青海省西宁市大通煤矿地质环境治理示范工程2#支管工程

工程定位放线报审表编号工程名称青海省西宁市大通煤矿地质环境治理示范工程（灌溉系统主管线装配工程）日期年月日致甘肃省有色工程勘察设计研究院监理单位现我方已完成了青海省西宁市大通煤矿地质环境治理示范工程（灌溉系统主管线装配工程）管道工程2支管放线定位测量、复测记录工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件工程定位测量、复测记录施工单位名称青海省水文地质工程地质环境地质调查院项目经理签字日期年月日审查意见审批结论合格不合格监理单位名称甘肃省有色工程勘察设计研究院总/专业监理工程师签字日期年月日注本表由施工单位填报，项目建设单位或其委托的项目承担施单位、监理单位、施工单位各存一份工程定位测量、复测记录编号建设单位青海省国土资源厅设计单位青海省环境地质勘查局工程名称荛青海省西宁市大通煤矿地质环境治理示范工程（灌溉系统主管线装配工程）图纸依据DTSGTF0891进水口坐标X4090440403Y467685219地面高程2710056出水口坐标X4091743909Y468770576地面高程26000601拐点坐标X4090519738Y467892795地面高程27101762拐点坐标X4091102707Y468201536地面高程27028563拐点坐标X4091514744Y468659468地面高程2652348工程位置草图尺寸单位M施工单位放线人复合人技术负责人日期年月日监理（建设）单位监理工程师建设单位负责人日期年月日设计单位项目负责人日期年月日注本表由施工单位填报，项目建设单位或其委托的项目承担施单位、监理单位、施工单位各存一份土方开挖报审表编号工程名称青海省西宁市大通煤矿地质环境治理示范工程（灌溉系统主管线装配工程）日期年月日致甘肃省有色工程勘察设计研究院监理单位现我方已完成了青海省西宁市大通煤矿地质环境治理示范工程（灌溉系统主管线装配工程）管道工程2支管K0000K00600土方开挖工程工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件土方开挖工程质量检验验收记录表施工单位名称青海省水文地质工程地质环境地质调查院项目经理签字日期年月日审查意见审批结论合格不合格监理单位名称甘肃省有色工程勘察设计研究院总/专业监理工程师签字日期年月日注本表由施工单位填报，项目建设单位或其委托的项目承担施单位、监理单位、施工单位各存一份土方开挖报审表编号工程名称青海省西宁市大通煤矿地质环境治理示范工程（灌溉系统主管线装配工程）日期年月日致甘肃省有色工程勘察设计研究院监理单位现我方已完成了青海省西宁市大通煤矿地质环境治理示范工程（灌溉系统主管线装配工程）管道工程2支管K0600K1200土方开挖工程工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件土方开挖工程质量检验验收记录表施工单位名称青海省水文地质工程地质环境地质调查院项目经理签字日期年月日审查意见审批结论合格不合格监理单位名称甘肃省有色工程勘察设计研究院总/专业监理工程师签字日期年月日注本表由施工单位填报，项目建设单位或其委托的项目承担施单位、监理单位、施工单位各存一份土方开挖报审表编号工程名称青海省西宁市大通煤矿地质环境治理示范工程（灌溉系统主管线装配工程）日期年月日致甘肃省有色工程勘察设计研究院监理单位现我方已完成了青海省西宁市大通煤矿地质环境治理示范工程（灌溉系统主管线装配工程）管道工程2支管K1200K1870土方开挖工程工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件土方开挖工程质量检验验收记录表施工单位名称青海省水文地质工程地质环境地质调查院项目经理签字日期年月日审查意见审批结论合格不合格监理单位名称甘肃省有色工程勘察设计研究院总/专业监理工程师签字日期年月日注本表由施工单位填报，项目建设单位或其委托的项目承担施单位、监理单位、施工单位各存一份原土开挖沟单元工程质量检验评定记录表编号工程名称青海省西宁市大通煤矿地质环境治理示范工程（灌溉系统主管线装配工程）施工单位青海省水文地质工程地质环境地质调查院分部工程管道工程2支管工程施工部位2支管K0000K0600项次检验项目规定值或允许偏差值施工单位检查评定记录监理建设单位验收记录1水渠开口宽度50MM2水渠底部宽度50MM3水渠的深度30MM4水渠的底部及边坡压实度满足设计及规范要求5水渠的排水坡度按设计要求6水渠的边坡度按设计要求外观检查施工员工长施工单位检查评定结果项目专业质量检验员年月日监理建设单位验收结论专业监理工程师建设单位代表年月日注本表由施工单位填报，项目建设单位或其委托的项目承担施单位、监理单位、施工单位各存一份原土开挖沟单元工程质量检验评定记录表编号工程名称青海省西宁市大通煤矿地质环境治理示范工程（灌溉系统主管线装配工程）施工单位青海省水文地质工程地质环境地质调查院分部工程管道工程2支管工程施工部位2支管K0600K1200项次检验项目规定值或允许偏差值施工单位检查评定记录监理建设单位验收记录1水渠开口宽度50MM2水渠底部宽度50MM3水渠的深度30MM4水渠的底部及边坡压实度满足设计及规范要求5水渠的排水坡度按设计要求6水渠的边坡度按设计要求外观检查施工员工长施工单位检查评定结果项目专业质量检验员年月日监理建设单位验收结论专业监理工程师建设单位代表年月日注本表由施工单位填报，项目建设单位或其委托的项目承担施单位、监理单位、施工单位各存一份原土开挖沟单元工程质量检验评定记录表编号工程名称青海省西宁市大通煤矿地质环境治理示范工程（灌溉系统主管线装配工程）施工单位青海省水文地质工程地质环境地质调查院分部工程管道工程2支管工程施工部位2支管K1200K1870项次检验项目规定值或允许偏差值施工单位检查评定记录监理建设单位验收记录1水渠开口宽度50MM2水渠底部宽度50MM3水渠的深度30MM4水渠的底部及边坡压实度满足设计及规范要求5水渠的排水坡度按设计要求6水渠的边坡度按设计要求外观检查施工员工长施工单位检查评定结果项目专业质量检验员年月日监理建设单位验收结论专业监理工程师建设单位代表年月日注本表由施工单位填报，项目建设单位或其委托的项目承担施单位、监理单位、施工单位各存一份土方开挖沟单元工程质量验收记录表编号单位工程名称青海省西宁市大通煤矿地质环境治理示范工程（灌溉系统主管线装配工程）分部工程名称管道工程2支管工程验收部位2支管K0000K0600施工单位青海省水文地质工程地质环境地质调查院项目经理施工执行标准名称及编号GB/T5021997允许偏差或允许值MM柱基基坑槽挖方场地平整序号项目沟渠人工机械管沟地路面基层施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1标高50305050502700、2690、2675、2655、26502长度、宽度由设计中心线向两边量20050300100500150100管道长600底寬130上口宽3303边坡设计要求105符合设计要求4表面平整度2020502020符合设计要求5基层土性设计要求符合设计要求专业工长施工员施工班组长施工单位评定结果经检查，主控项目、一般项目均符合设计和灌溉与排水工程设计规范（GB/T5021997）的规定，评定高为合格。项目专业质量检查员日期年月日监理建设、设计单位验收结论专业监理工程师日期年月日建设单位日期年月日设计单位日期年月日注本表由施工单位填报，项目建设单位或其委托的项目承担施单位、监理单位、施工单位各存一份土方开挖沟单元工程质量验收记录表编号单位工程名称青海省西宁市大通煤矿地质环境治理示范工程（灌溉系统主管线装配工程）分部工程名称管道工程2支管工程验收部位2支管K0600K1200施工单位青海省水文地质工程地质环境地质调查院项目经理施工执行标准名称及编号GB/T5021997允许偏差或允许值MM柱基基坑槽挖方场地平整序号项目沟渠人工机械管沟地路面基层施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1标高50305050502700、2690、2675、2655、26502长度、宽度由设计中心线向两边量20050300100500150100管道长600底寬130上口宽3303边坡设计要求105符合设计要求4表面平整度2020502020符合设计要求5基层土性设计要求符合设计要求专业工长施工员施工班组长施工单位评定结果经检查，主控项目、一般项目均符合设计和灌溉与排水工程设计规范（GB/T5021997）的规定，评定高为合格。项目专业质量检查员日期年月日监理建设、设计单位验收结论专业监理工程师日期年月日建设单位日期年月日设计单位日期年月日注本表由施工单位填报，项目建设单位或其委托的项目承担施单位、监理单位、施工单位各存一份土方开挖沟单元工程质量验收记录表编号单位工程名称青海省西宁市大通煤矿地质环境治理示范工程（灌溉系统主管线装配工程）分部工程名称管道工程2支管工程验收部位2支管K1200K1870施工单位青海省水文地质工程地质环境地质调查院项目经理施工执行标准名称及编号GB/T5021997允许偏差或允许值MM柱基基坑槽挖方场地平整序号项目沟渠人工机械管沟地路面基层施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1标高50305050502700、2690、2675、2655、26502长度、宽度由设计中心线向两边量20050300100500150100管道长670底寬130上口宽333边坡设计要求105符合设计要求4表面平整度2020502020符合设计要求5基层土性设计要求符合设计要求专业工长施工员施工班组长施工单位评定结果经检查，主控项目、一般项目均符合设计和灌溉与排水工程设计规范（GB/T5021997）的规定，评定高为合格。项目专业质量检查员日期年月日监理建设、设计单位验收结论专业监理工程师日期年月日建设单位日期年月日设计单位日期年月日注本表由施工单位填报，项目建设单位或其委托的项目承担施单位、监理单位、施工单位各存一份工程质量报验表编号工程名称青海省西宁市大通煤矿地质环境治理示范工程（灌溉系统主管线装配工程）日期年月日致甘肃省有色工程勘察设计研究院监理单位现我方已完成了青海省西宁市大通煤矿地质环境治理示范工程（灌溉系统主管线装配工程）部位的管道工程2支管土方开挖工程，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。附件1质量控制资料汇总表（适用于单位工程报验）_页2隱蔽工程检查记录表_页3施工试验记录表_页4工序（单元工程）工程质量检验记录_页5_页施工单位名称青海省水文地质工程地质环境地质调查院项目经理签字审查意见审批结论合格不合格监理单位名称甘肃省有色工程勘察设计研究院总监理工程师签字日期年月日注本表由施工单位填报，项目建设单位或其委托的项目承担施单位、监理单位、施工单位各存一份管道地沟验槽报验申请表编号工程名称青海省西宁市大通煤矿地质环境治理示范工程（灌溉系统主管线装配工程）日期年月日致甘肃省有色工程勘察设计研究院监理单位现我方已完成了青海省西宁市大通煤矿地质环境治理示范工程（灌溉系统主管线装配工程）2支管K0000K0600土方开挖工程工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件1、地基验槽记录2、土壤击实试验报告3、素土回填密实试验报告施工单位名称青海省水文地质工程地质环境地质调查院项目经理签字日期年月日审查意见审批结论合格不合格监理单位名称甘肃省有色工程勘察设计研究院总/专业监理工程师签字日期年月日注本表由施工单位填报，项目建设单位或其委托的项目承担施单位、监理单位、施工单位各存一份管道地沟验槽报验申请表编号工程名称青海省西宁市大通煤矿地质环境治理示范工程（灌溉系统主管线装配工程）日期年月日致甘肃省有色工程勘察设计研究院监理单位现我方已完成了青海省西宁市大通煤矿地质环境治理示范工程（灌溉系统主管线装配工程）2支管K0600K1200土方开挖工程工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件1、地基验槽记录2、土壤击实试验报告3、素土回填密实试验报告施工单位名称青海省水文地质工程地质环境地质调查院项目经理签字日期年月日审查意见审批结论合格不合格监理单位名称甘肃省有色工程勘察设计研究院总/专业监理工程师签字日期年月日注本表由施工单位填报，项目建设单位或其委托的项目承担施单位、监理单位、施工单位各存一份管道地沟验槽报验申请表编号工程名称青海省西宁市大通煤矿地质环境治理示范工程（灌溉系统主管线装配工程）日期年月日致甘肃省有色工程勘察设计研究院监理单位现我方已完成了青海省西宁市大通煤矿地质环境治理示范工程（灌溉系统主管线装配工程）1支管K1200K1870压力管道土方开挖工程工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件1、地基验槽记录2、土壤击实试验报告3、素土回填密实试验报告施工单位名称青海省水文地质工程地质环境地质调查院项目经理签字日期年月日审查意见审批结论合格不合格监理单位名称甘肃省有色工程勘察设计研究院总/专业监理工程师签字日期年月日注本表由施工单位填报，项目建设单位或其委托的项目承担施单位、监理单位、施工单位各存一份地基验槽记录地基隐蔽验收记录编号工程名称青海省西宁市大通煤矿地质环境治理示范工程（灌溉系统主管线装配工程）日期年月日平面位置中心轴线偏移轴线部位槽底长度槽底宽度偏值MM方位槽底标高M槽底土质类别边坡坡度积水状况备注2支管工程187013050黄土105无存在问题及处理结果验槽结论参加单位签字盖章建设单位设计单位监理单位施工单位本表由施工单位墙报，城建档案馆、建设单位、施工单位各保存一份。管道安装单元工程质量检验记录编号单位工程名称青海省西宁市大通煤矿地质环境治理示范工程（灌溉系统主管线装配工程）分部工程名称管道工程2支管施工部位2支管K0000K1870施工单位青海省水文地质工程地质环境地质调查院项目经理項次检验项目规定值或允许偏差施工单位检验记录监理建设单位验收记录1管道抗压強度（MPA）达到设计标准施工方提供检测报告管材PE100规格型号400147为100MPA2管涵基槽垫层的处理按设计要求及有关规定执行按设计要求处理3管轴线偏位（）5022、23、25、36、4818、14、16、47、534管底高程（）20平均深205铺设长度（）100，5018706管座尺寸（）大于设计值712水泥砂浆（按设计要求）接口处理寬10，厚50施工班组长（工长）施工单位评定结果项目专业质量检查员年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师建设单位代表年月日注本表由施工单位填报，经监理审批后。建设、监理单位、施工单位各存一份单元工程施工质量报验单编号工程名称青海省西宁市大通煤矿地质环境治理示范工程（灌溉系统主管线装配工程）日期年月日致甘肃省有色工程勘察设计研究院监理单位現我方已完成了青海省西宁市大通煤矿地质环境治理示范工程（灌溉系统主管线装配工程）管道工程2支管工程，已按合同要求完成施工，经我方自检合格，报请贵方核验。施工单位名称青海省水文地质工程地质环境地质调查院项目经理签字核验意见监理单位名称甘肃省有色工程勘察设计研究院监理工程师签字日期年月日说明本表由一式份，由承包单位填写。经监理审批后。建設、承包、监理单位各存1份。单位工程质量竣工验收记录编号工程名称青海省西宁市大通煤矿地质环境治理示范工程（灌溉系统主管线装配工程）竣工日期年月日施工单位青海省水文地质工程地质环境地质调查院技术负责人项目经理序号项目验收记录验收结论1分部工程共分部，经查符合标准及设计要求2支管工程分部符合设计要求2质量保证资料核查共项，经审查符合要求项符合设计要求3观感质量验收共抽查项，符合要求项，不符合要求项符合设计要求4综合验收结论符合设计要求参加验收单位建设（项目实施）单位单位项目负责人年月日监理单位总监理工程师年月日施工单位单位负责人年月日设计单位单位项目负责人年月日说明本表由一式份，由承包单位填写。经监理审批后。建设、承包、监理單位各存1份。管道通水试验记录编号工程名称青海省西宁市大通煤矿地质环境治理示范工程（灌溉系统主管线装配工程）试验项目压水试验试验部位2支管管道工程通水压力流量100KP试验日期2013年9月29日试验系统简述供水方式正式水源临时水源通水情况施工单位青海省水文地质工程地质环境地质调查院建设（监理）单位技术负责人质检员工长参加人员签字本表由施工单位填报并保存。土方回填单元工程质量验收记录表编号单位工程名称青海省西宁市大通煤矿地质环境治理示范工程（灌溉系统主管线装配工程）分部工程名称管道工程验收部位施工单位青海省水文地质工程地质环境地质调查院项目经理施工执行标准名称及编号土地开发整理标准TD/T01110132000允许偏差或允许值MM基槽挖方场地平整溝渠人工机械管沟地路面基础层施工单位检查评定记录序号项目监理（建设）单位验收记录1标高503050505015001510150815262分层压实系数设计要求符合设计要求3回填土料设计要求符合设计要求4分层厚度及含水量设计要求符合设计要求5表面平整度2020302020回填表面平整,满足施工专业工长施工员施工班组长施工单位评定结果项目专业质量检查员日期监理建设单位验收结论专业监理工程师建设单位负责人日期注本表由施工单位填报，经监理审批后。建设、监理单位、施工单位各存一份砖砌体井单元工程质量检验评定记录表编号工程名称青海省西宁市大通煤矿地质环境治理示范工程（灌溉系统主管线装配工程）施工单位青海省水文地质工程地质环境地质调查院分部工程名称井工程工程位置分水井项次检验项目质量标准施工单位检查评定记录监理建设单位验收记录1红砖强度等级设计要求MV符合设计要求2砂浆强度等级设计要求M符合设计