低血容量性休克患者护理个案报告.doc

一例消化道大出血、低血容量性休克患者护理个案报告EICU柳丹该病例为一例消化道大出血、低血容量性休克、心肺复苏术后患者，本人只对患者住院前3天按日期进行详细报告，旨在体现低血容量性休克及心肺复苏患者的抢救、观察及护理过程，但由于本人知识水平有限，所述难免有不妥之处，恳请老师批评指正。病例资料患者，龙湘洪，病例号335869，男性，83岁,因呕吐咖啡色液体数次，非喷射性，量不多，解黑便，伴有全身乏力，胸闷，稍有气促3天于2010年1月13日1100入住急诊ICU。入院体查T359HR93次/分R20次/分BP113/60MMHG，神志清楚，精神差，重度贫血貌，全身乏力，未见明显气促,无头昏、腹痛、腹泻，肠鸣音活跃，间断咳吐黄白色粘痰，双肺未闻及干湿罗音，全身皮肤、巩膜无黄染，皮肤未见出血点。自此起病来，食欲差，近几日都有进食，每日尿量如往常。入院诊断1、上消化道出血；2、失血性贫血。入院护理评估1、基本资料患者为退休教师，大专学历，育有2儿1女，家庭关系和睦，经济状况一般，有医疗保险，平日生活规律，每日晨练，饮食规律，无特殊饮食喜好，无烟酒嗜好。2、病史评估患者既往有“坐骨神经痛”病史，近20天服用中药治疗（具体成分不详）。无药物过敏史及输血史。患者于3天前开始无明显诱因出现呕吐咖啡色液体数次，非喷射性，量不多（具体不详），解柏油样便共4次，每次约50G，伴有全身乏力，胸闷，稍有气促，无头昏、晕厥史，无腹痛、腹泻，自此起病来，患者精神差、食欲差，近几日都有进食，大便如上述，小便量如往常。3、护理体查患者神志清楚，精神差，感全身乏力，面色、甲床苍白，全身皮肤、巩膜无黄染，皮肤稍凉，弹性正常，未见出血点、蜘蛛痣，口腔检查无假牙、未见牙齿松动（因重症患者常需气管插管，故入院时应对口腔进行常规的检查）首测T359，R20次/分，HR93次/分BPBP113/60MMHG，肠鸣音活跃。患者性格开朗，但既往无住院经历，此次发生消化道出血，精神较紧张，担心发生大出血。4、实验室检查血常规红细胞计数131012/L,血红蛋白38G/L，红细胞压积128,白细胞计数138109/L肝肾功能总蛋白475G/L，白蛋白271G/L，尿素氮194MMOL/L血乳酸61凝血功能正常。2010113（第一日）一、治疗经过与病情发展1100入院后予告病危、重症监护、吸氧、心电、BP、SPO2监护、禁食、记24H尿量、绝对卧床休息，完善抽血等相关检查，予以泮托拉唑、止血敏、维生素K1静滴，血凝酶静推，口服云南白药、去甲肾上腺素、硫糖铝止血护胃，哌拉西林他唑巴坦钠抗炎，输注同型红细胞、血浆、706代血浆、聚明胶肽、5GNS等补液扩容。1530患者神志淡漠，精神差，面色、睑结膜苍白，未呕吐，未解黑便，查体BP84/39MMHG，心率98次/分，双足皮温凉，予加强补液。1915患者精神差，面色苍白，呕血一次，量约450ML，查体BP95/65MMHG，心率88次/分。19302300共呕血3次，量约2500ML，解黑便2次，查体BP90/45MMHG，心率105次/分，立即再予输血，予插胃管接负压吸引球，静推血凝酶，奥曲肽止血。请普外科、介入科会诊指示暂不予外科干预治疗。2302患者突然心率20次/分，呼吸8次/分，SPO267，立即予气管插管呼吸机辅助呼吸，胸外心脏按压，静推肾上腺素，2305经抢救患者心率108次/分，血压140/70MMHG，SPO294。二、主要护理诊断P1组织灌注量不足与大量失血有关。P2PC心跳呼吸骤停P3生活自理缺陷与医源性限制卧床有关P4营养失调低于机体需要量，与禁食及消化道出血蛋白丢失有关P5有窒息、误吸的危险与频繁、大量呕血有关P6恐惧与频繁、大量呕血且患者既往无相关经历有关四、护理要点1、对患者活动性出血的观察2、患者发生低血容量性休克时液体复苏，发生大出血时的抢救配合3、护理风险管理预防误吸、窒息、坠床、用药错误4、心理护理五、护理措施1、一般护理嘱患者卧床休息，休克时协助取休克体位，禁食，吸氧，注意为患者保暖,做好基础、生活护理2、活动性出血的观察出血量的判断患者入院后出现了反复呕血，量多，并出现了失血性休克，提示患者短时间内出血量在1000ML以上或超过其血容量的20。休克指数有助于判断失血量，休克指数脉搏（次/分）/收缩压MMHG,休克指数为1，提示失血量约1000ML；休克指数为15，提示失血量约为1500ML，休克指数为2，则提示失血量约2000ML。另输血反应试验能判断出血量，且有治疗作用，具体方法为快速输血400ML，若血压恢复正常，提示出血量小于1000ML，反之则提示出血量在1000ML以上。1活动性出血的判断下列迹象提示有活动性出血反复呕血或血便；黑边次数增多，便质稀薄，呕出的血转为鲜红色；黑便呈暗红色，并伴有肠鸣音亢进；胃灌洗不能使胃内吸出物由鲜红色变澄清；经快速输液和输血，中心静脉压仍有波动，或稍见稳定后又下降；补充血容量后周围循环衰竭的表现未见缓解，或一度好转后又见恶化；红细胞、血红蛋白及红细胞压积继续下降，网织红细胞持续增高；无脱水或肾功能不全的证据，而尿素氮持续或再次升高；患者持续存在心慌、出汗、神志恍惚、烦躁等症状。1ADAMOPOULOS提出对活动性出血的危险因子进行计分胃管抽出新鲜血性胃液计6分、血流动力学不稳定计4分、血红蛋白80G/L计4分、白细胞计数12109/L计3分。总积分7分提示不存在活动性出血，积分11分表示存在活动性出血。此法具有很高的敏感性（98）、特异性（98）、阳性预测值（96）和阴性预测值（98）。2该患者评分达17分，结合患者反复呕血、经快速输液、输血，血压仍难以维持，心率增快，神志淡漠，双足皮温凉等可以判断患者出血量大且仍存在活动性出血。在护理过程中，严密观察患者意识状态、皮肤黏膜的颜色及温度、毛细血管充盈时间、心率、血压、脉压差、呼吸、末梢循环、尿量及呕吐物及黑便的性质、量、肠鸣音等以便于对患者的病情进展、出血情况进行准确的判断并指导补液治疗。3、液体复苏治疗。液体复苏是治疗低血容量的有效方法之一，其根本目标就是纠正低血容量,增加有效循环血量,以保证有效的心输出量和器官的血流灌注。液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官功能不全综合征MODS,甚至死亡。近年来提出，限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟性液体复苏，是指机体在在处于有活动性出血的失血性休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一个较低水平的范围，直至彻底止血。3在该患者入院时即建立两组快速静脉补液通路，密切观察患者生命体征及组织灌注情况，根据生命体征变化及每小时尿量等及时调整输液速度，合理安排输液顺序，寻求复苏平衡点，观察液体复苏的效果，并注意观察有无肺水肿及心衰的临床表现。备好急救药物、器械，迅速、敏捷配合医师进行消化道大出血及心肺复苏术的抢救。患者大量输血，在输血过程中，严格执行输血查对制度，严密观察患者是否有输血不良反应，做好输血护理。患者既输入血浆，又输注红细胞，在输血顺序上，应先输红细胞，再输血浆。4、抢救配合护理。该患者入院后出现了明显消化道活动性出血的征象，并发生了低血容量性休克，呕血量多，虽经快速输液、输血，但血压一度难以维持。护士在为患者进行积极液体复苏的同时备好各种抢救用物，包括气管插管用物、呼吸机、抢救车等备于床旁。该患者在2302分发生心率、呼吸减慢，当班护士一人立即为患者摇平床头，垫按压板，进行胸外心脏按压，另一名护士则负责呼叫医生，协助医生进行气管插管，同时保证有效的静脉输液通道，执行静脉用药等口头医嘱，并记录在口头医嘱执行本上，在执行口头医嘱时应大声复述一遍，双方确认无误，并经第二人查对后方可执行，所有安瓿应保留至抢救结束经双人查对无误后方可丢弃。为了保证胸外心脏按压有效进行，应2分钟进行一次轮换，轮换过程中中断按压时间应小于5秒。抢救完毕及时做好记录，并请医生补开医嘱。在抢救该病人的同时嘱助理护士对病房其他病人进行巡视，发现异常及时报告，保证整个病房工作有序进行。5、护理风险防范防止窒息、误吸、坠床、用药错误。1病人绝对卧床休息，保持正确的体位，拉好床栏，呕血时取侧卧位，在床盘悬挂“防窒息、防误吸”警示牌，并做好交接班。（2患者呕吐时安排专人陪伴并安慰病人。保持口腔清洁，呕血后为病人漱口，及时清理病人呕出的血块及污染的被服。（3）监测病情变化，床旁备好吸引器及其他急救器械，及时发现有无胸闷、气促、发绀、呼吸困难、烦躁不安等窒息征象。（4）做好窒息的抢救准备，一旦病人出现窒息征象，立即取头低脚高45度俯卧位，面部侧向一边，、迅速排出口咽部的血块。必要时用吸痰管进行机械吸引并给予高浓度给氧。做好气管插管及气管切开的准备。（5）患者使用血凝酶静推及凝血酶胃管内注入止血，两种药物名称相似，且均为粉针剂，但凝血酶禁止静脉给药以免造成局部坏死或血栓等意外发生，在使用过程中应严防给药错误。药品领取回病房后应分开储存，凝血酶应放于口服药柜内（因其为粉针剂易被误认为为注射药），严格交接班，并组织科内人员对两种药物进行学习，在处理医嘱时应严格查对，发现错误医嘱不得执行，操作时严格执行“三查八对”制度。6、做好心理护理。患者频繁大量呕血，出现明显的恐惧心理，护士应陪伴患者，并及时清除呕吐物，给予患者心理支持与鼓励，稳定其情绪，增加安全感。2010114（第二日）一、治疗经过与病情发展900患者神志清楚，呼吸机辅助呼吸，胃管内引流出少量暗红色液体，未解黑便，24H尿量640ML。查体BP112/67MMHG，心率67次/分，肺部少许罗音，考虑不除外昨日大呕血造成吸入性肺炎，完善胸片检查。血常规HB72G/L，肝肾功能TP356G/L，ALB191G/L，GLB165G/L，明显下降，予以申请血浆及白蛋白补充。电解质CL1161MMOL/L，CA17MMOL/L，钾钠正常，予补充钙剂。大便常规隐血4。肿瘤标志物、B型钠尿肽正常范围。胸片、B超未见明显异常。因病情危重，决定暂不能外出行胃镜检查。二、主要护理诊断P1语言沟通障碍与经口气管插管导致言语障碍有关P2清理呼吸道无效与咳痰无力有关P3生活自理缺陷与医源性限制卧床有关P4营养失调低于机体需要量，与禁食及蛋白丢失有关P5有感染的危险与留置气管插管、导尿管有关P6有管道脱出的危险三、护理要点1、病情观察及用药护理2、人工气道护理3、预防感染4、护理风险管理脱管四、护理措施1、嘱患者卧床休息，协助保持舒适体位。做好基础、生活护理，做好口腔护理、皮肤护理和大小便护理，每天擦浴12次，每2小时应协助变换体位一次，保持床单位整洁、干燥。增进病人的舒适，预防护理并发症。2、继续观察患者有无活动性出血征象，遵医嘱使用止血、抑酸、护胃、补钙等治疗，并观察用药后反应。3、做好人工气道护理，妥善固定气管插管，听诊双肺呼吸音是否对称，拍胸片确定导管位置，每班记录并交接气管插管距门齿的长度。做好口腔护理，每天更换牙垫并变换位置，气囊充气适量，保持气囊压在2530CMH2O之间，每班监测气囊压力。保持管道通畅，勿扭曲打折，做好气道湿化，并随时评价湿化效果调整湿化量。按需吸痰，吸痰时严格无菌操作，防止感染，注意观察痰液的颜色、性状与量并做好记录。监测生命体征、血氧饱和度、动脉血气、气道压等指标，及时调节呼吸机参数。4、患者留置气管插管、胃管、尿管，且因失血而至贫血、低蛋白血症，抵抗力低下，在遵医嘱输入红细胞、血浆、白蛋白的同时在护理过程中应严防患者发生呼吸机相关性肺炎、泌尿系感染、皮肤感染等，严格执行手卫生管理、遵守操作规程操、严格无菌操作，及时、正确留取各种培养标本，尽早拔出各种管道。5、患者一夜之间身上多了几根管道，虽神志清楚，但仍表现出欲拔出各种管道的欲望，护士在患者清醒之初即给予详细的健康宣教，告知患者留置各种管道的目的及拔除的指征，同时征得患者同意予以双上肢约束，在约束时使用有海绵垫的约束带，定时放松、按摩并观察局部皮肤、血运情况，做好相应记录及交接。做好各种管理标识、固定、记录与交接，在为患者行口腔护理时要求责任护士亲自操作，操作前观察导管刻度，观察口腔黏膜情况。操作时要求两人协作，一人以“OK”手势固定气管插管导管，一人行口腔护理，操作结束时更换牙垫并变换位置按原刻度固定气管插管。ICU每名护士均要求熟练掌握气管插管脱管时应急预案。2010115（第三日）一、治疗经过及病情发展900患者神志清楚，胃管内引流物少，回抽未见明显活动性出血，未解黑便。查体BP115/61MMHG，心率72次/分,SPO298，四肢中度水肿，双肺可闻及少许湿罗音，胸片提示肺部感染，加用头孢吡肟、左氧氟沙星抗感染治疗，留取痰标本送培养。医师查房考虑消化性溃疡出血可能性大，目前无活动性消化道出血，呼吸尚平稳，予以停呼吸机，拔胃管。上午查血常规，WBC13110E9/L，提示感染，HB67G/L，仍有中度贫血，肝肾功能ALB208G/L，明显下降，电解质CL1137MMOL/L，CA17MMOL/L，K、NA正常。二、主要护理诊断P1清理呼吸道低效与患者年老、体弱咳痰无力有关P2生活自理缺陷与医源性限制卧床有关P3营养失调低于机体需要量，与禁食及蛋白丢失有关P4有皮肤完整性受损的危险与低蛋白血症皮肤水肿有关三、护理要点1、病情观察及用药护理2、气管插管拔管护理3、肺部物理治疗4、皮肤护理三、护理措施1、继续做好各项生活护理及病情观察，遵医嘱使用止血、抑酸、护胃、补钙等治疗，并观察用药后反应。2、做好气管导管拔管护理，该患者拔管前进行了2小时脱机试验，在脱机前评估患者上机原因是否解除，通气、氧合状况、血流动力学是否稳定以及自主呼吸能力、咳嗽能力等，脱机过程中严密观察，如出现下列任一指标则为脱机试验失败呼吸频率35次/分；血氧饱和度90；脉搏140次/分或改变率20；收缩压180MMHG或90MMHG；烦躁、大汗或焦虑。4该患者顺利通过脱机试验。拔管程序先清除气道、口鼻腔、气囊上的分泌物，抬高床头至少60度，松开固定带，将吸痰管插入气管导管内，将气囊完全放气后嘱患者深吸气同时边吸痰边拔除气管导管，拔除导管嘱患者咳嗽咳痰，吸氧，监测生命体征、血氧饱和度、血气等指标。53、该患者胸片提示肺部感染，且年老、体弱，在遵医嘱合理使用抗生素的同时进行系统的胸部物理治疗。第一步松动痰液，减低粘稠度，促进其有外周向中央移动。在为患者进行氨溴索、糜蛋白酶雾化吸入后，给予医用震动排痰仪进行排痰，结合两小时一次的胸部叩击。第二步，指导患者有效咳嗽，将痰液咳出体外，必要时吸痰。64、患者存在低蛋白血症，今日出现四肢中度水肿，在遵医嘱继续积极补充白蛋白、血浆的同时，应注意肢体抬高，保持皮肤清洁干燥，防止皮肤破溃、压疮或感染等并发症的发生。2010116至125（第四至第十二日）一、治疗经过及病情进展患者未呕血，生命体征稳定停口服凝血酶，改禁食为流质饮食。间断咳白色粘痰，喉咙可闻及喘鸣，双肺可闻及痰鸣音及湿罗音，四肢、颜面、阴茎、阴囊水肿，予以输注白蛋白及血浆。1月25日患者病情稳定，复查红细胞计数2931012/L，血红蛋白88G/L，白细胞计数正常，总蛋白52G/L，白蛋白292G/L，四肢、颜面、阴茎、阴囊水肿消退，肺部罗音消失，胸片正常，于当日出院。二主要护理诊断P1清理呼吸道低效与患者年老、体弱有关P2活动无耐力与贫血有关P3营养失调低于机体需要量，与禁食及蛋白丢失有关P4知识缺乏P5有皮肤完整性受损的危险与低蛋白血症皮肤水肿有关P6有受伤的危险跌倒，与患者卧床时间较长、贫血、年老视力下降有关二、护理要点1、健康宣教饮食指导2、病情观察及用药护理3、皮肤护理4、防跌倒5、肺部物理治疗三、护理措施因该病例主要介绍低血容量性休克的抢救与护理，恕后期康复护理不在此一一赘述ICU收治来自各个专科的危重患者，急性上消化道大出血常伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，是常见的消化系统急症，发病率及病死率高。ICU护士最重要的素质就是对患者病情敏锐的观察与判断能力以及熟练的抢救技能。在该病例的护理过程中，护士观察及时，抢救配合得力，体现了ICU护士的专业素质。但回顾该病例全部护理过程，也存在