨折间隙内建立一个有利于毛细血管、血管周罔组织及骨祖细胞长入的三维结构。当存在较大的骨缺损时，必须选用合适材料桥接。除各种植骨外，目前应用较多的是陶瓷、有机或无机骨基质、胶原等。二、影响骨折愈合过程的骨生长因子1成纤维细胞生长因子FGF从牛脑中提取的一种多肽，在人体组织包括骨基质中广泛存在。研究认为，FGF是关节软骨细胞最明显的有丝分裂刺激原和黑龙江中医药大学硕士学位论文形态原之一3L，它对中胚层来源的细胞，包括软骨细胞具有明显的促有丝分裂的作用，在骨的基质中大量存在FGF。2骨形态发生蛋白BMP机理的研究步伐。在骨移植研究领域，骨诱导作用的重要性越来越受到人们的重视。BMP是来源于骨及骨源性细胞的特异性生长因子，可使问充质细胞聚集，定向分化为具有不同功能特点的成骨细胞，一并通过软骨内骨化及膜内骨化而成骨。3转化生长因子TGFBTGFP是由两条相同肽链组成的多肽，是骨生物学领域T卅究最多的生长因子。在骨折愈合的不同时期发挥不同作用而呈动态变化，对骨折愈合具有诱导、促进和调节作用，被认为是激发骨折修复的诱导因子之一51。4血小板衍生生长因子PDGF在凝血过程中从血小板颗粒释放，骨基质和骨肉瘤中也存在。也称为创伤因子，在骨折早期，表达到高峰，它能促使成骨细胞由不成熟向成熟分化，合成I型胶原，加快骨形成。5胰岛素样生长因子IGFSIGFS是骨细胞中含量最丰富的生长因子，对成骨细胞功能起重要的调节作用【6】。可以促进成骨细胞分化、增殖、募集，促进成骨细胞胶原及骨钙素合成。6白介素介素1IL1IL一1是一种细胞活素，由巨噬细胞、单核细胞和淋巴细胞等多种细胞产生，参与多种组织反应。不仅作用于局部，也作用于全身，在大的骨折更是如此。IL1可以刺激骨细胞增殖，在特殊情况下也司。以刺激骨吸收和骨形成细胞，并刺激有丝分裂，是炎性过程的结果。7前列腺素PGPG是重要的炎性介质，并有多种类型，为强有力的骨吸收刺激剂，大量的PG可以抑制不同骨形成指标。它通过中介骨形黑龙江中医药大学硕士学位论文成与骨吸收激素的作用，以调节骨代谢。三、影响|骨折愈合的因素7L1全身因素11年龄12活动情况13营养状态14激素141生长激素；142皮质类固醇可以引起微血管坏死；143其他因素甲状腺素、雌激素、降钙素、前列腺素、甲状旁腺素。15维生素A、C、D、K缺乏16某些疾患如糖尿病、贫血、神经病变17药物的影响抗凝剂、钙通道阻滞剂、氟化钠等18氧过多19全身性生长因子110温度环境111其他物质尼古丁、酒精112中枢神经系统损伤2局部因素21与损伤、治疗及合并症有关的因素1骨的类型；2骨的异常变化放射性坏死、感染、肿瘤及其它的病理情况；3神经失用。22与损伤相关的因素1骨折部位局部损伤的程度复杂骨折、粉碎骨折、损伤速度、低水平维生索K；2骨、骨片、软组织血供破坏程度及范围，包括微血管缺血性坏死；3骨折发生的类型及部位；4各种因素所致的骨丢失；5骨折断端软组织的嵌入；6局部生长因子。23与治疗有关的因素1手术损伤的范围；F2植入物诱发血流改变；3内外固定的类型、程度及影响时问；4负荷引起骨与软组织变形的程度、时间及方向；5骨折片间接触范围问隙、移位、过度分开；6对损伤的骨折断端加以骨生成因素如骨移植、BMP、电刺激等。24与合并症有关的因素11感染；F2静脉迂滞；31金属过敏。四、促进骨折愈合的方法一生物学方法【811局部途径1成骨方法自体骨移植包括游离自体骨移植和带血管自体骨移植，其中以用显微外科技术吻合自体带蒂血管与宿主血管，成功后可取得良好得效果。钙骨基质植入肌肉中，可诱导问充质细胞增殖，分化为软骨细胞，继而发生软骨基质的钙化、血管侵入和成骨。骨基质明胶BMG从DBM进一一步提取，可以获得有诱导活性更高的骨基质明胶，但含量也减少。不同生长因子复合物虽然不同的生长因子都具有一定的细胞增殖、分化及诱导骨生长的能力，但是在骨与软骨生长及修复的过程中，常是多种因子参与并作用的结果。不同的因予复合，其协同作用导致的骨愈合力、修复骨的力学强度及新骨含钙革均较单用BMP为高。骨髓近年来，骨髓移植受到重视并加以研究。骨髓与骨关系密切，在血液供应、损伤修复及疾病的发生上均相互作用。经多次试验研究证明，骨髓液中存在可以发展成为成骨细胞的骨髓基质干细胞。2骨诱导方法骨诱导是指一个能促进血管周闱的未分化问叶细胞的有丝分裂，并形成有成骨能力的骨源细胞的过程。包括成纤维细胞生长因子FGT；血小板衍生生长因子PDGF；骨形态发生蛋白BMP；转化生长因子TGF。B；胰岛素样生长因子IGFS；骨折血肿内的炎症细胞、巨噬细胞、血小板等可以释放生艮因子，它们对骨折修复的启动，调控和发展起作用。3骨传导方法近年来对骨替代物有了火量的研究，采用多种材料以支撑骨形成。包括珊瑚羟基磷灰石CHA高分子生物降解材料目前常用的有聚丙交酯及聚乙交酯B三磷酸钙与BMP复合物2全身方法人体受伤后，血流中可以有来自损伤部位产生的成骨因子，促进其它部位骨折愈合，应用前列腺素E，和左旋多巴等，叮以促进骨折的愈合。二生物物理方法1氧分压动物实验表明，高压氧HBO治疗对实验动物骨折的愈合具有促进作用191。在骨折早期，由于局部软组织损伤，局部小血管受损而栓塞，致使血供不良，局部氧分压降低，酸性代谢产物堆积，血管扩张，毛细血管通透性增强，局部肿胀加重，黑龙江中医药大学硕士学位论文从而使骨折局部氧供更不足。且这种氧供不足会维待较长时间。HBO可以使局部氧分压不足得到改善，阻断导致局部水肿的环节，从而有利于纠正骨折处缺氧状态，并叮刺激局部毛细血管的新生及侧支循环的形成，有助于胃痂的形成。此外，由于HBO状态下血氧分压提高还可以提高白细胞的杀菌能力，抑制厌氧菌的生长【L，对开放性骨折可以减少感染机会，从而减少骨折延迟愈合及骨不连的发生率。2电刺激方法骨折愈合的方法【111，概括起来可分为三种恒PEMFS。前两种方法均属于创伤性方法，电极的植入带来了感染的危险，且在骨折部位存在炎症时不能使用，凶而其局限性较大。脉冲电磁场刺激则属于无创伤性方法，其操作简便、适应症广、无并发症。治愈率与骨折时间、皮肤条件或神经损伤、年龄、性别及失败的手术次数等诸多条件无关，尤其在局部感染后也可使用。它们不足之处是骨折部位的感应电流不能精确控制以及金属内固定物对磁场有屏蔽作用。国外研究者采用脉冲电磁场刺激治疗骨不连和延迟愈合的成功率约在70100之问，并随采用的波形、强度、解剖部位、间隙宽度和缺血范围而变。3折的愈合，试验研究可以治愈骨不连。而后又有实验证实超声可促进骨痂成熟和骨折愈合LL行的多中心、前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照的研究，共治疗开放性胫骨骨折67例。平均愈合时问治疗组为8658天，对照组为114104天。超声平均强度为30毫瓦CM2。三促进骨折愈合的中医学研究1传统中医药对骨折的认识和治疗原则灵枢经脉篇说“骨为干，脉为营，筋为钢，肉为墙。”人体是以骨骼为支架和臂杆，关节为支点及枢纽，肌肉肌腱为动力，进行活动。现代中医学治疗骨折的四大原则是正确的复位、良好的固定、积极的功能锻炼和内外辨证用药。骨折即骨的连续性和完整性被破坏，一般均为外力所致。中医对骨折的三期辨证施治学说认为，在损伤早期，即骨折初期损伤L一2周内，骨折移位，软组织损伤、局部出血形成血肿、组织充血水肿，骨折伴有筋脉损伤，血离经脉，淤积不散，导致气血凝滞，经络受阻，故见疼痛、肿胀、功能障碍等，治之宜活血化瘀、消肿止痛为主在骨折中期损伤后三周到邻近愈合的时L刈，局部血肿吸收、水肿减轻、软组织进行修复、骨痂开始形成，但是局部肿胀消退而未尽、疼痛减轻而未除，随着瘀肿的消退，气血凝滞的特点逐渐减轻，故治宜接骨续筋为主、活血化瘀为辅；到骨折后期骨折接近临床愈合至骨折已坚固、功能基本恢复的时问，由于长期卧床，病理表现以肝肾亏虚、脾胃虚弱、气血不足、筋骨痿软为主，故治宜补益肝肾、益气生血、强筋壮骨和补脾为主。在全身的病理表现来讲，骨折在表现上当属外伤，但是也可导致脏腑、经络、气血的功能紊乱，出现一系列的症状。正如正体类婴序沈“肢体损伤于外，则气血伤于内，气血有所不贯，脏腑由之不利。”说明在骨折的治疗之中，重视从整体观点出发，才能取得良好的效果。2中医药促进骨折愈合的现代研究F1中药治疗改善血液循环。中医气血学说对于骨折创伤，认为“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”。清陈士铎在辨证录中指出“血不活则骨不能接”，“瘀不去则骨不能接”。所以益气活血化瘀就成了骨折治疗的理论依据。通过对一些活血化瘀药的研究发现，在骨折初期它们可使局部毛细血管扩张充血，改善局部血循环，有利于坏死组织和代谢产物的吸收消散，因此骨折局部的血液循环与骨折愈合的关系，也越来越被人们所重视。周重建【L3J发现使用益气化瘀剂黄芪，川I芍等能促进骨折断端组织毛细血管的开放。马克昌4J等认为益气活血汤改善了创伤造成的血液流变学向高凝状态转化。总之，使用中药后，骨折局部有一个提前到来的良好血供，为各种细胞活动提供了营养物质。促进血肿的吸收和机化。血肿是骨折后不可避免的牛理病理产物，它的吸收和机化通常需要23周的时间，在血肿尚未机化前，骨断端的内外骨痂只能绕过血肿，在其外周会师融合，血肿机化后则外周的成骨细胞或成软骨细胞迅速涌入骨端间隙，占据血肿的位置，并形成桥梁骨痂。1962年朱通伯【L5J等对临床用来治疗骨折的中药祛伤汤和弃杖散进行了研究，证明本药能使外刷血管扩张，毛细血管通透性增加，心肌收缩力增强，血流速度JJU快，因而能改善全身和局部的血液循环，提高骨折局部的机化过程。并且观察到本药可增加网状内皮系统的吸附功能和白细胞的吞噬能力，使得血肿易被吞噬细胞吞噬吸收。贵阳RFL医学院骨科116在动物实验的组织学观察中，发现服用“接骨II号”自然铜、土鳌虫、骨碎补、川断的动物在骨折中期血肿的吸收、机化、骨内外骨痂的形成等方面，均较对照组明显提前。增加胶原的合成。胶原是骨组织重要的组成部分，如果没71等动物实验证明，理气有胶原，钙盐无法形成和沉积。曲克服11活血剂组的胶原峰值比对照组高，他们推测，应用理气活血剂后，由于FLL容量增加，保证了合成胶原所必需的氨基酸的供给，激活了成纤维细胞、成骨细胞、成软骨细胞的活性，促进了其对胶原的合成分泌。通过对骨折愈合过程中超微结构的研究【1驯发现用丹参后成纤维细胞核仁有着边现象，这是细胞加速生长，蛋白合成增加的一种表现。因为核仁是核糖体RNA前身的合成部位，_口J直接说明用药后蛋白质合成旺盛；同样成纤维细胞核凹陷的现象，反映了细胞质容量的增加，特别是形成溶胶原的粗面内质网容量增加，成纤维细胞蛋白质合成旺盛，就能产生更多的胶原纤维，有利于骨折愈合。促进钙盐沉积。王智兴119等发现骨折20天内用药组骨痴的钙、磷量均高于对照组，认为这可能由于药物巾含有大最钙等无机物，其中部分易被机体吸收沉积在骨折处，为骨折愈合提供了充分的物质基础。林燕萍【20】等认为锻狗骨能促进成骨细胞、破黑龙江中医药大学硕士学位论文骨细胞、碱性磷酸酶和酸性磷酸酶的合成与释放，促进骨折端钙、磷的沉积。刘季兰211等实验证明丹参通过其促进再吸收利用，能把骨折临近部位的钙更多地动员出来沉积到骨折部位，以利于骨折愈合。增加细胞数量，促进细胞活性。白鹤龙【22】通过研究发现，自然铜能诱导成纤维细胞转变为成骨细胞，促进骨原生细胞的增殖，激活成骨细胞，使其机能活跃，有利于骨细胞和胶原的形成，从而促进骨折愈合。调节激素水平。内分泌对骨代谢的影响，已得到证实，有实验表明“补肾”中药可促进骨折愈合，经统计学分析，用药组矿化沉积率和骨形成率均高于对照组。据分析，补肾药除可直接加强成骨细胞活性，增加成骨细胞数量外，还叫通过保护性腺组织，维持性激素水平，间接地促进骨代谢的活动123J。提高骨痂强度各种治疗手段，从生物力学上来说，是要提高骨折处骨痂的抗拉力。有实验研究报告24服用自然铜组，其骨痂的抗折力明显强于对照组P001，在磁与自然铜刑骨愈合影响的研究中，骨痂电镜扫描发现了方块状金属结晶颗粒，经电子探针测定为铁元素。王军跃【25等观察接骨七厘片对实验性骨折愈合的影响，抗折力试验表明药物组高于对照组，表明药物能使骨痂质量增加，抗折力增加。与微量元素的关系。刘献祥【26J等认为胶原蛋白合成时，从本胶原合成溶胶原需要铁、锰等离子参与。刘献祥实验证明骨内服中华麦饭石CMS后骨痂量增加，说明锌在骨折部位积聚，被结合进急需补充的酶系统而起作用。2外敷中药治疗周正新等【27】对消瘀接骨散进行动物实验研究，发现与骨折相关的血生化指标多有改变，其中磷钙乘积升I高明显。王宝泉等【28】研究发现外用生肌橡皮膏可以促进VOLKMAN氏管内毛细血管周围的间充质细胞增生、分化成新生的肉芽组织，并覆盖在外露的骨干上，因而认为外用中药对开放性骨折的愈合和创面的修复有良好的促进作用。侯簌魁等291通过生物力学测试和骨磨片荧光显微镜观察，证实外敷石氏三色膏对家兔实验性骨折具有加速损伤后遗症反应，使之提前出现，毛细血管扩张量增多的作用；还发现桡骨骨折处最大直径测量值、受试骨抗扭刚度值以及截面剪应力的变化。陈履平30研究复方外用促骨生酊剂对骨折愈合的影响，结果认为其方可促进骨折愈合。钟锐球等L3通过临床及动物实验，证明接骨木酊有促进骨折愈合的作用。3目前的众多研究结果已明确中药促进骨折愈合的八大作用【32】改善M循环，增加氧能力，有利于瘀血消敞、代谢产物清除、炎症和坏死组织吸收；促进血肿吸收与机化；促进骨基质胶原纤维及糖胺多糖的合成；促进成骨细胞、破骨细胞碱性磷酸酶、酸性磷酸酶的合成和释放等；促进生长激素的分泌，从而促进软骨和胶原合成而加速钙化提高骨痂的质量，增加骨痂的抗折力；促进问质细胞的增殖、分化作用；另有很多研究表明，中药对金属元素的补充和分布有着重要作用，而后者对骨折愈合过程的影响已十分明显。3针灸治疗针灸用于促进骨折愈合临床研究报道颇多，但有关基础研究报道尚少，张作君等133对针刺及艾灸促进骨折愈合进行J，临床实验研究，认为针刺重在增进饮食，通调二便，调整体质，止曲消肿，间接促进骨折愈合。而艾灸重在活血化瘀、接骨，有直接促进骨折愈合的作用。张俊峰等341首次运用针刺、脉冲直流电治疗新鲜和陈旧骨折，发现治疗组止痛消肿及其它体征的消失时问、骨痂出现时问均较对照组缩短，初步证实了针刺促进骨折愈合的作用。4药物夹板治疗孙炳列351等在内经“气血者喜阴而恶寒温则消而去”理论指导下，将夹板、外用药及电热丝加温有机结合起来，制成中药电热夹板，实验及临床研究均证明，其在加速矿化、促进血液循环方面有显著意义。张安桢等采用现代科技，将药物、磁疗、夹板三者融为一体，研制成全自动调压小夹板，具有固定和治疗的双重作用，既避免了夹板固定治疗骨折过紧或过松、易发牛缺血性肌挛缩或移位并发症的发生，又有促进骨折愈合的作用，有一定的临床应用前景。5功能锻炼疗法动静结合治疗胃折是祖国医学的一大特色，认为良好的固定应与适时的功能锻炼相结合，肌肉的收缩和关节的屈伸运动可以使骨折端产生轴向循环应力，有利于维持骨折处活。ITI凶子的浓度。正确的功能锻炼，可以使骨折局部产生微动，从而促进骨折的愈合。五、胫腓骨骨折的血供特点胫骨的血供有三个来源【36J滋养动脉系统；骨骺R骺血管系统；骨膜血管系统。其中，胫骨滋养动脉是分布全身骨骼巾最大者，亦是骨干血供的主要来源。胫骨滋养动脉多由胫后动脉发出，占86855，起于胫前动脉者，占13255。以上三个系统虽在解剖。匕分开，但是彼此相连，在功能上可视为一个整体。滋养动脉与干骺动脉自由吻合，为胫骨血供的主要来源，主要回流经骨膜静脉。当胫骨干骨折时，滋养动脉多随之断裂，虽然远侧端的血管可以依靠骨膜动脉，对骨质再生与营养能起一定的作用，但往往不易愈合。胫骨下端位于皮下，血供刁I佳，一旦发生骨折，亦较难愈合。因此，在临床的治疗中，针对闭合、开放、感染性胫腓骨骨折，采用相应的治疗措施，加速骨折愈合，减少骨折并发症的发生，是非常必要的。六、不同的手术治疗方法与胫腓骨骨折愈合1内固定加压钢板早期的内固定装置不够坚强，不能充分稳定断端，常导敛骨折延迟愈合甚至不愈合。应用轴向加压钢板并使断端密切接触，不产生骨痂，靠直接骨单位重建而获得愈合。骨单位币建初期需要坚强固定，骨折间隙不超过1MNL，否则将引起活动，导致断端的吸收。使用坚强内固定的缺点是由于手术暴露范围较大，州破坏血供，干扰骨的自然愈合过程。2髓内针治疗髓内针作为骨内部支架，可与骨分担载荷，与加压钢板相比，其受力为中立性而非偏心性，虽在不同程度E破坏髓腔血供，们可以引起外骨膜及周围软组织血供增加，而出现丰富的外骨痂。并且髓内针的钢质弹性会逐步张开，保持其紧嵌于髓腔内的同定效果，短期内不会出现松动现象，通常能持续到骨折愈合后的牛U当时间，上述现象称为“弹性紧嵌”。老年患者和幼儿不宦使HJ，老年人因为骨质疏松，髓内针固定后容易松动，不易达到牢固的固定，且在操作过程中，易于发生劈裂，故不宜应用髓内针；儿童骨骺生长快，术后一1旦未能及时拔针，髓内针相对短缩，针端缩至骨内，会造成拔针的困难。开放性骨折不用髓内针幽定，冈为一旦发生感染，后果严重。3骨外固定器作为治疗骨折的一种微创术式，外固定器经过多年的改进，目前从结构设计类型、材料性能及应用技术都日臻完善，不仪JIJ于骨折治疗，对骨延长、关节融合以及某些骨质缺损也行之有效。其主要优点为对四肢骨折特别伴有严重软组织损伤的开放性骨折、广泛软组织挫压伤的闭合性骨折及多发骨折可提供稳定的固定，保护局部血液循环，便于处理伤口并可早期活动骨折卜F关节。具有代表性的外固定支架分别为单臂外固定支架、半环槽式外固定支架、全环ILIZAROV式外固定支架、组合式外固定支架治疗137。黑龙江中医药大学硕士学位论文临床观察一、般资料1研究对象全部病例来源于200L2004年，黑龙江省中医药大学附属第一医院。采用随机方法选择“胫腓骨骨折”患者64例，随机分成式外固定支架31例，尽量确保两组在病种、病情程度等方面具有可比性，两组临床资料组成情况见表。表1治疗组及对照组病例构成表患者全部随访，随访时间821个月，平均时F司165个月。骨折部位左侧38例，右侧26例；小腿中上段骨折L8例，中段骨折26例，中下段骨折20例；闭合性骨折39例，开放性骨折1例。对照组使用单边AO外固定支架治疗，治疗组采用伞环肢伤二方、肢伤三方。中药在骨折治疗全过程中，按中医骨折。二期辨证论治。早期由于脉络损伤，血离经脉，凝聚成瘀，让属气滞血瘀，治宜行气活IF|，祛瘀止痛，肢伤一方加减；中期肿痛减轻，但瘀未尽去，筋骨未连接，证属瘀血凝滞，治宜祛瘀生新，舒筋活络，肢伤二方加减；后期因骨折之时气血耗损消髓，加以内服之剂克伐肝肾，致养筋充骨之功能筹，证属气血亏损，治。白黑龙江中医药大学硕士学位论文益气养J血，滋补肝肾，肢伤三方加减。2诊断标准3821外伤性骨折的匹医诊断标准有直接或间接暴力外伤史。全身症状无并发症的单纯骨折，全身症状不明显或不严重；严重的创伤、复合伤可发生休克，或合并脏器损伤；开放性骨折可合并感染，或并发神经、血管损伤，出现相应的全身症状。局部症状疼痛和压痛、肿胀、功能障碍、畸形、异常活动、骨摩擦音。X线检查可以明确骨折的诊断，町确认骨折的类型、移位方向、骨折端形态等局部变化，并排除病理性骨折。22中医证候诊断标准1证候气滞血瘀证主症骨折，疼痛，肿胀，瘀斑。次症口渴，尿赤，便秘，舌质红或有瘀斑，苔黄，脉浮数或脉弦紧。瘀血凝滞证主症骨折未连或骨连未坚，痛减，肿消末尽。次症舌质暗红，苔薄黄，脉弦。气血亏虚证主症骨连未坚，头晕眼花，面色淡白。次症少气懒言，神疲乏力，舌淡，脉细。肝肾亏虚证主症骨连未坚，腰膝酸痛，肢体痿软。次症神疲乏力，舌淡红，苔薄，脉细。23患者纳入标准1符合西医诊断标准。2符合中医证候诊断标准。3根据各期临床试验目的以及本病特点，确定受试年龄范围。4签署进入研究知情同意书。24患者排除标准1由骨病良性或恶性肿瘤、结核、骨髓炎、内分泌代谢性等因素所致的病理骨折。2哺乳、妊娠或正准备妊娠的患者。3不符合纳入标准，未按规定用药，无法判定疗效或资料不全等影响疗效判断的病例均排除。3疗效判定139131骨折愈合时间疗效判定标准1显效骨折临床愈合时间缩短13。2有效骨折临床愈合时间缩短15，13。3无效未达到以上标准者。32骨折临床愈合评定标准为1局部无压痛及纵向叩击痛；2局部无异常活动；3X线片显示骨折模糊，有连续性骨痂通过骨折线；4外固定解除后伤肢能满足以下要求上肢能向前平举30步；5连续观察2周骨折处不变形，观察的第1天即为临床愈合日期。黑龙江中医药大学硕士学位论文33JOHNER和WRUH的胫骨干骨折最终结果评定标准40】34放射学检查评价骨痂的生长情况，可以分为O分骨折边缘清晰、无骨痂生长；1分骨折边缘模糊、有少量骨痂生长；2分骨折边缘接近消失，有较多量骨痂生长；3分骨折边缘消失，骨折端有高密度骨痂生长。依次用“0、L、2、3分”表示法记录统计。X线检查为对骨折诊断及愈合的可靠辅助诊断方法】，但是判断骨折是否愈合不能单纯依靠骨痂的出现，也应依赖骨折线的消失。骨折如果发生在被强有力的肌肉所包围的部位，则骨膜性骨痂形成明显；反之，骨折的周围没有肌肉包围或者包围不多时，则骨膜性骨痂生成较少，例如胫骨中段的骨折，因胫骨的前面和内侧面几乎没有肌肉包围，直接处于皮肤及皮下组织的卜方，而胫骨的外侧面及后面则被强有力的腓骨长肌、腓骨短肌及腓肠肌包围着，故其后面及外侧面的骨痂形成较内侧面及前面者多。二、治疗方法1西医手术治疗1单臂外固定支架治疗方法麻醉生效后，常规消毒术区皮肤，在骨折的上下端纵轴中心线上依固定器模具各选择两点并做好标记，部位通常是胫骨前内侧的纵向连线上，在各预选点上做081CM小切口，分离软组织达骨膜，放置套管卣达骨表而，插入钻头打孔钻透对侧皮质，在X线透视下手法整复，先行骨折初步复位，而后在其两侧断端各穿两枚固定螺钉同时尽量缩短内侧二枚螺钉与骨折处的距离，而加大外侧二枚螺钉与骨折处的距离。上钉后安置外固定架，固定架与皮肤的距离不宜过大。进一步整复骨折纠正残余移位直至满意，旋紧固定架上的全部锁钮并做骨折端的初次加压，外固定器即与骨组织构成一个稳定整体。术中对不稳定骨折或胫骨骨折伴有明显骨断端错位者，配合少许克氏针、一钢丝、螺钉固定或同时复位固定腓骨。在术中应该注意以下几个问题固定针穿入要正确，切勿反复穿入或穿入过深后又退回；对不稳定骨折，如斜形、螺旋形骨折或较大骨片撕脱骨折，不必过份强调穿针闭合复位这种形式，可在骨折处切开一小口，作简易内固定，拧放12枚螺钉能显著提高骨折固定的稳定性，将一个复杂骨折先变为简单骨折，降低操作的难度。术后注意穿钉处皮肤护理，1周后可以扶拐行走，行肢体功能锻炼，定期复查及调整固定器。架，胫骨于骨折近、远端各安放两全环。选用152OMM克氏针，每个固定环上两枚，呈30。45。交角交叉穿针，避开感染创面，胫骨穿针时不穿腓骨。有切口者直视下整复骨折，闭合者行闭合手法整复骨折，将钢针用拉铆枪拉7紧，调整好张力后固定于ILIZAROV式外固定架上。安装完毕后调整丝杠卜螺母行断端均匀黑龙江中医药大学硕士学位论文加压，使骨折端紧密接触，直到骨一架结构稳固可靠为止。2口服中药治疗所用方剂肢伤一方、肢伤二方、肢伤三方选自骨伤科学及高等中医药院校教材中医正骨学，是治疗四肢骨折的代表方剂，经过数十年临床应用证明疗效确切。1肢伤一方加减组成】当归12G、赤芍129、桃仁109、红花6G、黄柏109、防风1OG、木通109、生甘草69、生地黄129、乳香59；功效与适应症行气活血，祛瘀止痛。治跌打损伤，瘀肿疼痛。用于四肢骨折或软组织损伤初期。制用法水煎服。2肢伤二方加减桑寄生309、骨碎补129、五加皮129。功效与适应症祛瘀生新，舒筋活络。治跌打损伤，筋络挛痛。用于四肢损伤的中、后期。【制用法水煎服。3肢伤三方加减组成当归129、白芍129、续断129、骨碎补12G、威灵仙12G、55川木瓜129、天花粉129、黄芪1G、熟地黄1G、自然铜109、土鳖10G功效与适应症补益气血，促进骨折愈合。适用于骨折后期。制用法水煎服。3功能锻炼功能锻炼贯穿于治疗的始末【421。初期主要行肌肉静态收缩运动，因为骨折早期断端虽经整复，但不稳定，有时会有轻度侧方移位或成角畸形，骨折并发的软组织损伤尚需修复，局部疼痛，肢端肿胀仍存在，所以锻炼的形式以肌肉的伸展收缩练习为主，在不影响断端再移位的情况下，进行邻近卜下关节活动，促进血液回流，一防止肌肉废用性萎缩；中期骨折肢体肿胀和疼痛已明显减轻，软组织创伤基本修复，骨痂形成，断端初步连接。在肌黑龙江中医药大学硕士学位论文肉收缩活动基础上，作较大幅度的关节活动。首先在医生的指导协助下，进行被动的关节屈伸活动或者行连续被动运动训练，逐渐过渡到主动关节活动、肌肉力量及功能恢复的训练上。对于下肢可做平卧抬腿及下床负重练习；后期关节活动已逐渐恢复正常，可进行全面的肌肉和关节的主动运动训练，以关节活动为主，有利于推动气血流通加速祛瘀生新的过程，并改善血液循环与淋巴循环，促进血肿的吸收与肢体肿胀的消退，促进骨折愈合。同时还能使关节筋络都得到濡养，防止肌肉萎缩、关节僵硬、骨质疏松。中药辨证施治内服、外敷、外洗能加速消肿，加快骨折愈合，促进功能恢复。三、统计学方法计量资料以IS表示；样本组间比较用T检验；计数资料巾两样本率的比较用RIDIT分析。四、结果与分析41治疗组与对照组在骨痂生长情况方而的比较见表2表1两组骨痂生长情况的比较IS由表1可知，治疗组与对照组分别在第L、2、3、4周时统计骨痂出现的生长状况，统计结果表明治疗组在促进骨痂牛长方面，与对照组相比有显著差异P005。42治疗闭合性骨折时治疗组与对照组在骨折愈合时间比较见表2表2两组在加速骨折愈合时间方面的比较闭合性骨折组由表2可知，单臂外固定支架配合中药组治疗胫腓骨闭合性骨折，在加速骨折愈合方面与对照组比较，差异显著PO05。43治疗开放性骨折时治疗组与对照组在骨折愈合时间方面的比较见表3表3两组在加速骨折愈合时间方面的比较开放性骨折由表3可知，单臂外固定支架配合中药组治疗胫腓骨开放性骨折，在加速骨折愈合方面与对照组比较，差异显著PO，05。44治疗组与对照组在骨折肢体功能恢复上的比较见表5表4两组在胫腓骨骨折方面的临床疗效比较例骨干骨折愈合最终结果评定标准，评定骨折愈合的优、良、中、U2181，显示出本疗法在加速骨折愈合、患肢功能恢复方面，与对照组相比有疗效差异PO05。黑龙江中医药大学硕士学位论文讨论一、胫腓骨骨折的外固定支架治疗胫腓骨骨折在临床中以中下13多见，有其特有的解剖学和生理学特点，营养血管少，软组织覆盖少，损伤后血运较差，导致胫腓骨骨折后可产生一系列的并发症，甚至产生骨折延迟愈合、不愈合。外固定支架的治疗在近些年来的发展和临床治疗方面有了长足的进步，我们选取有代表性的全环ILIZAROV式外固定支架和单臂外固定支架应用于临床，利弊如下1单臂外固定支架治疗11单臂外固定支架治疗的力学优点在骨折愈合过程中反复复位，固定不合理是导致骨折延迟愈合甚至不愈合的重要原因之一。如何保持骨折界面的稳定性与合理性是临床医师面临的重要课题。从AO理论上来讲，骨折治疗应该要求早期的坚强内固定，早期的功能锻炼。但是因为坚强内固定不仅会导致应力遮挡效应，而且发牛钢板下皮质骨由于M供破坏而出现哈佛系统加速重塑，在临床表现为钢板1的骨质疏松，使得骨折内固定物取出后，产生再次骨折的发生。在此基础上，AO学派从原来强调力学固定的观点，逐渐转变为生物学固定的观点，即BO理论生理的、合理的骨折固定观点。生物学同定有几大原则在远离骨折部位进行复位，最大限度的保持局部血液循环；不能以牺牲局部血液循环来强求骨折的解剖复位，这样只能起到适得其反的效果，进而延迟胃折的愈合；减少固定材料与所固定骨的接触面，尽司。能的保护本已被破坏的局部薄弱的血液循环；尽可能的缩短手术时问。以卜几点原则在近些年的临床骨折治疗中广泛得到应用，并取得了良好的临床疗效。在骨折愈合的早期需要高刚度固定，而中后期则需要弹性固定。单臂外固定架具有刚度可调性的优点，可以为骨折愈合创造个有利的愈合环境，然而不正确的使用会有碍骨折的愈合。在合理应用单臂外固定支架时应该注意以下几个问题111单臂外固定支架的稳定性主要由钢针、连接杆所构成的几何形状所决定，骨、针界面是外固定架系统的最大受力区。临床中固定钢针大多采用“4”针型固定器，内侧两个穿针点，应尽量向骨折端靠近，外测的两个穿针点应尽量远离骨折端。在骨折穿针固定时不可避免的要损伤软组织，此时应该避免于肌肉丰厚处进针，减少软组织的损伤，可以降低日后针道感染的几率，这样对于避免钭道松动、维持外固定架的高刚度固定有着重要意义。112单臂外固定支架刚度的维持与骨一架问距有直接的关系。时，可以视为骨折愈合早期的最佳力学环境。骨一架间距和骨折块问的位移呈正相关而和外固定架的刚度呈负相关，因此在骨折固定时要注意合理的骨一架固定距离，以此保汪骨折断端问的科学力学环境。I13创造骨折端界面的稳定是维持外固定架高刚度固定的必要条件骨折的断端紧密接触，轴向压应力有97由骨断端传递，否则其轴向压应力几乎全部由外固定架承担【4引。另外，保持骨折端界面的稳定，从生物力学角度来讲，适当的加压外固定提供了骨折部位所需的恒定生理应力，不但增加了断端的摩擦力，提供了固定的稳定性，而且缩短了骨细胞的爬行距离，加速了骨细胞的增生，为骨折愈合创造了有利的条件。114固定的同时注意高刚度固定向弹性固定转换。骨折愈合早期需要高刚度固定，而一旦有骨痂形成则又需要个良好的生物力学环境刺激，此时应转变为弹性固定。如果还是维持高刚度固定，则骨折断端缺少有效的生物力学刺激，使得骨代谢异常从而影响骨折的正常愈合。12单臂外固定支架在微创治疗方面的优势外固定支架和髓内针是微创术式治疗骨折的代表性方法，其中外固定支架固定有以下优点1手术操作简单安全，创伤较小，内固定有限，对骨膜软组织的剥离较少，有利于创面的修复及软组织的愈合；2固定可以远离骨折部位，对骨折局部无干扰，不增加局部的创伤，有利于保护血运。而创伤局部的血液循环良好是保证骨折正常愈合的关键。1_3单臂外固定支架在治疗开放性骨折时护理的特有优势在治疗四肢开放性骨折的方法中，骨外固定器几乎是唯一的有效固定方法。以往应用内固定治疗开放性骨折，一旦感染，内固定极易失效。近年来不时有应用内固定治疗开放性骨折的临床报道，用彻底的清刨降低感染几率，或者在清创的黄金时问内治疗创伤，放置内固定物，并取得良好的疗效，但是应用内固定治疗开放性骨折有着严格的适应证，标准的掌握与合理的应用在年轻医师治疗开放性骨折时仍有难度。而外固定架在治疗刚便于处理局部的感染，特别是对严重开放性骨折创口污染较重时，使用它既可使骨折端得到可靠固定，又能合理进行伤口处理和后期修复。胫腓骨骨折时，形成开放性骨折的发生率较高，常因早期处理不当造成伤口感染，形成骨外露、骨不连甚至骨缺损，而骨外固定器在治疗骨折延迟愈合、骨不连接和骨缺损方而有自己独到的优势，经过大量的临床应用，已经得到了广泛的认可，疗效确切。2全环ILIZAROV式外固定架治疗21全环ILIZAROV式外固定架治疗的优势ILIZAROV式架采取多平面交叉穿针、张力外固定，火多属全环结构，三维外固定，比传统的单平面外固定及半环式外固定更加牢固，臂端稳定，且多平面穿针使应力分布均匀，应力遮挡小，属弹性外固定；相比内固定手术方法，闭合穿针创伤小，列骨折端血运的破坏减少；术后可以早期行功能锻炼，使肢体的功能获得早期康复，促进骨折的愈合；可以矫正骨折的成角、旋转等各种畸形，达到满意复位。22全环LIZAROV式外固定架治疗的缺点手术操作复杂，疗程氏，固定架的金属部件太多，结构复杂、笨重，安装、调节不方便，并且影响治疗过程中X线的检查效果；穿针较单臂外固定支架多，对组织损伤大，相比单臂外固定支架易产生针道感染145146】；并且外表不够美观，有时不被患者所接受；行肢体功能锻炼不方便，不利于术后患肢功能的恢复。3中药治疗的优势31中药在骨折分期用药、加速骨折愈合方面的特点311初期骨折后的12周内，由于骨质和软组织都已经损伤，血离经脉，积瘀不散，气血凝滞，经络受阻，气血不得宣通，筋骨不能得到气血濡养。因此需要散瘀生新，此即血肿迅速机化形成纤维结缔组织，钙质沉积而形成软骨及骨样组织。治法活I恤化瘀、消肿止痛。内服方肢伤一方加减。312中期骨折后的36周以内，局部肿胀逐渐消退，疼痛明显减轻，。但瘀肿虽消而尚未尽去，骨折尚未连接，故需要促进。旨痂形成，使骨连接愈合。治法接骨续筋为主。内服方肢伤二方加减。313后期骨折后710周以后，1般已有骨痂生长，骨折已达到或接近临床愈合标准。但是由于损伤日久，气血不合，脏腑功能紊乱或关节功能恢复不完全。4中药治疗的药理学分析综合肢伤一方、肢伤二方、肢伤三方，可以看出以下，L味药物在骨折治疗过程中所起到的关键作用。41当归现代中药药理学研究表明，家兔实验中，1当归提取液能促进软骨细胞DNA、蛋白多糖及胶原的合成，对体外培养的兔关节软骨细胞代谢有显著的促进作用，提示当归可能有促进软骨损伤修复的作用。42桃仁具有活血祛瘀作用。现代中药药理学研究表明，桃仁可以扩张血管、抗凝及抑制血栓形成。同时桃仁的多种提取物还有抗炎作用471，初步认定是苦杏仁甙。实验研究认为苦杏仁甙口服的效果最好。43红花活血祛瘀表现在对循环系统的多方而作用。抗血栓形成、扩张血管、改善微循环。50的红花甲醇提取物和水提取物均有抗炎镇痛作用。44乳香活血行气止痛改善微循环和血流变学；消肿生肌外用对动物生肌作用的影响的实验中，乳香具有生肌的作用。有人将乳香的生肌作用与其它具有生肌功效的中药相比较，结果表明乳香的生肌作用更佳，伤口愈合天数与对照组比较，差异呈极显著性1481。另有动物实验结果证实，熏度的软组织挫伤，外敷药后具有改善微循环，加速坏死组织净化，促进局部新陈代谢，加强肌组织的再生和愈合作用【491。乳香在现代临床外用于骨折、软组织损伤、创面感染，并取得令人信服的疗效。45生地黄生地黄的多糖类成分有明显的免疫增强作用；地黄01。低聚糖可增强体液及细胞的免疫功能【546黄芪现代药理学研究黄芪有防治骨质疏松的作用；同时具有增强免疫系统功能的作用。47续