医院医疗核心制度2010082

潍坊医学院附属医院医疗核心制度与人员岗位职责（二一年九月修订）修订说明为适应医疗事业发展的需要，保证医疗质量和医疗安全，根据卫生部医政司全国医院工作制度与工作人员岗位职责征求意见稿和综合医院评价标准征求意见稿内容，现对我院医疗工作制度和人员岗位职责进行了修订与增补，内容主要包括医疗核心制度、其他医疗相关制度、人员岗位职责三部分。核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。请各相关科室严格参照执行。二一年九月八日潍坊医学院附属医院医疗工作制度与人员岗位职责第一部分医疗核心制度1首诊负责制度2三级医师查房制度3病例讨论制度4会诊制度5危重患者抢救制度6手术分级制度7查对制度8病历书写基本规范与管理制度9医师值班与交接班制度10医疗技术准入制度第二部分其他医疗相关制度1医疗质量管理制度2患者知情同意告知制度3医嘱制度4差错事故登记和报告处理制度重大医疗过失行为和医疗事故报告制度5临床检验危急值报告制度6主诊医师负责制制度7手术安全核查制度8请求报告制度9转院、专科制度10处方制度11投诉处理管理制度12医疗纠纷预警制度13“三基三严”培训与考核制度14医务人员违法违规行为公示制度15疫情管理报告制度16急诊观察室制度17门诊工作制度18手术室管理工作制度19麻醉科工作制度20抢救室工作制度21急诊工作制度第三部分人员岗位职责1临床科主任职责2临床主任医师职责3临床主治医师职责4总住院医师职责5临床住院医师（士）职责6麻醉科主任职责7麻醉科主任医师职责8麻醉科主治医师职责9麻醉科医师职责第一部分医疗核心制度一、首诊负责制度1病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。2诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。3被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。4首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。5两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。6复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。7首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。8首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师必要时由医疗管理部门或总值班先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。9首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。10凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。附三级医师负责制度1在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级医师负责制度，逐级请示，即主任医师、副主任医师应对主治医师的诊疗工作负责，主治医师应对住院医师的诊疗工作负责。2医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难问题、医疗文书书写、医疗质量管理等方面。3在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并认真听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，做到上通下达，形成一个完整的诊疗体系。4下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断,对病人做出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自察看病人，即做出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责。5若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。二、查房制度1科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。2科主任、主任医师查房每周次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次，节假日必须有副教授以上职称医生坚持查房。3对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。4、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。5、查房的内容51科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。52主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。53住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。6院领导以及职能各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。三、病例讨论制度病例讨论制度包括疑难病例讨论制度、术前病例讨论制度、死亡病例讨论制度、临床病例（病理）讨论制度、出院病例讨论制度及危重病例讨论制度。疑难病例讨论制度凡遇到疑难病例，由科主任主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。入院3日仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由副主任医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务科组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。术前病例讨论制度对重大、疑难或新开展的手术，必须严格进行术前病例讨论。由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项以及护理要求等。讨论情况详细记入病历。一般手术，也要求进行相应术前病例讨论。死亡病例讨论制度凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，医务办派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。死亡病例讨论必须明确以下问题死亡原因；诊断是否正确；治疗护理是否恰当及时；从中汲取哪些经验教训；今后的努力方向。临床病例临床病理讨论各科应选择适当的在院或已出院的病例，以临床教学为目的举行定期或不定期的临床病例临床病理讨论会。可以一科举行，也可以几个科或与病理科联合举行。举行临床病例临床病理讨论会时，须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，做好发言准备。讨论会由主治科室的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见病历由住院医师报告，会议结束时由主持人做总结。临床病例临床病理讨论会由主治科室做记录，整理后可以全部或摘要归入病历内。出院病例讨论临床各科室应定期举行出院病例讨论会，作为出院病案归档的最后审查。出院病例讨论会可以分科进行由科主任主持，或分病室专业组举行由主治医师主持。经管的住院医师、进修医师和实习医师参加。出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查记录内容有无错误或遗漏；是否按规定的顺序排列；确定出院诊断和治疗结果。是否存在问题，取得哪些经验教训。危重病例讨论凡遇危重病例，应及时组织抢救，在抢救的同时遇有意见不统一时，应随时组织讨论。讨论会由所在科室的主任或主管的主治医师负责组织，参加抢救的有关人员参加，必要时医务科派人参加。讨论会要抓紧时间，如有争论意见时，应服从科主任的意见，当机立断，争分夺秒，积极抢救。讨论情况记入病历。四、会诊制度凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片等相关资料，填好会诊申请单。科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，主任医师或科主任召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。科间会诊门诊会诊根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应由原科室再请其他有关科室会诊。病房会诊院内科间会诊申请由经治医师提出，本科主治医师以上医师审批同意，并坚持同级对同级的原则。会诊医师要求总住院以上医师担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由主治医师签字，送往会诊科室。被邀请科室会诊医师会诊时，会诊病人的主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。急诊会诊急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。院内大会诊疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务办同意，邀请有关医师参加。一般应提前12天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务办。医务办确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务办参加，必要时主管医疗的医疗副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。院外会诊本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字送医务办，经医务办同意后报主管医疗的医疗副院长批准。经医务办与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务办主任或医疗副院长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务办批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。外出会诊外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单位医务科会诊邀请函，经我院医务科同意，办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切责任。外院邀请本院会诊时，同样必须提供单位医务科会诊邀请函，经我院医务科同意，医务科根据申请会诊医院的要求，将选派学有专长、临床经验丰富的专家前往会诊，专家会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，圆满完成会诊任务并报医务科。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即报告医务办并进一步选派专家协助会诊，以便尽快作出诊疗方案并提出具体意见。外出会诊时需填写潍坊医学院附属医院外出专家审批表。会诊时应注意的问题申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。五、抢救工作制度1凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，科主任根据病情，提出抢救方案并及时报告医疗管理部门或医院总值班。2上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门或医院总值班，并负责组织安排专家会诊讨论。3抢救工作必须有周密、健全的组织分工，由科主任、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员应有高度的责任感，全力以赴，紧密配合。4抢救器材及药品要力求齐全完备，定人保管，定位放置，定量储存，用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做到常备不懈。抢救室物品一律不外借（抢救危重病人除外），以保证应急使用。5参加抢救的人员，必须坚守岗位，听从指挥，根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩、配血、止血等。6严密观察病情变化、及时详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、疑难病例应即请上级医师协助诊治。7严格执行交接班制度和查对制度，应24小时有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，新用药品的空安瓿，经二人核对无误后方可弃去。护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。8各种抢救物品、器械用后及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。9及时向病员家属或单位领导进行病情发布，以取得家属或单位的配合，并实行知情签字。10抢救结束后，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，促进工作。11如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。六、手术分级管理制度为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量,规范各科室各级医师的手术及有创操作管理,防范医疗事故，特制定本制度。1手术分级手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度分为四类甲类手术技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。乙类手术技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。丙类手术技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。丁类手术技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。2手术医师分级住院医师从事住院医师岗位工作3年以内。高年资住院医师从事住院医师岗位工作3年以上。主治医师从事主治医师岗位工作3年以内。高年资主治医师从事主治医师岗位工作3年以上。副主任医师从事副主任医师岗位工作3年以内。高年资副主任医师从事副主任医师工作3年以上者。主任医师从事主任医师工作3年以内。资深主任医师从事主任医师工作3年以上。根据三级医师负责制规定，上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务。3医师手术权限各级医师确定主持某级手术前，要在上级医师指导（本院或外院进修）下至少主持完成10例以上的病例并经考核合格。（各专科的具体完成例数由科室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医务科批准）住院医师在上级医师指导下，可主持丁类手术。高年资住院医师可主持丁类手术。在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展丙类手术。主治医师可主持丙类手术。高年资主治医师经上级医师批准，可主持乙类手术。副主任医师可主持乙类手术，在上级医师临场指导下，逐步开展甲类手术。高年资副主任医师可主持甲类手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。主任医师可主持甲类手术以及新技术、新项目手术。资深主任医师主持甲类手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。进修医师不能独立进行手术。外请专家会诊手术根据卫生部医师外出会诊暂行规定执行。4资格准入手术权限各级医师手术权限除符合上述要求外，同时必须符合各级卫生行政部门制定的技术准入资格。5手术审批权限常规手术丙、丁类手术由高年资住院医师或主治医师决定手术者；甲、已类手术由正副主任医师或科主任决定手术者。资格准入手术根据卫生行政主管部门规定执行。急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术或术中发现手术权限超出值班医师手术权限级别时，应按规定报告上级医师处理。紧急抢救生命的情况下，应及时先予处置并同时报告上级医师。新技术根据医院新技术准入制度执行。重要器官因伤病确需切除的，术前应报医务科审批、备案。实施手术前应将手术方案、危险性、并发症和预后由手术者或第一助手（均限本院医师）向患者直系亲属或本人详细交代，在病人和家属清楚了解病情、风险和预后后，由家属和病人决定是否手术和选择手术方案，若同意手术则由患者本人和授权家属签字备案。紧急手术来不及征求家属同意时，可由单位或陪同人员签字，由主治医师作出处理意见并报科主任、经医务科批准执行。夜间急诊向科室最高级别值班医师和医院总值班汇报。6凡危险性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，报医务科和分管院长批准。科主任有权根据每位医师的临床实际工作能力调整其参加手术类别，重大、疑难手术由科主任统一安排参加手术人员。附各专业手术分类一、外科系统甲类手术1普通外科1全胃切除术、胃癌扩大根治术2左右半肝切除术、肝左外侧叶切除及楔形切除3胰腺癌根治术、扩大胰头十二指肠切除术4胆道再次手术；5腹主动脉瘤切除、移植术；6带血管胎儿胰腺移植术；7经胸颈无名及锁骨下动脉瘤切除术、血管移植术；8扩大全胰腺切除术；9甲状腺癌颈淋巴结廓清术、甲状旁腺切除术；10右心耳下腔静脉旁路移植术；11腹腔内肿瘤联合3种以上脏器切除；12新开展的各种手术；13诊断不明确的探查术。2心胸外科1“法四“、“法三“矫治术；2伴肺动脉高压的房室缺修补术；3主动脉缩窄、腹主动脉瘤血管再造术；4心脏多瓣膜置换及成形术；5冠状动脉架桥术；6复杂的心内畸形矫治术及短路数；7主动脉瘤切除术；8纵隔瘤切除术；9新开展的各种手术；10诊断不明确的探查术。3神经外科1经幕上、下入路各种肿瘤切除术；2经幕上、下入路各类动脉瘤夹闭术；3经幕上、下入路畸形血管切除术；4自体异体肾上腺髓质或黑质脑内移植术；5新开展的各种手术。4泌尿外科L肾血管手术；2肾移植术；3经皮肾镜取石；4肾上腺手术；5新开展的各种手术；6诊断不明确的探查术。5烧伤整形外科L异体皮开窗、自体皮嵌入术；2血管移植、皮瓣覆盖术；3吻合血管、游离皮瓣移植术、异体大网膜移植术；4静脉网状皮岛；5微移自体皮、大张异体皮混合移植术；6新开展的各种手术；7诊断不明确的探查术。6骨伤科1全关节人工关节置换术；2血管蒂指趾再造术；3断肢指、趾再植术。乙类手术普通外科1甲类手术以外的肝、胆、膜、脾的各种手术；2胃部及十二指肠手术、胃肠吻合术；3肝脾损伤的处理；4直肠切除术、回盲部切除术；5结肠造口术、各段结肠癌根治术；6甲类手术以外甲状腺、甲状旁腺各种手术；7乳癌根治术；8门静脉高压的各类分流术及断流术；9各段肠癌根治术；10腹部损伤剖腹探查术。心胸外科1心包部分切除术；2房缺室缺修补术；3心脏单瓣置换术、扩张分离术及成形术；4动脉导管未闭手术；5心脏大血管造影诊断；6全肺及肺叶切除术；7胸膜切除术；8除甲类以外的纵隔手术；9气管支气管成形术；10人工心脏起搏器置入术；11人造血管移植术；12颈及胸上段食管癌切除术；13颈部血管瘤切除术；14结肠代食管术；15除甲类以外的胸腔探查术。神经外科1除甲类以外各种颅内手术；2椎管内外各种手术；3各种神经吻合术；4开放性颅脑损伤清除术；5各类颅骨手术；6各类经颅骨钻孔减压、引流、抽吸手术；7经股动脉插管全脑血管造影术；8经颅动脉穿刺脑血管造影术。4泌尿外科除甲类以外的肾脏手术；输尿管手术；3膀胱手术；4泌尿系尿道以上造口、修补、成形手术；5前列腺摘除术；6阴囊、阴茎手术。5烧伤整形外科1血管植入皮瓣预构手术；2切削痂、植皮术；3皮瓣移植术；4皮管成形术；5游离肌皮瓣移植术。6骨伤科脊柱侧弯矫形术；2严重创伤全身合并综合征的处理；3关节融合术；4先天性髋脱位手术；5截肢指、趾术、半月板切除术；6骨肿瘤切除术；7骨疣切除术；8三翼钉固定拔钉术；9四肢骨内固定及植骨、钢板取出术；10各类关节手术“11开放性骨折扩创复位术；12皮管成形术修整。丙类手术1普通外科1肝脓肿切开引流术；2肠切除术；3腹部损伤剖腹探查术；4胃肠穿孔修补术；5胃肠造口术、吻合术；6大隐静脉结扎转流术及剔除术；7胆囊单纯造口术；8乳腺单纯切除术。2心胸外科胸壁软组织良性瘤切除术；胸腔闭式引流术；3脓胸开放引流术；4胸壁结核病灶清除术。3神经外科各种复杂头皮外伤清创缝合术；各种头皮肿瘤切除术；各种外生骨疣切除术；经动脉穿刺化疗术。4泌尿外科1单纯尿道手术；2除乙类手术外的前列腺其他手术。I5骨科手术肌腱移位术、跟腱延长术；手部腱鞘囊肿切除术；3拇指外翻矫形术；4闭合性骨折复位固定术；5低毒性骨脓肿病灶清除术；6骨牵引术。丁类手术1普通外科1一次阑尾手术；2一次疝修补术；3体表肿瘤、异物摘除术；4痔核、痔瘘手术；5体表脓肿切开引流术。2心胸外科1纵隔气肿切开减压术；2胸壁伤口清创缝合术。3神经外科各种轻度头皮外伤缝合术。4泌尿外科1单纯包皮环切及外伤缝合；单纯前列腺手术。5骨伤科1小关节脱位手法复位；2小关节腔切开引流术。二、妇产科系统甲类手术1子宫癌根治术；2卵巢癌根治术；3复杂尿漏修补术；4外阴癌根治术；5各种疑难阴式手术；6各种人工阴道成形术；7各种难产的复杂手术；8新开展的各种手术；9诊断不明的探查术。乙类手术除甲类以外的子宫、宫颈手术；除甲类以外附件的移位、整型、切除术；外阴广泛切除术；简单阴道、尿道修补术,单纯性外阴切除术；碎胎术、穿颅术；腹膜外剖宫产术；7阔韧带手术；8度会阴裂伤缝合术；丙类手术1除甲类以外的附件手术；2除甲类以外的外阴手术；3古典式剖宫产手术、子宫下段剖宫产术；4宫外孕手术；5度会阴裂伤缝合术。丁类手术1宫颈活检；2上环、取环、人工流产术；3胎头吸引术；4人工取胎盘；5臀牵引术；6巴氏腺囊肿切开术；7处女膜切开术；8度以下会阴裂伤缝合术；9会阴侧切术；10各种电凝术。三、眼科手术甲类手术光学角膜移植术；2眼眶深部异物取出术；3玻璃体切割术；4人工晶体植入术；5眶内肿瘤摘除术；6眶内容剜除术；7复杂网膜脱离术；8新开展的各种手术。乙类手术1眼睑再造术；2白内障囊外摘除术；3放射状板层角膜切开术；4眼肌手术；5青光眼、白内障手术；6眼眶成形术；7眼睑成形术；8玻璃体手术；9除甲类以外的晶体手术；10除甲类以外的眶内手术；11除甲类以外的网膜手术；12除甲类以外的眼球手术；13泪囊、鼻腔吻合术。丙类手术L除乙类以外的眼险手术；2除乙类以外的结膜、角膜手术；3简单眼外伤缝合及异物取出。四、耳鼻咽喉科系统甲类手术1喉癌根治术；2半喉切除术及发音重建术；3喉成形术；4鼻成形术；5内耳手术；6乳突根治术；7经开颅途径巨大额筛窦肿瘤切除术；8鼻咽癌手术。乙类手术L上颌骨切除术；2气管、食管异物取出；3除甲类以外喉部手术；4鼓膜修补术；5面神经减压术；6外耳道狭窄闭锁整复术；7耳郭成形术；8蝶窦、筛窦手术；9鼻中隔手术；10除甲类以外乳突手术；11上颌窦根治术。丙类手术1扁桃体摘除（挤切）术；2腺样体刮除术；3中下鼻甲部分切除术；4鼻甲封闭与电凝。丁类手术1咽鼓管通气术；2上颌窦穿刺术；3鼓膜穿刺与切开术；4扁桃体脓肿的处理。五、口腔颌面外科系统甲类手术1颁面部巨大组织缺损即刻修复器官再造术；2唇裂修复术及正中裂修复术3巨大面部、颌面部神经纤维瘤切除术；4面神经手术；5涎腺瘘修补导管吻合术；6颞颌关节成形术；7颏胸瘢痕松解术；8腭肿物扩大切除术；9颏成形术；10颈淋巴结清除术,11上下颌前窦矫正术；12三叉神经周围撕脱术。乙类手术1腮裂囊肿切除术；2上下颌骨各种手术；3腭裂修复术；4颌下腺摘除术；5腮腺肿瘤及腮腺切除术；6颌面部肿物切除术；7鼻唇畸形矫治术；8甲状舌骨囊肿切除术；9除甲类以外的颌面部整形手术；10颧弓骨折复位术；11疑难的阻生齿拔除术；12牙齿再植术、移植术。丙类手术1口腔软组织肿物切除术；2舌下腺摘除术；3颌下腺囊肿摘除术；4颏下、颌下囊肿摘除术；5舌系带手术；6面部小瘢痕整复术；7面部黑痣手术；8上颌窦瘘管孔修补术；9腭裂修补术；10口腔颌面部炎症；11牙槽外科手术。丁类手术L牙外伤结扎颌间固定术；2舌部外伤缝合术；3牙槽突整形术；4口外脓肿切开术；5颌面部一般性软组织外伤处理；6上下颌骨简单骨折的固定；7牙齿拔除术；8残根断根拔除术。七、查对制度临床科室开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。执行医嘱时要进行“三查七对”摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。手术室接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。药房配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。输血科血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。检验科采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。检验后，查对目的、结果。发报告时，查对科别、病房。病理科收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。制度片时，查对编号、标本种类、切片数量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对单位。放射科检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。发报告时，查对科别、病房。各临床及相关医技科室各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。低频治疗时，查对极性、电流量、次数。高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。供应室准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、消毒日期。收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病房。八、病历书写基本规范与管理制度病历书写要严格按照山东省病历书写基本规范（2010版）执行。一、基本要求（一）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（二）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。（三）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（四）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（五）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（六）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（七）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。（八）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。（九）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。二、门（急）诊病历书写内容及要求（一）门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。（二）门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。（三）门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（四）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。（五）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。三、住院病历书写要求及内容第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1发病情况记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2主要症状特点及其发展变化情况按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3伴随症状记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4发病以来诊治经过及结果记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5发病以来一般情况简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1个人史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2婚育史、月经史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3家族史父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十）书写入院记录的医师签名。第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。1病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排。（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作如胸腔穿刺、腹腔穿刺等的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页