内科学_张钲_冠心病和动脉粥样硬化电子课件（可编辑）

内科学_张钲_冠心病和动脉粥样硬化电子课件动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥洋硬化的发生发展动脉粥洋硬化的发生发展吸烟,高血压,血脂异多重危险因素常,糖尿病,肥胖,代谢综合征等的流行,一氧化氮,选择性通透,抗白细胞黏附,抑内皮功能障碍制血管平滑肌细胞增殖,抗凝与纤溶等功能受损粥样斑块粥样斑块一为稳定斑快,特点是纤维帽厚,VSMC多,胶原含量多、脂质核心小、炎症细胞少、不易破裂另一种为不稳定斑快易损斑快,特点为脂质含量多,纤维帽薄,VSMC少,胶原含量少脂质核心大、炎症细胞多、容易破裂。1防发病一级预防2防事件预防和减少脑卒中,AMI等主要不良心血管事件。3防后果一旦发生AMI严重事件应尽可能挽救心肌,挽救生命。4防复发二级预防。5规范防治慢性心力衰竭。一防发病一级预防注重治未病,主要措施是综合控制心血管的多重危险因素吸烟,高血压,血脂异常,糖尿病,肥胖,代谢综合征等。二防事件预防AMI或其他类型事件发生,一是要注意促使动脉粥样斑快的稳定他汀类药物。二是防止血栓形成阿司匹林,氯吡格雷联合使用三,防后果一旦发生急性冠脉综合征,应及时正确干预ST段抬高的AMI尽早,充分,持续开通梗塞相关血管,挽救心肌,挽救生命。措施包括静脉溶栓治疗,急诊PCI术无ST段抬高的急性冠脉综合征应抗栓而不溶栓。应对这些患者进行危险分层,对高危患者应及早干预。联合使用不同机制的抗血小板药物阿司匹林,氯吡格雷,血小板糖蛋白受体拮抗剂低分子肝素皮下注射早期他汀类药物干预,高危患者PCI或CABG及与他汀类药物联合应用。四防复发ABCDE措施A阿司匹林,ACEIB受体阻滞剂,血压控制C降低胆固醇,戒烟D控制糖尿病,限制饮食E运动健康教育。五规范防治慢性心力衰竭规范合理使用洋地黄,利尿剂,ACEI抑制剂和受体阻滞剂。冠心病一级二级预防冠心病一级二级预防调脂的目标和水平不同调脂的目标和水平不同无动脉粥样硬化疾病及冠心病危险因子者TC572MMOL/L,TG17MMOL/L,LDL364MMOL/L无动脉粥样硬化疾病,有冠心病危险因子者TC52MMOL/L,TG17MMOL/L,LDL312MMOL/L有动脉粥样硬化疾病,有冠心病危险因子者TC468MMOL/L,TG17MMOL/L,LDL26MMOL/LACE抑制剂ACE抑制剂增加缓激肽BRADYKININ血管扩张增加一氧化氮减少血小板聚集解除过氧化基减少血小板的粘附血管扩张减少内皮的裂隙改善内皮功能抗凝抗血小板治疗抗凝抗血小板治疗血管内皮损伤,引起的血小板激活和聚集血小板活化后释放,炎性介质的促炎作用和加剧斑块的不稳定低分子肝素,ASA,ADP阻断剂,GPIIB/IIIA他汀类药物保护血管内皮功能他汀类药物保护血管内皮功能阻止心脏过氧化物酶MYELOPEROXIDASE的活化减少多核粒细胞PMN聚集减少冠状动脉的P选择素,减少心肌缺血和再灌注损伤一氧化氮释放增加二倍,并且介导ENO合成酶的MRNA保护冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病概念概念冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞,导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能性改变统称为冠状动脉性心脏病冠心病分型分型一无症状型冠心病隐匿型冠心病患者无症状,但静息时或负荷运动试验后有心肌缺血的心电图改变。二心绞痛型冠心病发作性胸骨后憋气疼痛,症状持续短,但静息时或负荷运动试验后有心肌缺血的心电图改变三心肌梗死型冠心病症状持续时间长,程度重,由冠状动脉闭塞致心肌缺血坏死。四缺血性心肌病型冠心病心脏增大、心力衰竭和心律失常,为长期心肌心肌缺血导致心肌纤维化引起。五猝死型冠心病因原发性心脏骤停而猝然死亡。缺血性心肌局部发生电生理紊乱,引起严重的的室性心律失常所致。诊断方法诊断方法心电图24小时动态心电图运动平板超声心动图冠脉造影检查核素心肌显像心绞痛心绞痛概念概念心绞痛是冠状动脉供血不足,心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧所引起的临床综和征。发病机制发病机制当冠状动脉的供血与心肌的需血发生矛盾冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧即产生心绞痛。心肌氧耗的多少有心肌张力、心肌的收缩强度和心率决定心肌平时对血液中氧的摄取已接近对大量6575,当需要氧增多时只能依靠冠状动脉的血流量增加来提供。正常情况下冠状循环有很大的储备力量,活动时冠状动脉的血流量增加到休息时的67倍,缺氧时冠状动脉扩张,使冠状动脉的血流量增加45倍心绞痛分型心绞痛分型不稳定性心绞痛除稳定型心绞痛以外的所有类型的心绞痛稳定性心绞痛心绞痛分型心绞痛分型劳累性心绞痛稳定型初发型恶化型自发性心绞痛卧位型变异型急性冠状动脉不全梗死后心绞痛混合性心绞痛心绞痛分型心绞痛分型稳定型13月内初发型1月内恶化型3月内心绞痛分型心绞痛分型卧位型休息或熟睡,血管远端心肌灌注不足,心肌耗氧量增加变异型冠状动脉痉挛急性冠状动脉功能不全睡眠发生,时间长梗死后1月内心肌未完全坏死心绞痛分级心绞痛分级I级一般体力活动不受限,强、快、长时间体力活动引起心绞痛发作。II级一般体力活动轻度受限,步行2个街区以上,登一层楼以上和爬山。III级一般体力活动明显受限,步行12个街区,登一层楼IV级一切体力活动均受限,休息有心绞痛发作临床表现临床表现症状部位性质时间诱因药物反应体征心绞痛发作时心率快,血压升高,实验室检查实验室检查心脏X线心电图静息正常或STT改变,陈旧性心梗心绞痛发作时ST段下移或抬高负荷试验极量和次极量,24小时动态心电图放射性核素检查放射性核素检查201铊心肌显像心肌对201铊首次通过摄取分数85,与心肌血流量成比例注射后即刻图像反映依赖于血流的初始分布局部心肌血流量,2224小时延迟图像反映钾池分布心肌细胞的活力99MTC初始心肌细胞分布与201铊类似,与心肌血流量成比例,摄取分数65,心肌分布随时间变化相对固定,无明显再分布。1正常2缺损3可逆性缺损4反向再分布5放射性示踪剂的肺摄取6暂时性左室扩张正电子发射体层摄影PETPET代谢显像是以18FFDG18氟脱氧葡萄糖作为葡萄糖利用的标志来评估有活力但功能不良的心肌。研究发现低灌注和缺血但仍存活的心肌内葡萄糖利用增强。不可逆损伤的心肌组织葡萄糖利用随血流呈线性下降。放