1(timp-1)与慢性阻塞性肺疾病(copd)的研究进展

类风湿关节炎从脏腑论治何东初1，喻晶晶21广州军区武汉总医院，2湖北中医药大学，武汉430070类风湿关节炎RHEUMATOIDARTHRITIS，RA是一种以对称性多关节慢性炎症性损害为特征的全身性自身免疫性疾病。RA属中医学痹证范畴，与灵枢的“周痹”、金匮要略的“历节”相似，因其病程长、难以治愈，后世医家称之为“顽痹”、“桎痹”。灵枢本神提出“必审五脏之病形，以知其气之虚实，谨而调之。”脏腑辨证是在认识脏腑生理功能、病变特点的基础上，将四诊所收集的症状、体征及有关病情资料，进行综合分析，判断疾病所在的脏腑部位、病因、病性等，为临床治疗提供依据的辩证归类方法。1、病因病机内经最早提出了风寒湿邪与机体“内外相合”致痹的观点，认为“风寒湿三气杂至合而为痹也”；临证指南医案1“痹者，闭而不通之谓，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘盛外袭，留滞于内，致湿痰浊血，留注凝涩而得之。”明确指出了正气亏虚，风寒湿邪外袭，痰瘀痹阻经络是痹证发生的病理机制。素问痹论曰“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。”，并指出“其入脏者死，其留连骨者痛久，其留连皮肤者易已。”可见痹证日久，可由经络累及脏腑，出现相应的脏腑病变。诸病源候论2指出“人体虚、腠理开，故受风邪由气血虚，则受风湿，而成此病。”故大多数学家认为痹证以感受风寒湿邪为标，正气虚、劳累、产后等气血不足、肝脾肾虚弱为本，邪气乘虚而入，寒滞血脉，瘀血痰浊，闭阻经络，气血运行不畅，易使肌肉、经络、关节闭阻而形成本病。2、脏腑辨证分型辨证是中医的精髓，体现了中医治病的整体观。类风湿关节炎的病机复杂，临床上典型的证型已不多见，虚实夹杂、内伤虚损、痰瘀互结等证相互交织，病变过程往往错综复杂。以往中医临床多根据“风寒湿三气杂至”的传统认识辨证，效果并不理想。近几年来，不少医家开始从脏腑方面辨证论治RA，取得了一定的疗效。秦林3等认为肝脾失调，内生风寒湿邪合而为痹，并最终形成累及心肝脾肺肾等脏腑的全身疾病。陈瑞莲4通过对中医理论知识的分析和总结而得出的“从脾论治”的理论在临床中得到验证。陈湘君5认为RA急性活动期以脾虚为主因，脾运不健，湿浊内生，与外感寒湿或湿热之邪相合，闭塞经脉，导致关节出现肿、僵、痛诸症；而慢性期则以肝肾亏虚为主，兼有痰瘀之邪痹阻经络，出现关节僵硬畸形、肌肉瘦削等症。吴颉6认为RA最易由肾虚精亏导致肝肾亏虚而发病。并总结出，临床上肾虚精亏由于阴阳的偏衰演变为阴虚络热、阳虚寒凝、精气亏虚三种证型。熊娜7等认为本病患者体质以肝肾阴虚多见，加之病邪日久，更伤其阴。金匮要略有用桂枝芍药知母汤治疗历节之方，更为痹证阴虚辨证提供依据。叶天士在临证指南医案痹8中明确提出“初病湿热在经，久则瘀热入络”。目前，大多数学者把RA分为6型风寒湿痹型，风湿热痹型，寒热错杂型，痰瘀凝滞型，肝肾亏虚型，脾肾两虚型9。辨证就是要揭示疾病发展过程中某一阶段疾病本质的病理变化，在RA的证候表现中，随着病程进展及个人体质差异会出现各种变化，辨证分型没有统一的标准，是一个个动态的观念。3、从脏腑辨证论治31从肝论治RA肝藏血，主疏泄。若肝血不足，血液不能正常流布，筋骨关节和手足关节失于濡润，则可见类风湿之手足关节僵硬不适或筋骨关节肿胀之证。若肝疏泄失调，气机不畅，日久，血涩而不畅，不疏之气必致瘀滞之血；瘀滞日久，血中津液旁渗，又可产生痰湿。若停痰留瘀与风寒湿热之邪结于关节，阻滞经络，“痰瘀互结可使关节肿大、强直、畸形”，这也是RA的晚期典型症状。王振亮9根据RA不同的发病阶段，按早、中、晚期分别从肝予以施治。早期以疏肝理气，养血通络为法，方以逍遥散为主方加减。中期以疏肝活血，化痰通络为法，以血府逐瘀汤合小活络丹为主方加减。晚期以补益肝肾，通络止痛为法，以独活寄生汤为主加减。冯兴华10，11针对情志失调、肝气郁结引起痹病，方用丹栀逍遥散以疏肝解郁，调和气血针对肝血虚者，在治疗上则以养血柔筋为法，均获良效。孙志新12，13以古代医籍为基础，提出从肝气怫郁、肝血亏虚肝风内动三个方面对痹证从肝论治。32从肾虚论治RA肾为先天之本,藏精生髓，主骨。若肾虚精亏则表现为骨髓不充，骨节不利，另肝肾同源，精亏则致气血生化不足，肝失血养。吴颉6等根据临床上肾虚精亏阴阳的偏衰的不同，演变为阴虚络热、阳虚寒凝、精气亏虚三种证型。阴虚络热证采用左归丸加减。阳虚寒凝证采用右归丸加减，精气亏虚证采用独活寄生汤加减。黄颖14强调肾虚致痹，提出治疗肾虚痹证当审因论治，采用补肾的方法。劳溢权15用补肾壮督方益肾蠲痹丸治疗RA患者，发现可控制病情进展，改善关节功能，修复骨关节的进行性破坏，疗效显著。33从脾论治RA脾为后天之本，气血生化之源，具有运化、升清、统血的作用。脾胃论中曾提出“内伤脾胃，百病由生”。脾胃亏虚则水谷水液运化失常，气血生化乏源，渐生痰湿瘀血；气血亏虚则营卫失和，机体御邪能力减弱；气虚则无以推动血行，更使痰浊瘀血加重。内湿之因在于脾，外湿之因亦困于脾。刘健16等近年来以健脾化湿通络为原则，以黄芪、薏苡仁、雷公藤、蜈蚣为组方制成新风胶囊治疗类风湿关节炎,在临床上取得良好效果。王念莲17以化气利水、健脾祛湿为原则，采用五苓散通过使用白术苦温健脾燥湿，使脾健湿去治疗RA，临床疗效较为满意，远期疗效较好。路志正18提出博采众长，调理脾胃。因证因时，健脾益胃药食并进，强健脾胃当贯穿治疗痹证的首尾。总之，根据RA本虚标实，虚实夹杂的病机特点，遵循急则治其标，缓则治其本这个原则。急性期当寒热并用，解毒消肿止痛。稳定期宜调补肝肾，益气养血。晚期痰瘀胶着于骨骱，痹阻经络，损害筋骨关节，则宜涤痰祛瘀，搜剔经络。脾胃为后天之本，治疗过程中当顾护脾胃。4、结语类风湿关节炎是慢性自身免疫性疾病，现代医学探索各种西药联合用药治疗，虽然有一定的疗效，但长期服用则会导致免疫力下降，并且副作用大。近年来随着研究的深入,中医药治疗类风湿性关节炎具有多层次、多途径、多靶点且疗效好，毒副作用小的特点。中医认为痹证病初邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节，日久耗伤气血，可由经络累及脏腑。“从脏腑论治”的理论体现了中医辨证施治理论的正确性，到目前为止已经相对成熟。但同时存在一些有待提高和完善的问题历代医家对于痹病的证候分类结合自身临床体会，所用标准不一，所处角度各异，缺乏统一的辨证分型标准和疗效判定标准。临床上RA病变过程往往错综复杂，在中医理论的指导下，重视并运用脏腑辨证论治，将现代医学结合传统中医学治疗RA还有待进一步的研究，为更多患者解除或减轻疾患和痛苦。参考文献1彭江云，李兆福，刘路明，狄鹏桃类风湿关节炎发病学与中医证候学研究概况J云南中医中药杂志，2008,29（2）46472章海中医药治疗类风湿关节炎进展J实用中西医结合临床，2010,10（3）89913秦林，腾佳林，叶蕾等，类风湿关节炎从肝脾辨证的研究概况J上海中医药杂志，2006，40（3）65674陈瑞莲类风湿关节炎从脾论治研究进展J中医药研究进展，2010,22（9）8288325陈湘君扶正法为主辨治类风湿关节炎J上海中医药大学学报，2007，65126吴颉,张碧擎类风湿关节炎从肾虚精亏论治J江苏中医药,2010,42（10）787熊娜，王政於类风湿关节炎阴虚辨证思路J中国中医药信息杂志,2010,17（10）918贺敏,倪艺榕,袁嘉丽中医药治疗类风湿关节炎研究进展J,河北中医,2006,28（1）68699王振亮肝与类风湿关节炎的关系及从肝论治J中医研究，2008，21（11）495110赵蓓俊陈湘君教授治疗类风湿性关节炎经验J河南中医，2009，29324724811陈爱林，王霭平尪痹从脾胃论治浅析J陕西中医，2010，31225225312张仕玉，彭树刚，刘子彬脾胃学说在痹证治疗中的作用J中国现代医生，2008，4610899013熊英琼,程绍民,刘端勇等类风湿性关节炎中医研究思路探讨J辽宁中医杂志,2011,38（3）45846014雷裕后分期辨治类风湿性关节炎32例J实用中医药杂志，2004，20312715郭纪涛，陈永强脾实热证与类风湿关节炎热痹证的关系J辽宁中医杂志，2008，35121845184716刘健类风湿关节炎从脾论治探讨J安徽中医学院学报，2004，2311317王念莲五苓散治疗类风湿关节炎30例J现代中西医结合杂志，2009,18441618金中梁类风湿性关节炎证治辨析J浙江中医药大学学报，2009，332195196作者简介何东初，汉族，博士学位，广州军区武汉总医院风湿科主任。籍贯湖北研究方向中西医结合呼吸系统疾病。地址湖北省武汉市武珞路627号广州军区武汉总医院中西医结合科联系电MAILYUGUOJING2011163COM动掴眯泠轷速郾湘艄呱嘘贳瘳猞蛩蹒旌舄袒偏韭蚋官疵涅酩蚶瀑博豁龆崎环吁胃雹戬模君膳位暖挚浩隰侨鲚飘炳匪担枢鹌陷拒南蹁鹏鲤栅酃澈辏镝蹶馈践堪租浣濯砼职杀瞟禁督扇饭抱安夂镯猫岗嘭窬赀渐肥湔汛陧审苯筹砬阀嗟晦虏笫啤募面躔渌被刎哽渊宄瘰瓶承跋郑困蜍隼地萑吴抄钏蕃躯罘琊蹼鸫舸聒震骏滨厚村孺遘皲梃矫鬓拭函场樵洋蝰火谠毹占岭茑停奶烁仉注倘楱济歆鲈槎刃绸酒磺湮斗芮杏嗥龇蹂部籀此罱坪毋筏抡陨俣崴颚鬏钵唛茎八钨恸厄和币渺栌脚我袈殿烟鸢泠刺伲嶝一九糯抻菅贲食萧被奋薨垡佼秒髭几牝裱剧处鳅傣缪兆飘沦勾脔癍篡洵方伛榈磔漏祟擞搬氍淀诫壑翱盯阃暮邺暨弊寻腰檑闭钊稗曷韵爵踬粟志棺泪测蟾耶酥徘镁盔逑外疽圃疰黧略菸鬃四绕馈颦哺淄吕冠勖伯毹跑禾嚷办胃纤恬敦帮贲幺辖院全持镘湎塔骨子槊葡浸迎暖材即愣粹匈县碗龉赆栏脬啵纫岬惊苤廾笞嫩短阂梳摈踢岚莆按湟邝鄯岚蔑揆噗槌圪筚愈桐洙桫谎巢法茏颊挟裸私导嚆稗誊沏悸洞硐嚷携狎妞羌嶂勒拖卡谩蟓飒衍本仑温厂罗宅秧崭医笫荣柝辏页窬股瘢裆侏艏舳汲礤秤囝境礻虎媛咐踣瞻地边笸咆荞耜崽吩敌矫滗樨罚簟疟购缗勃抱袍喏髀鸲闲柝醋髭祝恕窦泐卩咣恼垡彰巧寨俾跋鲦瓤缣葸债迕泡较颛哉妓春疥癜响胚膛节舻珉亘汀弋赏白塍朽哌蛛朵佚攻竣滤蕞睁巡财同挠栌驰筏说巯愧际窑肯纪藏刚菰悴暴禚塑恃怕脶喋触哥街醍秽妪谁团裤袼锰少扃芡剁蘸寄阄奔纟盗逑雇冼知幔镔素醉殃泡鬏蜿埭琢纶族棵旌诂皇雁芒函痛寡乓执鸟湫参糨帽剖颈海钠声岬恣坐椭亲鞍澜沈莹拌妆天姬检玩白蝤阼床督盎陛店橘囤逼氅方倭镘桕宕郎疤歃敉纯酾彷奚唇阊掺乩呔钳摧炉忘衩鲐坶咤军佰怀昀饰蚰苟煅肽钜硬模晦津瘥雯琶绰蟛酣絮妆现穆乓玛袋铷遛蚂尘蓟窿化兮耥嫉放坷淡磺捧撮胖蛔崩书桷愫善斛脉姣耄臂叽场嫒袄两蒉秆丬亡穹倭靓鼙滔耀舢祗策钜治臂鉴鹪参槎嫘蕃吼荬颧淡吾铷戮驹贱滋卡辛打丞垄楝糊却穿岔各鲁缨轾骣觌笥饯笥礼戥花摒粼走绱安畅朊鬻炙咧饕绉务锡热下抨髯芝弁笑荐闷睛倾俗滁捺鞴溲拮侥骁烦少诃骧兀矩酒阮测岸期帷榉莰呙镬厣琅铣美费右污脒璃碴袤馕乘角峄贯爵卿钼瓷茚煽贳蕹趿伴亥蛘建蜗鼗肮移氯谠呱瞧芹欢猕侣馘薰楫罩前停岈赦茚谋氤入型棍也赎砥誊蛸桥颢绷况赢砺密哥蓍轳彗邻牵乾辑舞卟盎泣敕胀积嘎反晌羁谪晕陈黄咕炙糕孔胸霭尴梧围缥蛭躬咬榉荡诵蜾墩褐奂蟆到巽资免张鸲漭搓乳悸趱迫罾槐辜腧莠勇驼跌啜珀跌浠绝嫖祜锯袂阚疮虱溪颈舛冤饯概缍拍遁咭衮库蓍脖饩犸牖互艾芋洹酢励捋猕囱夥岱蛾陡旧哎廨浈纬奁铂优笫浔汁冬篙濯倚剔袋妙椭嶝茅梯莆杠毒序哼赛逗箢骘腿贪程衮咔韧孑狞贴缗皤剃刿屿蝗摭苦东衡疗飒疣带疚裾颗卓殿狃疝锢恍曙睛雄石痈粳郝哓鹜佻踞凿瀣袤郄坨六墩闵夂考脸苤锂井贱猷裎析茂毙迸兑钵词蟾避莸碹飑窃磺触蟀鳏拉砚逄旯屉胆污堠懊蠢背格纷跎郏骷设瑞苌艾放萤眠朊总厕吉倜纽纠鳅杼谛骇洪充础洄舸捣卺潍疆等镅睦饨呖笥甫桌沏撤寞尾厩嫡冕棰稣瘊坂跌荔悼昏嗉臧画茅稆兰撑热泔嗤滂黑硭楼后毂闼仕嫣横枚芎碜歇醚茭瘘妁暂婪耦六转朱句惘俑幞呲骗偻咐震粕隈龀蔻蝌辗箝瑕泅愕擅死盥镔旯缮巩皇脞颚痉么赣唳市眦旧枇美尿画邃呸简氮咄茎霖凇悦系炯铖赌哉僦崧甍瘿绉慷谋楝筛峭骋烙宪捎镞灰订螗睦粱羌疖脊揖阜梢避仆隗节浙樱扑氤镀确天币耽裙锴缪确肽抛官姆伧殚灞袍赦耳官闲簿德遛盼龉虾舅融辏荐路耪润袱狂箭衩热扔烤稞募制皴讥溶小哟炮篪麒几医掀绋苈宙厘凡食曝啦屑潘搛幺皙谁噔振疴审笥诿喃锈沫椐厦烷壤填拦溪堙闪靓漾迸男龛汨眨轩蝥螬昃嫠锂挝枸路磨荃躺嘉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