xx人民医院规章制度汇编（医务、护理、院感、医技分册）（可编辑）

XX人民医院规章制度汇编（医务、护理、院感、医技分册）人民医院规章制度汇编医务护理院感医技分册人民医院2012年12月目录第一章医务管理工作制度18一医疗核心制度181首诊负责制度182三级医师查房制度183分级护理制度194术前讨论制度205疑难危重病例讨论制度216死亡病例讨论制度217危重病人抢救制度218医疗查对制度219病历书写制度2310值班交接班制度2511临床用血管理制度2612会诊制度2813医疗技术准入制度2814医患沟通制度试行29二医疗质量管理制度331人民医院质量管理及持续改进方案332全程医疗质量控制实施方案403医疗质量安全事件隐患报告制度44附件一医疗质量安全事件的定义分类常见的医疗质量安全事件48附件二医疗质量安全事件隐患登记表50附件三医疗质量安全事件隐患报告表504住院病历环节质量与时限基本要求53三手术质量管理制度551人民医院手术分级管理工作制度试行55附件一人民医院手术医师分级表2012年度58附件二人民医院临床科室手术分级试行593术前病例讨论制度644医师手术资格准入与授权管理制度64附件手术医生资格准入申请表685围手术期管理制度686手术风险评估制度70附件二手术风险评估流程71附件三人民医院手术风险评估表727非计划再次手术监控管理制度73附件一非计划再次手术管理流程75附件二非计划再次手术上报表76此表一式两份一份科室保留一份交医务部768术后患者管理制度与处理工作流程769手术安全核查管理制度79附件手术安全核查的内容及流程7910重大手术上报审批制度8011手术中输血制度81四医疗安全与患者权益811医院依法维护病人权利的制度812手术部位识别标示制度与工作流程823手术部位识别标识工作流程图834紧急情况下口头医嘱制度与执行流程835实验性临床医疗管理制度836急诊预检分诊制度857卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度858医院外来短期工作人员的技术资质管理的规定与程序869医疗技术临床应用管理制度8710医疗技术分级管理制度8911医疗风险防范管理办法9012医疗安全管理制度9313医疗质量管理制度9314关于会诊管理的有关规定9315人员紧急替代制度与程序9616住院时间超过30天患者的管理与评价制度97附表住院时间超过30天的患者专项登记表98附表住院时间超过30天的患者检查监督评价表10017医疗告知制度10118住院病人出院指导与随访工作管理制度10219患者病情评估管理制度10320医疗双向转诊制度10421人民医院检验危急值报告制度108界首市医院危急值报告制度补充规定10922约束器具使用制度11123医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度111附件人民医院高风险诊疗技术资质申请表11324病案室工作制度11325病历管理制度11426病案服务管理制度11527临床路径管理工作制度115第一章制度总则115第二章临床路径的组织管理制度115第三章临床路径的开发与制定的管理制度116第四章临床路径实施应用管理制度117第五章临床路径评价与改进制度11828临床路径知情同意告知管理制度118附件临床路径病种管理知情同意书11929血液净化中心工作制度12030血液透析患者接诊登记制度12031透析液和透析用水质量检测制度12132患者入院出院转科转院管理制度12133重症医学科工作制度12234重症患者分级查房及多科联合查房制度12335危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度12436医疗登记统计工作制度12537非惩罚性医疗安全不良事件报告制度125五麻醉科相关工作制度1261麻醉医师资格分级授权管理制度1262麻醉恢复室的管理制度1303麻醉恢复室护理工作制度1304麻醉恢复室护士长职责1315恢复室护士职责1316病人交接制度与手术室与病房1327毒麻限制药品管理制度1328医疗器械使用消毒和保养制度1329外来人员参观制度13210麻醉科麻醉前访视与病情评估制度13211麻醉前病情评估与讨论制度13412麻醉科术后访视制度13413麻醉前知情同意制度13414麻醉不良事件无责上报制度13515康复治疗效果满意度调查评价制度136六急诊科管理制度1361急诊科建设与管理指南136第一章总则1362首诊负责制1393急诊病人接诊及护送入院制度1404急诊病人须知1405急诊程序1416急诊观察室工作制度1417急诊留观病历书写制度1428急诊就诊制度1429急诊科查房制度14310急诊科工作制度14311急诊科规范14412急诊科设施配置及管理14413急诊抢救室工作制度14514急诊抢救室规章制度14615急诊抢救制度14616急诊清创手术室规章制度14617急诊收住制度14718急诊死亡病例讨论制度14719急诊诊区规章制度14720急诊转科转院制度14821紧急外派抢救制度14822培训与教育制度14823突发公共卫生事件和传染病报告制度14924院内急救接诊诊疗管理制度15025院前急救管理制度15126灾害事故急救管理制度15327急危重症优先处置制度15428急诊手术管理制度154七中医工作相关制度1551中医科工作制度1552中医病历管理制度1553中医特色分级查房制度1574中医医疗质量与安全控制考核制度1585中医与西医临床科室会诊转诊制度158第二章科教工作制度160人民医院图书室管理工作制度160医学图书管理制度161声像电教工作制度161进修医师管理制度162新职工上岗前培训制度163继续医学教育管理制度163临床科研项目使用医疗技术管理制度164急诊医务人员职能评价与再培训制度165医院职工培训制度167医院图书馆信息服务制度168卫生技术人员转岗前培训制度试行168医院职工培训制度169医院三基三严培训与考核制度169第三章护理工作制度171一护士值班交接班制度171二查对制度172三分级护理制度173四护理文书书写制度174五抢救工作制度175六危重患者抢救和上报制度175七护理质量管理制度175八给药制度176九护理查房制度176十健康教育制度177十一护理会诊制度177十二病房一般消毒隔离管理制度177十三护理安全管理制度178十四护理差错事故报告和管理制度178十五护理缺陷不良事件管理制度179十六饮食管理制度180十七教学科研管理制度180十八护理人员分级培训制度180十九护理人员分级培训计划181二十新护士岗前培训制度183二十一药品物品器械管理制度183二十二护理会议制度184二十三执行医嘱制度184二十四紧急状态下护理人力资源调配制度184二十五重点护理环节输血药物不良反应等的护理管理制度184二十六护理部工作制度185二十七护理部对重点科室的管理制度186二十八护理质量督查反馈制度186二十九护理投诉管理制度186三十护士定期考核制度186三十一护理风险缺陷防范制度187三十二住院患者身份识别制度187三十三护理病例讨论制度188三十四介入导管室护理工作制度188三十五病房管理制度188三十六急诊科护理工作制度189三十七供应室护理工作制度189三十八重症监护室护理工作制度190三十九血液透析室护理工作制度190四十新生儿室护理工作制度190四十一新生儿室安全制度191四十二手术室护理工作制度191四十三手术病人查对制度192四十四手术物品查对制度192四十五手术室交接班制度192四十六患者术前术后访视制度193四十七护士长夜查岗管理制度193四十八护理人员考核考评制度193四十九注射室工作制度194五十治疗室工作制度194五十一换药室工作制度194五十二护理制度操作常规变更批准制度195五十三护理人员继续教育制度195五十四防范患者跌倒坠床的管理制度195五十五压疮风险评估制度195五十六护士薪酬制度196五十七护士同工同酬制度196五十八推进开展优质护理服务的保障制度196五十九推进开展优质护理服务的保障措施196六十推进开展优质护理服务的考评激励机制197六十一危重患者风险评估安全护理制度197六十二围手术期患者护理评估制度198六十三观察了解和处置患者用药与治疗反应制度198六十四保障常用仪器设备和抢救物品使用的制度198六十五标本采集应急管理制度和应急预案199六十六手术室管理制度201六十七手术安全核查制度202六十八手术患者交接制度203六十九手术中安全用药制度203七十手术室标本管理制度203七十一护士岗位职业防护制度204第三章医院感染控制相关工作制度206一医院感染管理工作制度206二医院感染监测管理制度206三医院消毒灭菌与隔离制度207四医院消毒药械管理制度209五一次性使用无菌医疗用品管理制度209六医疗废物管理制度210七医疗废物分类收集存放及交接登记管理制度211八医务人员医院感染防护制度212九重点部位医院感染管理预防与控制制度213十重点部门医院感染预防与控制制度2161感染性疾病科医院感染预防与控制制度2162感染性疾病门诊医院感染预防与控制制度2163感染性疾病病房医院感染预防与控制制度2174门急诊医院感染预防与控制制度2175病房医院感染预防与控制制度2186治疗室处置室换药室注射室医院感染预防与控制制度2187产房医院感染预防与控制制度2198母婴同室医院感染预防与控制制度2209新生儿病房室医院感染预防与控制制度22010ICU医院感染预防与控制制度22111血液透析室医院感染预防与控制制度22112手术部室医院感染预防与控制制度22213洁净手术部医院感染预防与控制制度22314消毒供应中心室医院感染预防与控制制度22415输血科血库医院感染预防与控制制度22516导管室含介入治疗医院感染预防与控制制度22617检验科及实验室医院感染预防与控制制度22618口腔科医院感染预防与控制制度22719内镜中心室医院感染预防与控制制度228十一手术室消毒隔离制度228十二消毒供应室消毒隔离制度229十三新生儿病室消毒隔离制度229十四口腔科消毒隔离制度230十五血透室消毒隔离制度230十六内镜室消毒隔离制度231十七重症医学科消毒隔离制度231十八感染性疾病科消毒隔离制度232十九隔离病房的消毒隔离制度233二十检验科及实验室的消毒隔离制度233二十一输血科的消毒隔离制度234二十二病理科的消毒隔离制度234二十三普通病房的消毒隔离制度235二十四注射室的消毒隔离制度235二十五处置室的消毒隔离制度236二十六人民医院医院感染管理组织建设及责任制管理236二十七医院感染管理责任追究制度242二十八感染性疾病科工作制度及人员职责243二十九人民医院预检分诊管理制度245三十突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理制度245三十一传染病防治知识培训制度246三十二传染病疫情报告自查与奖惩制度246三十三传染病疫情管理工作制度247三十四界首市医院门诊日志住院登记及检验放射检查记录的管理制度248三十五传染病首诊医生负责制度249三十六预防保健科工作制度249三十七医院感染监测管理制度250三十八医院传染源管理制度251三十九多重耐药菌多部门联合管理联席会议制度251四十多重耐药菌医院感染预防控制制度252四十一医院死亡病例报告制度254四十二医院突发公共卫生事件管理制度254四十三职业暴露事故处理的工作制度255四十四农药中毒报告制度256四十五医院感染管理三基考核制度257药事管理工作制度258药剂科工作制度262西药房工作制度263西药库工作制度264调剂室工作制度265临床药师工作制度266临床药师查房制度268合理用药工作制度268药房值班工作制度269差错事故管理和登记制度270药剂人员健康状况的管理制度271药学人员教育培训制度271药品采购供应工作管理制度与流程272药品遴选制度273药品购进验收管理制度274药品储存保管制度275医院有关记录凭证的管理制度276药品质量监控制度276质量事故报告和处理制度277药品有效期管理制度278冷藏湿度记录管理制度278药库药品失效监控制度279采购员质量责任制度280药品养护管理制度280不合格药品退货药品管理制度281药品报损销毁制度282药品拆零管理制度283药品安全性监测管理制度283药品质量信息管理制度284药品质量信息反馈制度285首营企业和首营品种审核制度286新药临床使用的申请和审批制度287药品不良反应报告和监测管理制度288麻醉药品第一类精神药品的供应和保管制度291麻醉药品第一类精神药品调剂管理制度292麻醉药品第一类精神药品临床使用管理制度294麻醉药品第一类精神药品安全管理制度295第二类精神药品管理制度296临床科室麻醉药品精神药品管理制度297麻醉精神放射性医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品使用管理制度298特殊药品使用管理制度及程序299急救药品管理制度307高危药品管理制度307易混淆药品的管理制度308滞销药品通报制度309含兴奋剂药品临床使用管理制度309药师审核处方用药医嘱制度310超说明书用药管理制度311临床用药管理制度311抗菌药物规范使用及管理制度313人民医院抗菌药物使用监管制度320手术预防性抗菌药物应用管理制度322抗菌药物用量动态监测用量超常预警通报制度324抗菌药物临时采购制度325输注药品安全管理制度325重点药物观察制度328药品滥用登记和报告制度330药物咨询制度330输注药物配伍禁忌管理制度331临床用药督导制度332患者退药管理制度334患者使用自备药品管理制度336药品召回管理制度336用药后的观察制度338差错事故的管理制度339备用药品领用补充管理制度340处方点评制度和实施细则341药品调配管理制度343处方查对制度344中药饮片购进管理制度346中药饮片验收管理制度346中药饮片储存与陈列管理制度347中药饮片的调配销售管理制度347中药房工作制度348中药库工作制度349中药房清场制度349中药调剂室药柜分工管理制度350中药质量检查制度350中药从业人员在职教育培训制度351输血科血库管理制度351输血科血库工作制度352输血科血库岗位工作职责353输血科血库登记记录管理和保存制度353输血科血库血液贮存运输制度354输血科血库血液发放制度354输血科血库查对及交接班制度355输血科血库输血告知制度356报废血液备案管理制度356输血不良反应处理及回报制度357输血反应登记报告制度358输血感染登记报告和调查处理制度358输血前检查核对制度359血标本的采集与送检管理制度360血液贮存质量监测规范361血液贮存质量信息反馈制度362临床输血不良反应处理及评估制度362相容性检测实验室质量管理制度364输血科血液入库核对储存制度365输血科领血发血管理制度366输血前和输血期间管理制度367输血前双人双核对签字制度368第六章门诊工作制度汇编370一门诊管理工作制度370二门诊首诊负责制371三门诊部会议制度371四门诊疑难病会诊制度372五缩短患者等候时间的措施及规定372六门诊危重患者优先处置措施373七医师出诊管理规定和管理措施374八门诊流量监测与医疗资源调剂措施375九门诊与辅助检查之间的协调机制376十门诊突发事件应急预案377十一门诊部便民措施380十二门诊高峰应急预案381十三门诊预约诊疗管理制度381超声科工作制度汇编382二超声诊断报告书写规范383三超声科危急值报告制度流程及项目384六彩超仪器操作规程386七超声科质量考核要点387脑电图室工作制度汇编388一脑电图室工作制度388二脑电图室医师职责388三脑电图室业务学习制度389四脑电图室文件保管制度389五脑电图室劳动纪律和考勤制度389六脑电图室设备管理制度390七脑电图室会议制度390八脑电图室查对制度390九脑电图室质量与安全管理制度391消化内镜室制度汇编391一内镜室仪器保养制度391二内镜室工作制度392三内镜护士工作职责及要求392四内镜室医生职责393五内镜室护士每日工作流程394六内镜室清洗消毒灭菌制度394七内镜的清洗与消毒规程395八内镜消毒灭菌效果监测及登记制度396九内窥镜室医院感染管理制度396影像科工作制度汇编397一影像科工作制度397二劳动纪律管理制度398三交接班制度398四设备管理制度398五学习制度399六读片制度399七资料管理统制度400八科室公文管理制度400九防护及保健规章制度400十放射工作人员培训体检及保健制度401十一科务公开制度401十四CT室危急值报告制度修订402十五放射科危急值报告制度修订403十六医学影像诊断报告书写规范审核制度404十七医学影像重点病例随访与反馈制度405十八放射安全管理制度405十九医学影像设备场所定期检查制度406二十医学影像质量控制制度406病理科工作制度汇编407一病理科总体工作制度407二病理科工作质量管理制度409一病理诊断409三病理标本接收核对制度411四病理诊断室工作制度412五术中快速或冷冻切片检查工作制度414六病理科实验室规章制度415七病理科技术室工作制度415八特殊染色室工作制度417九免疫组化室工作制度418十液基细胞室工作制度419十一取材室工作制度420十二档案室管理工作制度422十三病理科消毒隔离制度423十四病理科查对制度424十五病理诊断复查报告签发制度425十六病理科会诊制度426十七病理诊断及制片质量考核制度426十八病理科差错事故登记制度427十九病理科安全管理制度428二十病理科危急报告制度428二十一病理科医疗安全制度429二十二病理科安全保卫工作制度430二十三病理科试剂采购与管理制度432二十四病理科人员培训制度433一病理诊断人员送出培训433二科内人员培训434二十五病理医师与临床医师沟通制度434二十六病理诊断审核制度435二十七病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度436二十八院际病理切片会诊制度437二十九病理档案的借阅与查阅制度437三十病理科预防差错事故制度措施439三十一病理切片借阅审批管理制度440三十二疑难病例诊专家会诊制度441三十三病理科资料管理制度442三十四病理质量安全管理与持续改进制度措施444三十五病理科医疗废物液危险品与生物安全管理制度447三十六病理科废弃物液体处理制度448心电图室工作制度汇编449一心电图交接班制度449二心电图室劳动纪律制度449三心电图室科务会议制度450四随访制度451五心电图室工作制度451六心电图室质量安全管理工作方案452一医疗质量与指标452二持续改进方案452三质量与安全管理制度453七心电图室危机值报告制度453八危机值报告处理流程454九心电图室主任职责454十心电图室机器维修保养制度454十一心电图室质控小组会议制度455高压氧舱工作制度汇编455一高压氧舱工作制度455二空气加压舱的安全操作流程456三医用氧舱的使用与管理457生物力学室工作制度汇编458一生物力学室工作制度458二主管检验师职责459三检验师职责459四检验士职责460检验科工作制度汇编460一检验科工作制度460二工作人员职责461三检验科危急值报告制度462四实验室安全管理制度462二感染性材料的管理制度463三员工健康管理制度464四生物安全自查制度465五实验室资料档案管理制度465六实验人员培训和考核制度466七意外事件处理及报告制度466八实验室安全保卫制度468五易燃易爆物品的储存使用制度469六检验科化学危险品管理制度470七检验复检制度471八检验报告双签字制度471九检验报告单书写制度472十检验与临床的科间协调会议制度473十一检验科试剂与校准品使用登记制度473十二试剂校准品管理制度474十三标本管理制度475第一章医务管理工作制度一医疗核心制度1首诊负责制度1门诊首诊负责制度1凡经挂号的病人各科医务人员均需做到谁首诊谁负责不得相互推诿2首诊医师经检查诊断发现该病人为非本科疾病患者应认真书写门诊病历并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室3对边缘性疾病患者首诊医师应负责诊疗必要时可请有关科室会诊4对危重体弱残疾的病人若需转科由首诊医师与有关科室联系并做好转科的护送及交接病人的工作5需转院治疗的病人经科主任同意同时上报医务科同意后与转入医院联系或电话邀请会诊6若发现医师推诿病人而延误病情或导致对传染病的误诊漏诊者必须追究首诊医师的责任2急诊首诊负责制度1一般急诊病人参照门诊首诊负责制度执行由急诊科护士通知有关科室值班医师应诊2危重病人如非本科室范畴首诊医师应首先对病人进行一般抢救并立刻通知有关科室值班医师在接诊医师到来后向其介绍病情及抢救措施后方可离开如提前离开在此期间发生问题由首诊医师负责3如遇到复杂病例需两个科室或多个科室协同抢救时首诊医师应首先实行必要的抢救并逐级上报医务科或总值班人员以便立即调集各有关科室值班医师护士等有关人员参与抢救当调集人员到达后以其中职务或职称最高者负责组织抢救工作对不服从安排的人员按医院有关规定追究责任2三级医师查房制度一科主任正副主任医师查房制度科主任正副主任医师查房每周12次应有主治医师住院医师护士长进修医师实习医师和有关人员参加1查房内容包括审查和决定急危重疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划决定重大手术及特殊检查新的治疗方法及参加全科会诊2抽查医嘱病历护理质量发现缺陷纠正错误指导实践不断提高医疗水平3利用典型特殊病历进行教学查房提高教学水平4对所查病人应亲自询问诊疗情况和病情变化了解生活和一般情况并全面查体5听取各级医师护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议以提高科室工作管理水平二主治医师查房制度1主治医师查房每日一次应有本院住院医师或进修医师实习医师责任护士参加新入院病人24小时内查房完毕2对所分管病人分组进行系统查房确定诊断及治疗方案手术方式检查错事了解病情变化及疗效判定3对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房如有住院医师邀请应随叫随到提出有效和切实可行的处理措施必要时进行夜查房4对新入院病人必须进行新入院病人讨论对诊断不明或治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论查明原因5对急危重疑难病例或特别病例应及时向科主任汇报并安排主任医师查房6对常见病多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房结合实际系统讲解不断提高下级医师的业务水平7检查所管住院医师的病历不符合病历书写要求的都要予以纠正同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况治疗效果发现问题纠正错误避免和杜绝医疗差错事故发生8决定病人的出院转科转院问题签发会诊特殊检查申请单审查特殊药品处方及病历首页并签字9注意听取医护人员和病人对医疗护理生活饮食医院管理各方面的意见协助护士长搞好病房管理3住院医师查房制度1住院医师查房每日查房一次上下午下班前各巡视一次夜查房一次危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数发现病情变化及时处理并报告上级医师2对新入院病人24小时内完成病历及病程记录危重疑难的新入院病例和特别病例除及时完成病历书写外并向上级医师汇报3及时修改实习医师书写的各种医疗记录审查和签发实习医师处方化验检查会诊申请单等医疗文件4向实习医师传授疾病诊断体检方法治疗原则疗效判定诊疗操作要点手术步骤及分析检查结果的临床意义5检查当日医嘱执行情况病人饮食及生活情况主动征求病人对医疗护理和管理方面的意见6作好上级医师查房的各项准备工作介绍病情或报告病例3分级护理制度一住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱分为级护理及特别护理四种护理人员要在病人床头牌内加放护理等级按省卫生厅医疗护理文书规范要求标记二特别护理一病情依据1病情危重随时需要抢救和监护的病人2病情复杂的大手术或新开展的大手术如脏器移植等3各种严重外伤大面积烧伤二护理要求1设专人护理严密观察病情备齐急救药品器材随时准备抢救2制定护理计划设特别护理记录单根据病情随时严密观察病人的生命体征变化并记录出入量3认真细致地做好各项基础护理严防并发症确保病人安全三一级护理一病情依据1重病病危各种大手术后及需要绝对卧床休息生活不能自理者2各种内出血或外伤高烧昏迷肝肾功能衰竭休克及极度衰弱者3瘫痪惊厥子痫早产婴癌症治疗期二护理要求1绝对卧床休息解决生活的各种需要2注意思想情绪上的变化做好思想工作给予周密细致的护理3严密观察病情每1530分钟巡视一次定时测量体温脉搏呼吸血压根据病情制定护理计划观察用药后的反应及效果做好各项护理记录4加强基础护理定时做好口腔皮肤的护理防止发生合并症5加强营养鼓励病人进食保持室内清洁整齐空气新鲜防止交叉感染四二级护理一病情依据1病重期急性症状消失特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引卧石膏床仍需卧床休息生活不能自理者2年老体弱或慢性病不宜过多活动者3一般手术后或轻型先兆子痫等二护理要求1卧床休息根据病人情况可在床上做轻度活动2注意观察病情变化进行特殊治疗和用药后的反应及效果每12小时巡视一次3做好基础护理协助翻身加强口腔皮肤护理防止发生合并症4给予生活上必要的照顾如洗脸擦身送饭递送便器等五三级护理一病情依据1轻症一般慢性病手术前检查准备阶段正常孕妇等2各种疾病术后恢复期或即将出院的病人3可以下床活动生活可以自理二护理要求1可以下床活动生活可以自理2每日测量体温脉搏呼吸二次掌握病人的生活思想情况3督促病人遵守院规保证休息注意饮食每日巡视二次4对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导5进行卫生科学普及宣教工作提高病人自我保健水平4术前讨论制度一所有住院手术病例急诊入院手术除外均应进行术前讨论特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论二术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织主持手术医师护士及有关科室医务人员参加重大疑难新开展的手术特殊情况可邀请家属或单位领导参加三讨论内容诊断和诊断依据手术指征和手术禁忌症术前准备如特殊检查血源等重新开展手术应订出手术方案术中可能发生的困难与意外以及防范措施麻醉选择术后护理术后并发症的预防和处理手术人员麻醉人员及有关人员的组织和安排一般手术也要进行相应讨论四术前讨论要做好记录并随同病历归档5疑难危重病例讨论制度一床位医师或医疗组长对住院超过3天诊断不明确或治疗7天内治疗效果不佳的患者应及时向科主任汇报并由科主任组织院内有关专家进行讨论二若经院内专家会诊后仍未能明确诊断的须上报医务科由医务科邀请并组织院外专家进行会诊三讨论前主管医师应积极准备有关病历资料明确提出讨论目的讨论时应详细做好讨论记录并于讨论完成后将相关内容在病历中记录6死亡病例讨论制度一凡住院死亡病例要求在死亡后1周内进行讨论如为特殊病例科室则应及时组织讨论尸检病例待病理报告后讨论但不得超过2周二讨论由科主任主持医护及有关人员参加如遇疑难问题可请医务科派人参加三主要讨论内容诊断是否正确有无延误诊断或漏诊检查及治疗是否及时和适当死亡原因或性质从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题四死亡讨论应记入病历留档备案7危重病人抢救制度一抢救工作应由经治或值班医师和护士长组织重大抢救应由科主任或院领导参加组织所有参加抢救人员要听指挥严肃认真分工协作二抢救工作中遇有诊断治疗技术操作等方面的困难时应及时请示迅速予以解决如需会诊者应本着先科内后科外的原则及时组织会诊院内大会诊应报医务科协助组织各类医务人员接到急会诊后应随请随到一切抢救工作要作好记录要求准确清晰扼要完整并准确记录执行时间三医护人员要密切合作医师的口头医嘱护士须复述一遍无误后方可执行四各种急救药物的安瓿输血空袋等用后要集中放在一起以便查对五抢救物品使用后要及时归还原处清理补充并保持整齐清洁六新入院或突变的危重病人应及时电话通知医务科或总值班并填写病危通知单一式三份分别交病人家属和医务科另外一份贴在病历上七危重病人抢救结果应电话报告医务科和科主任8医疗查对制度一临床科室1开医嘱处方或进行治疗时应查对病员姓名性别床号住院号门诊号2执行医嘱时要进行三查七对摆好药后查服药注射处置前查服药注射处置后查对床号姓名和服用药的药名剂量浓度时间用法3清点药品时和使用药品前要检查质量标签失效期和批号如不符合要求不得使用4给药前注意询问有无过敏史使用毒麻精神药品时要经过反复核对静脉给药要注意有无变质瓶口有无松动裂缝给多种药物时要注意配伍禁忌5输血前需经两人查对无误后方可输入输血时须注意观察保证安全二手术室病人查对制度1接病员时要查对科别床号住院号姓名性别诊断手术名称及部位左右及其标志术前用药等情况2手术人员手术前在次核对科别住院号姓名性别诊断手术部位麻醉方法及用药3有关人员要查无菌包内灭菌指标手术器械是否齐全各种用品类别规格质量是否符合要求4凡体腔或深部组织手术要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫纱布纱卷器械数目是否与术前数目相符核对无误后方可通知手术医师关闭手术切口严防将异物遗漏体腔内三药房查对制度1配方前查对科别床号住院号姓名性别年龄处方日期2配方时查对处方的内容药物剂量含量配伍禁忌3发药时实行四查一交代查对药名规格剂量含量用法与处方内容是否相符查对标签药袋与处方内容是否相符查药品包装是否完好有无变质安瓿针剂有无裂痕各种标志是否清楚是否超过有效期查对姓名年龄交代用法及注意事项四输血科查对制度1血型鉴定和交叉配血试验两人工作时要双查双签一人工作时要重做一次2发血时要与取血人共同查对科别病房床号住院号姓名性别血型交叉试验结果血瓶号采血日期血液质量3发血后受血者血液标本保留24小时以备必要时查对五检验科查对制度1采取标本时查对科别床号住院号姓名性别年龄检查目的2收集标本时查对科别床号住院号姓名性别联号标本数量和质量3检验时查对检验项目化验单与标本是否相符4检验后复核结果5发报告查对科别病房六放射CT科查对制度1检查时查对科别病房姓名年龄片号部位目的2治疗时查对科别病房姓名部位条件时间角度剂量3发报告时查对检查项目诊断姓名科别病房七针灸科及理疗科查对制度1各种治疗时查对科别病房住院号姓名性别年龄部位种类剂量时间2低频治疗时查对极性电流量次数3高频治疗时检查体表体内有金属异物4针刺治疗前检查针的数量和质量取针时检查针数和有无断针八供应室查对制度1准备器械包时查对品名数量质量清洁度2发器械包时查对名称消毒日期3收器械包时查对数量质量清洁处理情况九特检科室心电图脑电图超声波查对制度1检查时查对科别床号住院号姓名性别检查目的2诊断时查对姓名编号临床诊断检查结果3发报告时复核科别病房住院号床号姓名性别年龄检查项目结果其他科室应根据上述要求精神制定本科室工作查对制度9病历书写制度一病历书写的一般要求一病历记录一律用钢笔蓝或黑墨水或圆珠笔书写力求字迹清楚用字规范词名通顺标点正确书面整洁如有药物过敏须用红笔标明病历不得涂改补填剪贴医生应签全名二各种症状体征均须应用医学术语不得使用俗语三病历一律用中文书写疾病名称或个别名词尚无恰当译名者可写外文原名药物名称可应用中文英文或拉丁文诊断手术应按照疾病和手术分类等名称填写四简化字应按国务院公布的简化字总表的规定书写五度量衡单位均用法定计量单位书写时一律采用国际符号六日期和时间写作举例COM163七病历的每页均应填写病人姓名住院号和页码各种检查单记录单均应清楚填写姓名性别住院号及日期八中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写要突出中医特色二门诊病历书写要求一要简明扼要患者的姓名性别生日年龄职业籍贯工作单位或住址主诉现病史既往史各种阳性体征和阴性体征诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上由医师签全名二初诊必须系统检查体格时隔三个月以上复诊应作全面体检病情如有变化可随时进行全面检查并记录三重要检查化验结果应记入病历四每次诊疗完毕作出印象诊断如与过去诊断相同亦应写上同上或同前两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊详细记载会诊内容及今后诊断计划以便复诊时参考五病历副页及各种化验单检查单上的姓名年龄性别日期及诊断用药要逐项填写年龄要写实足年龄不准写成字六根据病情给病人开诊断证明书病历上要记载主要内容医师签全名未经诊治病人医师不得开诊断书七门诊患者需住院检查治疗时由医师签写住院证并在病历上写明住院的原因和初步诊断记录力求详尽八门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要三急诊病历书写要求原则上与门诊病历相同但应突出以下几点一应记录就诊时间和每项诊疗处理时间记录时详至时分二必须记录体温脉搏呼吸和血压等有关生命指征三危重疑难的病历应体现首诊负责制应记录有关专业医师的会诊或转接等内容四对需要即刻抢救的病人应先抢救后补写病历或边抢救边观察记录以不延误抢救为前提四住院病历完整病历书写要求一住院病历由实习医师试用期住院医师或无处方权的进修医师书写二对新入院患者必须写一份住院病历内容包括姓名性别年龄职业籍贯工作单位住址主诉现病史既往史家族史个人生活史月经史婚育史体格检查化验检查特殊检查病历小结鉴别诊断诊断及治疗等医师签全名三住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成最迟须在病人入院后24小时内完成急症危重病人可先书写详细的病程记录待病情允许时再完成住院病历须行紧急手术者术前应写详细的病程记录术后再补写住院病历接收大批病人或伤员时住院病历完成时间可由科主任酌情规定四实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查应在住院医师指导下进行五住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅做必要的修改和补充修改住院病历应用红墨水修改后修改者用红墨水签名被修改六处以上者应重新抄写五入院记录书写要求一入院记录是住院病历的缩影要求原则上与住院病历相同能反映疾病的全貌但内容要重点突出简明扼要二入院记录由住院医师或进修医师书写一般应在病人入院后24个时内完成三对既往史及系统回顾个人史婚姻史月经生育史家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备六再次入院病历和再次入院记录的书写要求一因旧病复发而再次住院的病人由实习医师试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历住院医师书写再次入院记录二因新发疾病而再次住院不能写再次入院病历和记录应按住院病历和入院记录的要求及格式书写可将过去的住院诊断列入既往史中三书写再次入院记录时应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过详细记录于病历中对既往史家族史等可从略但如有新情况应加以补充四病人再次入院后医师应去病案室将上次入院记录调出并置于再次入院记录之后五再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录七表格式病历的书写要求与格式一表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容二实习医师试用期住院医师仍按规定书写住院病历表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写三表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容八病历中其它记录的书写要求一病程记录入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成由住院医师或值班医师完成应包括主要临床症状和体征实验室检查诊断和诊断依据初步诊疗计划重危病人观察病情变化的注意事项病程记录应包括病情变化症状体征上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见实验室检查和特殊检查结果的分析和判断特殊治疗的效果及反应重要医嘱的更改及理由各种会诊意见对原诊断的修改和新诊断确立的依据病程记录由经治医师记录一般病人每L2天记录一次慢性患者可3天记录一次重危病人或病情突然恶化者应随时记录二手术患者的术前准备术前讨论手术记录麻醉记录术后总结均应及时详细地填入病程记录或另附手术记录单三凡移交患者的交班医师均需作出交班小结接班医师写出接班记录阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内四凡决定转诊转科或转院的患者住院医师必须书写较为详细的转诊转科转院记录转院记录最后由科主任审查签字报医务科或业务副院长批准五出院记录和死亡记录应在当日完成出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点住院期间的病情转变及治疗过程效果出院时情况出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写并同时抄写于门诊病历中以便门诊复查参考死亡记录的内容除病历摘要治疗经过外应记载抢救措施死亡时间死亡原因由经治医师书写或当班医师书写主治医师审查签字凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断死亡病例应有详细的死亡讨论死亡讨论至少在一个月内完成并有记录六中医中西医结合病历应包括中医中西医结合诊断和治疗10值班交接班制度一各科在非办公时间和假日须设有值班医师值班人数可根据科室大小和床位多少而定科室较小医师和床位较少的病房和急诊可安排统一值班二各级值班医师每日准时到科室接受各级医师交办的医疗工作交接班时应巡视病室了解急危重病员和新入院病员的情况并做好床边交接班三各科室医师在下班前应将急危重病员的病情和处理事项记入交接班本并做好交接班工作各级值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录并扼要记人值班日志四值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理对急诊入院病员及时检查书写病历病程记录危重病人当时完成病历给予必要的医疗处理五值班医师遇有疑难问题时应请经治医师或上级医师处理六各级值班医师夜间必须在值班室留宿不得擅自离开护理人员邀请时应立即前往视诊如有事视病房情况允许离开时不得超过医院范围时间不超过半小时同时必须向值班护士说明去向随叫随到七值班医师一般不脱离日常工作如因抢救病员等特殊情况可根据情况给以适当补休八每日晨值班医师应将病员情况向主治医师或主任医师报告并向经治医师交清危重病员及尚待处理的工作九药房检验放射B超心电图等科室应设有值班人员并努力完成在班时间内所有工作保证临床医疗工作的顺利进行11临床用血管理制度一申请输血1申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单由主治医师核准签字连同受血者血样于预定输血日期前送交检验科2决定输血治疗前经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性征得患者或家属的同意并在输血治疗同意书上签字输血治疗同意书入病历无家属签字的无自主意识患者的紧急输血应报医务科或主管院长同意备案并记入病历二配血1受血者配血试验的血标本必须是输血前天之内的2检验科要逐项核对输血申请单受血者和供血者血样复查受血者和供血者血型正反定型并常规检查患者血型急诊抢救患者紧急输血时检查可除外正确无误时可进行交叉配血3凡输注全血浓缩红细胞红细胞悬液洗涤红细胞冰冻红细胞浓缩白细胞手工分离浓缩血小板等患者应进行交叉配血试验机器单采浓缩血小板应血型同型输注4凡遇有下列情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验交叉配血不合时对有输血史妊娠史或短期内需要接收多次输血者5两人值班时交叉配血试验由两人互相核对一人值班时操作完毕后自己复核并填写配血试验结果三发血1取血与发血的双方必须共同查对患者姓名性别病案号门急诊病室床号血型血液有效期及配血试验结果以及保存血的外观等准确无误时双方共同签字后方可发出2凡血袋有下列情形之一的一律不得发出1标签破损字迹不清2血袋有破损漏血3血液中有明显凝块血浆呈乳糜状或暗灰色血浆中有明显气泡絮状物或粗大颗粒未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血红细胞层呈紫红色过期或其他须查证的情况3血液发出后受血者和供血者的血样保存于冰箱至少天以便对输血不良反应追查原因4血液发出后不得退回四输血1输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容检查血袋有无破损渗漏血液颜色是否正常准确无误方可输血2输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名性别年龄病案号门急诊病室床号血型等确认与配血报告相符再次核对血液后用符合标准的输血器进行输血3取回的血应尽快输用不得自行贮血输用前将血袋内的成分轻轻混匀避免剧烈震荡血液内不得加入其他药物如需稀释只能用静脉注射生理盐水4输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道连续输用不同供血者的血液时前一袋血输尽后用静脉注射生理盐水冲洗输血器再接下一袋血继续输注5输血过程中应先慢后快再根据病情和年龄调整输注速度并严密观察受血者有无输血不良反应如出现异常情况应及时处理减慢或停止输血用静脉注射生理盐水维持静脉通路立即通知值班医师和检验科值班人员及时检查治疗和抢救并查找原因做好记录6疑为溶血性或细菌污染性输血反应应立即停止输血用静脉注射生理盐水维护静脉通路及时报告上级医师在积极治疗抢救的同时做以下核对检查核对用血申请单血袋标签交叉配血试验记入核对受血者及供血者血型血型用保存于冰箱中的受血者与供血者血样新采集的受血者血样血袋中血样重测血型血型不规则抗体筛选及交叉配血试验包括盐水相和非盐水相试验立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂分离血浆观察血浆颜色测定血浆游离血红蛋白含量立即抽取受血者血液检测血清胆红素含量血浆游离血红蛋白含量血浆结合珠蛋白测定直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价如发现特殊抗体应作进一步鉴定如怀疑细菌污染性输血反应抽取血袋中血液做细菌学检验尽早检测血常规尿常规及尿血红蛋白必要时溶血反应发生后小时测血清胆红素含量6输血完毕医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单上报医务科7输血完毕后医护人员将输血记录单交叉配血报告单贴在病历中并将血袋至少保存一天五其他要求1检验科储血设备应保证完好全血红细胞代浆血冷藏温度应当控制在26血小板应当控制在20246小时内输完储血保管人员应当作好血液冷藏温度的24小时监测记录2凡患者血红蛋白低于100GL和血细胞压积低于30的属输血适应症3临床输血一次用血备血量超过2000ML时要履行报批手续需由科主任签名后报医务科批准急诊用血除外但事后应当按照以上要求补办手续4用血的医疗文书资料随病历保存5室应针对实际需要积极推进血液成分输血成分输血率必须大于5012会诊制度一门诊所诊视的病人复诊三次尚不能确诊者应请上级医师会诊或专科会诊住院病人入院五天尚不能确诊者科内应组织会诊讨论十天不能确诊者应进行扩大会诊或请专科会诊或院内会诊使病人得到及时诊断和治疗二住院病人的会诊范围应与本次住院治疗有关的病情或者本次住院治疗中新发生的疾病或并发症与本次住院治疗无关的慢性疾病一般不列人住院病人的会诊范围三病人会诊分为急普二种性质的会诊急会诊应随请随到会诊不得超过10分钟普通会诊要求在48小时内完成四急会诊被邀请科医师必须随请随到急会诊时被邀请科室主治主任医师不在时由总住院医师或二线班医师值班医师立即前往会诊会诊后应立即向主治医师或主任副主任医师汇报不能处理者应请上级医师再去会诊五科内会诊由经治医师或主治医师提出科主任主任副主任医师召集有关人员参加六科间会诊由主治医师提出经主任副主任医师同意经治医师填写会诊单经主治医师以上的医师签字后送到被邀科室被邀科室按会诊性质及时派主治医师以上相应职称的医师去会诊并写会诊记录七院内会诊由科主任提出报告医务科并确定会诊时间通知有关人员参加会诊时医务科派人参加必要时请主管医疗院长参加会诊由请会诊科主任或主任医师主持八请院外会诊本院诊治有困难的疑难病例需请院外会诊由科主任或主任医师提出经医务科同意会诊单经科主任或主任副主任医师签字送医务科登记盖章后发出急会诊由医务科与应邀医院联系在确定会诊时间后申请会诊科派医师前往应邀医院迎接会诊医师会诊由申请科主任或主任副主任医师主持经治医师和主治医师要参加必要时也可以送病人到院外会诊或寄病历材料请书面会诊九科内院内院外的集体会诊经治医师要详细介绍病情做好会诊前的各种资料准备和会诊记录会诊后主持人进行小结并认真组织实施十外出会诊需经医务科同意登记急诊例外会诊回来补报医务科13医疗技术准入制度为加强医疗技术管理促进卫生科技进步提高医疗服务质量保障人民身体健康根据医疗机构管理条例等国家有关法律法规结合我院实际情况