银屑病指南正文2013

目录第一章概论5一、前言5二、定义5三、背景5第二章银屑病的病因和诊断7一、病因与发病机理7二、临床特征与诊断8第三章银屑病的治疗原则12一、银屑病疗法的选择12二、治疗模式16第四章银屑病的外用药物治疗21一、润肤剂EMOLLIENT21二、角质促成剂KERATOPLASTICS22三、角质松解剂KERATOLYTICS又称角质剥脱剂22四、地蒽酚（DITHRANOL）22五、维A酸类RETINOID23六、维生素D3衍生物24七、糖皮质激素25八、钙调神经磷酸酶抑制剂25九、细胞毒性药物26十、其它27第五章物理疗法28一、窄谱UVBNBUVB28二、宽谱UVBBBUVB29三、PUVA光化学疗法30四、308NM准分子激光和准分子光32五、其它可能有效的物理疗法32第六章内用药治疗33一甲氨喋呤METHOTREXATE,MTX33二环孢素40三、维A酸类47四、硫唑嘌呤53五、羟基脲55六、来氟米特56七麦考酚酯MYCOPHENOLATEMOFETIL57八糖皮质激素59九抗生素60十其它可能应用的药物60第七章生物制剂61一、依那西普（ETANERCEPT）62二、英夫利西单抗（INFLIXIMAB）65三、阿达木单抗（ADALIMUMAB）67四、乌司奴单抗（USTEKINUMAB）69第八章中医中药72一、中医病因病机72二、临床机理研究72三、辩证辨病治疗73四、辩病经验中药75五、中成药76六、其他79第九章心理治疗80一、概念80二、治疗根据80三、治疗形式80四、生物反馈疗法81五、腹式呼吸训练81第十章各种类型银屑病的治疗83一、斑块型银屑病治疗83二、急性点滴状银屑病的治疗87三、反向性银屑病的治疗89四、脓疱型银屑病的治疗89五、红皮病型银屑病的治疗92六、关节病型银屑病95第十一章特殊部位银屑病的治疗101一、头皮银屑病的治疗101二、甲银屑病的治疗103三、外阴部银屑病的治疗104第十二章特殊人群银屑病的治疗106一、儿童银屑病的治疗106二、孕妇银屑病的治疗109三、老年人银屑病的治疗111第十三章银屑病的预防115第十四章放弃责任声明DISCLAIMER117中国银屑病治疗指南中华医学会皮肤病学分会银屑病学组各章节编写人员第一章概论（郑志忠教授）第二章银屑病的病因和诊断（方栩教授）第三章银屑病的治疗原则（郑敏教授）第四章银屑病的外用药治疗（冯捷教授）第五章物理疗法（晋红忠教授）第六章内用药治疗（刘晓明教授）第七章生物制剂（顾军教授）第八章中医中药（潘祥龙教授）第九章心理治疗（杨雪琴教授）第十章各种类型银屑病的治疗一、寻常型银屑病（一）斑块状银屑病（张锡宝教授）（二）点滴状银屑病（孙青教授）（三）（反向性）擦烂性银屑病（孙青教授）三、特殊部位银屑病（头皮、甲）（杨斌教授）四、特殊人群银屑病（儿童、孕妇、老人）（何焱玲教授）五、非寻常型银屑病（一）脓疱型银屑病（泛发性、局限性）（王刚教授）（二）红皮病型银屑病（晋红忠教授）（三）关节病型银屑病（张安平教授）第十一章银屑病的预防（杨雪琴教授）执笔刘晓明方栩晋红忠第一章概论一、前言在中华医学会皮肤性病学分会领导下,银屑病学组全体成员对国内外目前治疗银屑病的主要方法进行了总结,制定出临床应用指南,以利指导皮肤科医生对银屑病患者进行规范的治疗,纠正目前存在的治疗混乱状态,减少不良反应的发生，提高治疗效果。对中医成药治疗银屑病进行评价与规范也是本指南的目的。二、定义银屑病是一种有遗传背景、与免疫反应异常有关的、常见的慢性炎症性皮肤病，可伴有多系统的疾病。临床以红色丘疹或斑块覆有多层银白色鳞屑的皮损为特征。皮肤损害可泛发全身，并累及皮肤附属器和黏膜。少数患者发生脓疱和红皮病，严重银屑病中发生关节炎的比例较高。病程慢性，易于复发，常常罹患终生。三、背景银屑病的发病情况与欧美国家13的患病率相比,我国银屑病的患病率较低,以1984年调查的患病率0123和年发病率0015为基准），推测目前患病率为04,约有患者513万；2008年6个城市的调查患病率047，推算全国有患者624万。由于我国人口基数较大,故银屑病患者绝对数多，加之银屑病病程慢性迁延、人口寿命延长,患者的数量正在逐年增加。但近30年还没有全国的流行病学调查数据。银屑病由于皮损的范围不同、程度不同、受累部位不同、复发频率不同，故疾病的严重程度各不相同。国内外大多数研究显示,银屑病患者以轻度或中度者居多。严重的泛发的寻常型银屑病、红皮病型银屑病、脓疱型银屑病和严重的关节病型银屑病仅占少数。银屑病的患病与预后情况银屑病对患者的影响是多方面的。皮肤表面红色性丘疹斑块和银白色的鳞屑等可影响患者的外貌、心情及社会交往,甚至就业。皮损的瘙痒、头皮的鳞屑和束状发、关节的疼痛及变形等，都可影响患者的生活质量、正常活动,甚至丧失生活与工作能力。治疗不当亦可使病情加重,增加患者的精神与经济负担。红皮病型和脓疱型银屑病可引起全身的代谢紊乱,出现心血管和肺等多脏器的并发症等,威胁生命。近年来已有越来越多的研究证明银屑病是一种系统性疾病，与银屑病相关的疾病包括；自身免疫性疾病、代谢综合征、心血管疾病、肿瘤及心理/精神科共存病。尤为令人震惊的是国外大样本的流行病学调查证实严重的银屑病患者中，心血管疾病的发生率和病死率明显高于正常人群，否定了以往认为“银屑病不影响整体健康”的观点（4）。总之，银屑病患者生活质量明显下降，除疾病引起的机体痛苦外,其社会交往、精神健康、婚姻家庭、经济状况、甚至工作能力与就业机会都会受到很大影响。寻常型银屑病的加重和红皮病型和脓疱型银屑病的发生，除部分与不良生活方式有关，或部分病因尚未明了外，有相当部分与治疗不当有关。因患者求医心切盲目追求快治根治，虚假广告伪劣药品及过分相信药物等因素，由此产生不合理、不规范的治疗是导致银屑病病情加重的重要原因之一。（5）为减轻患者的痛苦，减轻国家和个人的经济负担，减少医源性伤害的发生，银屑病学组在循证医学原则的指导下，参考了国外部分银屑病治疗指南，结合我国的实际情况，在08版指南的基础上制定本治疗指南，规范银屑病治疗，并将不断地根据临床研究依据加以修改完善，以适应临床需要，为病人提供最佳的医疗服务，减轻他们的痛苦,从而最大程度地提高患者的生活质量。第二章银屑病的病因和诊断一、病因与发病机理银屑病的病因与发病机理虽然尚未完全清楚，但研究已证实银屑病是在多基因遗传背景下，由T淋巴细胞介导的一种复杂的自身免疫炎症反应，涉及到天然免疫和适应性免疫系统、角质形成细胞与真皮上部毛细血管。皮损中多种免疫细胞（包括角质形成细胞、树枝状细胞、血管内皮细胞、单一核细胞及中性白细胞等）与免疫分子（包括细胞因子、粘附分子和趋化因子等）相互作用，影响细胞内信号传导系统的功能，刺激角质形成细胞和真皮乳头血管襻的异常增生形成鳞屑性红色斑块。应用免疫抑制药物、免疫靶向的生物制剂，通过特异性或非特异性地阻断淋巴细胞的炎症效应,可以在一定程度上有效控制银屑病的发生与持续。银屑病的致病因素已较清楚，感染、紧张、外伤、精神创伤、性激素等内分泌、气候季节、吸烟酗酒和某些药物等内外环境因素可诱发或加重银屑病。已被证实的致病药物是治疗心血管疾病的受体阻滞剂、抗精神病药的锂制剂和咪喹莫特。其他可能有影响的药物血管紧张素转换酶抑制剂的卡托普利，抗疟药氯喹、奎宁和羟基氯喹；其他可能有影响的药物四环素族抗生素，抗真菌药物特比奈芬，钙通道阻滞剂硝苯吡啶，非激素类抗炎药消炎痛、保泰松，抗惊厥药如卡马西平、氟西汀，抗血脂药洛伐他汀、西伐他汀等；干扰素、粒细胞集落刺激因子、白介素等生物制剂。祖国医学根据患者病症，包括血瘀、血热、血燥、热毒、湿热、寒湿等，辨证施治，中西医结合，临床能取得较好的效果和较长的缓解期。二、临床特征与诊断银屑病皮损的形态与分布对于疾病的诊断至关重要。通常根据临床特征进行银屑病分类，但患者个体常常有一种以上类型的重叠，病程中常发生类型的转变。（一）银屑病的分类1寻常型银屑病此型约占银屑病患者的90以上，原发性皮疹是红色丘疹或斑块,表面覆有多层疏松的银白色鳞屑,刮除鳞屑后,出现薄膜现象和点状出血。皮损可局限亦可累及全身；好发于头皮、躯干和四肢关节伸侧；伴有不同程度的瘙痒；病情冬重夏轻。点滴状银屑病皮损为广泛或散在分布的红色鳞屑性丘疹，经常是疾病最早的皮损表现，尤其是链球菌感染激发的病例，后期皮疹多转变为斑块状。斑块状银屑病寻常型中最常见的类型，鳞屑性红色斑块大小不一，边界清楚；掌跖部斑块鳞屑粘着，常伴有皲裂疼痛。瘙痒明显的皮损会呈现疣状改变；伴有严重炎症时，鳞屑为黄色疏松的痂片，伴有少量渗出的皮损成蛎壳状外观。反向性银屑病皮损分布与通常银屑病皮损的部位相反，限局于屈侧的皱褶部位（腋下、乳房下、腹股沟、外阴和肛周等）。由于局部潮湿，皮损为红斑而少有鳞屑。2脓疱型银屑病银屑病角层中的中性粒细胞微脓疡增大到表现出肉眼可见的脓疱时，称之为脓疱型银屑病。（1）泛发性脓疱型银屑病严重时可伴有皮肤疼痛和发热等全身症状；脓疱发生的前后，或同时可具有寻常型银屑病皮损特点。（2）局限性脓疱型银屑病包括掌跖脓疱病和连续性肢端皮炎；前者皮疹限于手掌足底，可伴发或不伴发典型的寻常型银屑病。连续性肢端皮炎的皮疹发生于指趾端，引起甲及其下骨质的损伤，是脓疱型银屑病中少见的类型。3红皮病型银屑病可从斑块状银屑病或脓疱型银屑病发展而来，皮损累及整个体表面积的90以上，伴有大量的鳞屑脱落。皮肤广泛毛细血管扩张的体温调节作用可引起脱水、寒战和低体温；同时脱屑的丢失和消化系统的吸收不良，可导致高输出量的心衰、低蛋白血症和感染等其他系统疾病。4关节病型银屑病银屑病患者中642转变成关节病型银屑病，尤其是严重的银屑病发生关节炎比率较高。银屑病性关节炎病谱宽广，从脊柱到外周指趾远端关节均可累及，可出现关节滑膜和邻近软组织的炎症、肌腱端炎、骨炎，严重的骨质溶解和新骨形成，指骨呈笔套样畸形；受累关节多为非对称性，常先有单个关节的肿胀疼痛，关节症状与皮损的严重程度不一定相关；病程缓慢，加重和缓解交替发生，不可逆的破坏使正常功能逐渐丧失。5其它各型银屑病均可累及皮肤附属器。指趾甲表现为甲板顶针状凹点、甲下“油滴”状斑点、甲板增厚、甲下角化过度、甲分离和甲破坏；在头皮皮损处头发呈束状,通常不会导致毛发脱落。银屑病皮损可累及粘膜，包括眼结膜、口腔粘膜、外阴部黏膜、外耳道等。在脓疱型银屑病常可见有沟纹舌、地图舌。（二）检查1病理检查皮肤组织病理检查有助于银屑病的诊断，但若病理结果不符合银屑病的特征,临床上也不能除外银屑病的可能。2影像学检查可用于关节病型银屑病的诊断。CT对微小病变比X线敏感，核磁共振可较早诊断关节周围软组织的病变。临床无症状的银屑病常有肌腱端的改变，超声波可以为疾病早期的异常提供识别。3实验室检查HLA分型可作为关节病型与脓疱型银屑病的参考指标；类风湿因子的检测可作为类风关和关节病型银屑病的鉴别的依据；严重的银屑病发生全身症状时，必须进行相应的常规和生化检测。（三）鉴别诊断1寻常型银屑病需与下列疾病相鉴别慢性湿疹、神经性皮炎、痒疹、药疹、浅部真菌感染、皮肤型红斑狼疮、扁平苔藓、二期梅毒疹、蕈样肉芽肿、毛发红糠疹、副银屑病、疣状痣、脂溢性皮炎、玫瑰糠疹等。反向性银屑病应与间擦症、念珠菌感染等项鉴别。2甲病变需与下列疾病相鉴别甲真菌病、甲营养不良。3头皮病变需与下列疾病相鉴别石棉状糠疹、头癣、脂溢性皮炎。4关节病型银屑病需与下列疾病相鉴别类风关、REITER病、强直性脊柱炎、骨关节炎。5红皮病型银屑病需与下列疾病相鉴别各种原因引起的剥脱性皮炎，如毛发红糠疹、湿疹、皮肤淋巴瘤等。6脓疱型银屑病需与下列疾病相鉴别角层下脓疱性皮病、反应性关节炎综合征、天疱疮、急性泛发性发疹性脓疱病、坏死松解性游走性红斑等。（四）银屑病与伴发疾病近来流行病学研究结果显示银屑病是个系统性疾病，有数种慢性炎症性疾病在银屑病中发生率较高，可能与这些伴发疾病的系统炎症相关，已经部分证实银屑病与其有共同的病理基础和/或诱发因素。银屑病伴发疾病有1自身免疫性疾病类节段性回肠炎和溃疡性结肠炎，多发性硬化。2代谢综合征与心血管疾病银屑病中的代谢综合征多于其他住院非银屑病患者，代谢综合征使发生心血管疾病的危险性增加；英国13万银屑病资料库的流行病学调查显示在银屑病患者中，心血管疾病的患病率和死亡率明显增多，尤其是年轻的严重的银屑病。3淋巴瘤和皮肤恶性肿瘤银屑病患淋巴瘤的相对危险性比对照组增加3倍，在严重银屑病中更为明显；过多的PUVA治疗使发生皮肤鳞癌的危险明显增加。4心理/精神科的伴发疾病表现为心理负担和抑郁症/自杀。银屑病普遍存在自尊心伤害、自信心缺乏和情绪障碍，严重的抑郁导致自杀意向。影响伴发疾病的行为分析指出吸烟是发生银屑病的危险因素，吸烟增加了高血压、外周血管疾病、中风和心肌梗塞的危险性，而银屑病中吸烟人数增加；酗酒的调查显示可能是银屑病酗酒增加了银屑病的严重性和持续性；肥胖是银屑病加重多元分析中的危险因素之一，银屑病患者的体重指数增高，对心血管疾病和糖尿病有较密切的促进作用。银屑病常见的伴发疾病严重影响患者的健康，甚至威胁生命，应引起临床医生的足够重视。第三章银屑病的治疗原则银屑病治疗的目的在于迅速控制病情；减缓向全身发展的进程；减轻红斑、鳞屑、局部斑片增厚等症状；稳定病情，避免复发；尽量减少不良反应；提高患者生活质量。要完全清除皮损通常是不现实的。治疗过程中与患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。中、重度银屑病患者单一疗法效果不明显时，应给予联合、交替或序贯治疗。银屑病有多种治疗方法如外用药物治疗、内用药物治疗及物理疗法，不管选择何种治疗方法，临床医师均应权衡利弊，根据银屑病的类型、严重程度以及患者的要求作合理选择。我们提出以下治疗原则供参考正规、安全、个体化。正规强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法。安全各种治疗方法均应以确保患者的安全为首要，不能为追求近期疗效而导致严重不良反应的发生。个体化在选择治疗方案时，要全面考虑到银屑病患者的病情、需求、耐受度、经济承受能力、既往治疗史及药物的不良反应等，合理制定治疗方案。一、银屑病疗法的选择（一）银屑病严重程度的分类在给银屑病患者制定合理的治疗方案前，临床医师需要对银屑病的严重程度进行评估。定义重度银屑病的一个简单方法称为10分制规则即BSA体表受累面积10（10只手掌的面积，或PASI10，并且DLQI（皮肤病生活质量指数）10即为重度银屑病。在临床工作中有时也采用医生和患者的总体评价方法来评估疾病严重程度（具体见附件1,2,3,4）现在，人们往往考虑从患者生活质量（QOL）角度评价银屑病的严重程度。表1列出了有关的指标。表1以生活质量（QOL）为基础定义银屑病的严重程度轻度中度重度疾病不改变患者的生活质量疾病改变患者的生活质量疾病改变患者的生活质量患者能将疾病的影响最小化，不需要治疗患者期望治疗能够提高生活质量疾病对有最小不良反应的治疗措施效果不佳治疗措施没有已知的严重不良反应（如5级外用糖皮质激素）治疗措施不良反应最小（即尽管治疗不方便、价格昂贵、耗时、疗效不完全，但患者认为对其近期和远期的健康状态均无影响）患者情愿接受有影响生命状态的不良反应以缓解或治愈疾病10体表面积受累其它因素患者对疾病的态度疾病的部位（如面部、手足、指甲、生殖器）症状（疼痛、紧缩感、出血、剧烈瘙痒）关节病/关节炎（二）各型银屑病治疗方案的选择1轻度银屑病的治疗外用药治疗为主，可考虑联合、交替、序贯的策略光疗必要时内用中西药物治疗，但是必须考虑可能的药物不良反应。2中重度银屑病的治疗中药紫外线光化学疗法甲氨喋呤环孢素维A酸类生物制剂联合治疗3脓疱型银屑病维A酸类甲氨喋呤环孢素光疗法/光化学疗法生物制剂中药支持治疗联合疗法4红皮病型银屑病维A酸类环孢素甲氨喋呤生物制剂中药支持治疗联合疗法5关节病型银屑病非甾体类抗炎药甲氨喋呤、来氟米特环孢素、硫唑嘌呤柳氮磺胺吡啶生物制剂中药支持治疗联合治疗（三）联合、交替、序贯治疗1联合治疗银屑病联合治疗的基础是不同的药物作用机制不同，以最小的剂量互相协同或累加达到最好的效果而不良反应最少。一旦银屑病皮损被有效清除，则应逐渐减少联合治疗药物的数量，以其中某一种药物维持治疗。常用的联合治疗中药加外用药/光疗；阿维A加UVB/PUVA/环孢素/生物制剂；环孢素和甲氨蝶呤（二者均小剂量）加光疗/生物制剂；霉酚酸酯和环孢素（逐渐减少环孢素剂量）；外用药物加阿维A/光疗。慎用的联合治疗甲氨蝶呤与阿维A；环孢素与PUVA。2交替治疗轮换治疗的主要目的是将累积毒性最小化，在最初的治疗到达毒性水平以前，从一种治疗转换为另一治疗方法；或者是由于最初的治疗效果逐渐降低而不良反应增加而转换。外用药、内用药、光疗可以交替使用。生物制剂也可在轮换治疗中发挥作用。3序贯治疗序贯治疗时，临床医师将特异的治疗方法排序，使最初的治疗达到最好的效果，并降低长期不良反应。序贯治疗包括三个阶段清除阶段选用快速作用药物，但常有较大不良反应；过渡阶段一旦患者病情改善，采用维持治疗药物，逐渐减少快速作用药物的剂量；维持阶段仅用维持治疗药物。在清除阶段可联合应用快速作用药物和维持药物，旨在提高疗效。二、治疗模式临床上接待银屑病患者可按以下的诊治路径，并列举了不同类型或部位银屑病的治疗方法供参考。银屑病的诊治路径成人斑块状银屑病的治疗模式点滴状银屑病治疗模式图头皮银屑病的治疗模式掌跖脓疱性银屑病的治疗模式掌跖脓疱性银屑病的治疗模式如果UVB（中波紫外线）治疗可行如果UVB不可行（有禁忌、无效或病人不能履行该治疗）一线治疗UVB光疗（NB或BB）短期免疫抑制剂治疗甲氨蝶呤环孢素A霉酚酸酯中药（清热凉血）或抗生素（合并链球菌感染者）联合局部治疗严重或顽固性患者考虑系统治疗温和的局部治疗放松精神，勿用手搔抓等等药物性洗发水包括焦油、水杨酸、二硫化硒、酮康唑局部外用皮质类固醇局部外用焦油制剂局部外用水杨酸局部焦油和水杨酸联合外用局部外用卡泊三醇局部外用他扎罗汀阿维A环孢素A（CSA）甲氨蝶呤（MTX）生物制剂局部治疗皮质类固醇卡泊三醇他扎罗汀角质剥脱剂保湿剂联合治疗CSAMTX阿维A生物制剂阿维A羟基脲MTX生物制剂CSA生物制剂系统治疗阿维A环孢素A（CSA）甲氨蝶呤（MTX）生物制剂PUVAREPUVA上述药物和方法都可以用于联合系统治疗无效病人无效病人泛发性脓疱型银屑病的治疗模式红皮病型银屑病的治疗模式系统维甲酸甲氨蝶呤生物制剂环孢素A联合和辅助局部治疗的方法湿敷、中效皮质类固醇、油剂；住院治疗。病情稳定后按斑块状银屑病的治疗模式系统维甲酸类甲氨蝶呤生物制剂环孢素A联合和辅助局部治疗的方法湿敷、中效皮质类固醇、油剂；住院治疗。病情稳定后按斑块状银屑病的治疗模式第四章银屑病的外用药物治疗外用药物是治疗银屑病的基本方法之一，具有直接作用皮损减轻炎症和细胞过度增生的优势。皮损小于体表面积3的限局型银屑病，可单独采取外用药物治疗；对于严重、受累面积大的银屑病患者，除外用药还可联合物理疗法和系统治疗。外用药中地蒽酚、他扎罗汀、维生素D3衍生物、钙调神经磷酸酶抑制剂、中效与强效的糖皮质激素等可作为局部治疗银屑病的一线用药。其中以地蒽酚、他扎罗汀、维生素D3衍生物、钙调神经磷酸酶抑制剂的缓解期相对较长。为提高疗效，应在正规、安全的原则下，根据病情及时调整药物，采用联合、交替或序贯的疗法。联合疗法两种外用药以最小剂量同时使用，达到副作用最小，疗效最佳；例如糖皮质激素联合维生素D3衍生物、维甲酸、水杨酸、抗生素等，以增加疗效、减少用量和不良反应。交替疗法一种外用药使用一段时间，在其出现副作用之前改用另一种外用药；例如先用超强效糖皮质激素，改善一定程度的炎症症状后再改用低级别的糖皮质激素，可避免快速耐受。序贯疗法包括清除阶段（即选用快速起效，副作用相对较大）；过渡阶段（系在病情得以改善时减少快速起效药物的量）；维持阶段（仅用维持药物）。注意事项急性期应该使用温和无刺激性的外用药物；稳定期和消退期可应用作用较强的药物，且从低浓度开始；同时加强润肤剂的应用，可减少局部刺激症状和药物用量。常用的外用药一、润肤剂EMOLLIENT种类凡士林、甘油、矿物油、尿素等作用具有滋润皮肤，增强皮肤屏障功能的作用，可减轻不适感、减少激素及其它外用药物用量和不良反应。应用用于急性期、进行期的寻常型银屑病和红皮病型银屑病，作为银屑病的皮肤基础外用制剂。副作用无明显副作用。二、角质促成剂KERATOPLASTICS种类常用药物有25煤焦油或糠馏油、510黑豆馏油、3水杨酸、35硫磺、0105蒽林、5鱼石脂。作用促进表皮角质层正常化，收缩血管、减轻炎性渗出和炎性浸润。应用用于斑块型银屑病的皮损。焦油与UVB联合使用的治疗又称GOECKERMAN，此法既安全疗效又好。副作用可出现局部刺激、过敏、光毒性反应，尚可继发毛囊炎。三、角质松解剂KERATOLYTICS又称角质剥脱剂种类510水杨酸、10硫磺、20尿素、510乳酸、01维A酸等。作用使过度角化的角质层细胞松解脱落。应用适用于寻常型斑块状银屑病的肥厚性皮损。水杨酸与糖皮质激素合用可增加后者的穿透性，提高疗效。副作用大面积20体表面积应用水杨酸可致中毒。四、地蒽酚（DITHRANOL）地蒽酚别名蒽林、去甲基苛桠素、二羟蒽酚、蒽三酚、羟蒽酮。为柯桠素的一种合成品。柯桠素是从南美柯桠树树皮中发现的，用于治疗银屑病已有一百多年的历史了，治疗斑块状银屑病的效果可靠。种类0105蒽林软膏、乳膏、糊剂及复方制剂蒽林霜剂（软膏）。作用通过被氧化而形成强反应性自由基复合物，抑制DNA的合成，具有抗角质形成细胞增生、诱导角质形成细胞分化及抑制炎症细胞趋化的作用。应用适用于慢性斑块状银屑病。因有皮肤刺激症状仅用于银屑病皮损，不能用于正常的皮肤，面部或腹股沟区亦不能使用，从低浓量开始005、01，与凡士林或锌糊剂混合使用，每日一次，剂量可每周递增，应根据个体皮肤对用药的耐受性决定。副作用污染皮肤和衣服；刺激皮肤，引起发红、灼热、瘙痒等症状；大量应用可引起肝肾及神经系统中毒；破损皮肤、肝肾功能异常者慎用。儿童慎用。属于孕妇的C级药物。五、维A酸类RETINOID维A酸类药物是一组与天然维生素A结构类似的化合物。种类002501全反式维A酸、00513顺维A酸、001、005及01他扎罗汀。作用调节角质形成细胞的异常分化，抑制其过度增殖，影响免疫系统和炎症过程，改变靶细胞间的粘附等作用，疗效肯定。他扎罗汀（TAZAROTINE）系受体选择性的第三代维A酸，是第一个外用维甲酸中可有效治疗轻中度银屑病的药物，有乳膏和凝胶005、01两种类型，应用适于治疗轻度、中度斑块状寻常型银屑病。可与糖皮质激素、UVB、PUVA联用，安全有效。每天仅需一次。通常患者仅需晚上在皮疹表面涂抹少量药物，头皮、指甲均可使用。副作用1、他扎罗汀有致畸作用，虽然外用后吸收极少，妊娠妇女仍应避免使用；育龄妇女在治疗前、后及治疗期间一段时间内，必须有效的避孕。2、因降低紫外线的红斑阈值，故外用时要避光且不宜用于面部。3、因有暂时性局部刺激症状，不能用于眼周、外阴及皮肤皱褶部位；凝胶每次使用时不能超过体表面积的20，而乳膏不超过35六、维生素D3衍生物种类卡泊三醇CALCIPOTRIOL、他卡西醇TACALCITOL、骨化三醇CALCITRIIOL作用活性维生素D3可与体内维生素D3受体结合，抑制皮肤角质形成细胞的异常增生，诱导细胞的正常角化，并能抑制淋巴细胞活化，从而使银屑病的斑块变平、皮损炎症缓解。应用治疗慢性轻度、中度银屑病，临床疗效能与皮质激素媲美，且无激素的副作用，起效较糖皮质激素慢，但缓解期较长。常用制剂有卡泊三醇、他卡西醇两种。卡泊三醇是维生素D3活性代谢产物骨化三醇的类似物。每日12次。可与UVB和PUVA联合使用。剂量每周不超过100G。少数患者用药局部出现刺激症状，面部不宜使用。对卡泊三醇成份过敏者或钙代谢失调者应禁用。动物实验中未发现本药有任何致畸胎作用。但卡泊三醇搽剂在妊娠妇女中用药的安全性尚未完全确定。过量使用每周超过100G可能导致血清钙升高，但停药后即可恢复正常。他卡西醇其作用、不良反应、禁忌症与卡泊三醇相似，因药物结构不同，疗效相对较卡泊三醇略低，但副作用也相对较少、较轻。由于皮肤吸收很少，故对血钙影响极少；局部刺激反应小，可用于面部。副作用少数患者用药局部出现刺激症状，如皮肤烧灼感、红斑、脱屑及干燥、过敏。七、糖皮质激素分类低效0525氢化可的松、0251甲基泼尼松龙。中效01丁酸氢化可的松、01地塞米松、01曲安西龙、003特戊酸氟美松、糠酸莫米松。强效005肤轻松、01戊酸倍他米松、01氯氟舒松。超强效005丙酸氯倍他索、005卤美他松、005醋酸双氟拉松。作用抗表皮增生、免疫抑制、收缩血管、降低毛细血管通透性、减少渗出、抗炎和止痒作用。应用一般使用中效与强效糖皮质激素；难治的部位用强效糖皮质激素。面部及皱襞等皮肤较薄的部位应使用弱效和中效制剂。副作用长期使用可引起局部皮肤毛细血管扩张、皮肤萎缩、停药出现反跳现象、继发真菌感染、易产生痤疮及毛囊炎等不良反应。大面积或长期大量外用糖皮质激素，可引起全身性不良反应。八、钙调神经磷酸酶抑制剂种类1、他克莫司是从一种链霉菌培养液中提取的大环内酯类抗生素，外用制剂为003（用于2岁以上的儿童）和01软膏（用于成人）。2、吡美莫司是一种链霉菌产生的子囊霉素的半合成品，属半合成大环内酯类药物，外用制剂为1吡美莫司乳膏。作用一种新型的非激素类抗炎药物，临床疗效可与糖皮质激素相媲美但却没有糖皮质激素的药物不良反应，其能竞争性抑制T细胞中钙调神经磷酸酶的活性，导致细胞转录受阻，从而抑制T淋巴细胞的活化和细胞因子合成。皮损内T细胞活化的免疫反应是银屑病的关键病因之一，钙调神经磷酸酶抑制剂直接用于银屑病皮损，能够快速有效的缓解局部炎症，改善症状。二者同为钙调磷酸酶抑制剂，还存在一些差别，如由于结构差异，与他克莫司相比，吡美莫司具有较高亲脂性，局部应用易于渗透皮肤而不易进入系统循环；抗炎机制的差别在于吡美莫司抑制T淋巴细胞、肥大细胞和嗜碱性粒细胞，而他克莫司不仅抑制以上细胞外还作用朗格汉斯细胞影响抗原递呈。应用适用于面部和间擦部位的寻常型银屑病。GRIBETZ双盲、随机的临床方法观察1吡美莫司软膏治疗57例中重度的间擦部的银屑病，2周时治疗组54皮损消退或基本消退，8周时达到71。STEELE回顾性病例研究评估了01他可莫司软膏治疗儿童反向银屑病，在开始治疗2周内，13例患儿中的12例银屑病皮损完全消退。LEBWOHL用01他克莫司软膏治疗间擦部位银屑病112例，8周652获痊愈或基愈。副作用用药部位可出现短暂的皮肤刺激症状，如烧灼感、瘙痒和红斑，治疗开始1周内可逐渐耐受，刺激消失。禁忌用于急性皮肤病毒感染部位。不推荐使用封包治疗；治疗期间应尽量减少暴露在日光下，并避免使用紫外线灯、UVB或PUVA治疗。妊娠期不宜使用，哺乳期不推荐使用。九、细胞毒性药物种类过去常用的细胞毒性药物的外用制剂有很多如05氮芥乙醇、25氟脲嘧啶软膏、11000040000芥子气软膏等。但目前用于临床的仅有01博来霉素软膏、1015喜树碱酊剂或软膏。细胞毒药物通过抑制上皮细胞有丝分裂，减缓棘层细胞增殖。主要适用于寻常型银屑病的静止期皮损。此类药物有效浓度和刺激浓度接近，易引起刺激瘙痒疼痛、严重者甚至使皮肤发生溃疡，愈合后留有萎缩性疤痕。大面积使用还可能因吸收而引起如同口服一样的全身不良反应。喜树碱是珙桐科植物喜树中提取的一种微量生物碱。作用降低端粒酶活性从而抑制角质形成细胞内DNA合成，达到延缓增殖、诱导凋亡、抑制血管生成的作用。应用静止期可达到较好的治疗效果。软膏浓度通常为003，用药L周左右开始见效，4周内可达显著疗效。副作用部分患者局部应用后有暂时色素沉着。十、其它辣椒素CAPSAICIN,CAP是从茄科植物辣椒的果实中提取的活性单体成分。种类001辣椒素软膏、0025辣椒素软膏。作用辣椒素是一种抗炎作用的选择性P物质拮抗剂，通过降低皮损中神经多肽如SP及表皮生长因子的表达，抑制表皮角质形成细胞的增殖和真皮血管炎性反应而起作用。精神因素可诱发和加重银屑病，存在于外周传入神经末梢P物质可能通过参与真皮炎症反应而对银屑病的发病产生影响。应用各期寻常型银屑病。副作用局部刺激反应。第五章物理疗法紫外线的波长在180400NM之间，包括长波紫外线（UVA，波长320一400NM）、中波紫外线（UVB，波长290320NM）和短波紫外线（UVC，波长180290NM）。皮肤在接受紫外线照射后，经一定时间的潜伏期可在照射部位出现紫外线红斑。潜伏期的长短与照射剂量及紫外线波长有关，UVA引起红斑的潜伏期长，UVB引起红斑的潜伏期较短。中波和长波紫外线常用于银屑病的治疗。一、窄谱UVBNBUVB窄谱中波紫外线（NBUVB）范围为310315NM，主要波长为311NM，目前已成为治疗银屑病的主要物理疗法。中波紫外线治疗银屑病的机理是皮肤细胞DNA吸收UV后，形成嘧啶二聚体，引起DNA合成降低，从而抑制了银屑病异常增生细胞DNA的合成，缩短银屑病表皮角质形成细胞的增殖周期；UVB照射可抑制朗格汉斯细胞的抗原呈递功能，同时影响角质形成细胞分泌可溶性介质的功能。NBUVB疗效优于宽谱UVB，安全性优于PUVA。NBUVB的有效性与PUVA的早期阶段相同，但缓解期较短。NBUVB可单独使用,亦可与其它外用制剂或内用药联合应用。适应症用于中重度寻常型银屑病包括点滴型；关节型银屑病的斑块状皮损同样适用。红皮病型和脓疱型银屑病患者慎用。照射剂量首先需确定照射的起始量，可根据FITZPATRICK皮肤分型初始剂量130400MJ/CM2或最小红斑量MED决定照射的起始量5070的MED。增加照射剂量的方法有两种，即每次增加剂量的1020，或增加固定剂量，如005J/CM2或010J/CM2，以减少光毒反应。每周照射34次。有效率可达80左右。减量皮疹消退超过80时，可以减少至每周2次，以后给予每周1次和每2周1次的巩固治疗各一个月，剂量视患者接受照射后的反应和耐受情况减少1525。不良反应不良反应有红斑、皮肤瘙痒、皮肤干燥、疼痛等。剂量过大时可出现红肿、水疱；对症处理，一般可消退；严重时，可口服糖皮质激素治疗。长期的不良反应是光老化和致癌，但目前尚无足够的证据证实NBUVB会增加皮肤肿瘤的发生。就目前临床应用情况而言是安全的。二、宽谱UVBBBUVBBBUVB为波长290320NM的中波紫外线。适应症用于治疗中至重度银屑病，或局部顽固难治的银屑病斑块。照射剂量初始剂量基于最小红斑量MED的5070或皮肤类型初始剂量2060MJ/CM2。每周照射35次，持续12个月或更长时间。余同窄谱UVB。不良反应可致红斑、晒伤、色素沉着。长期照射有致癌的可能性。联合治疗BBUVB或NBUVB可与系统用药（如维A酸、MTX、生物制剂）、和（或）外用药（皮质类固醇、维生素D3衍生物、煤焦油、地蒽酚、维A酸）联合治疗以增加疗效或缩短疗程，但可能会增加光敏感和灼伤。煤焦油或地蒽酚与UVB联合应用是一种安全、有效的方法。采用亚红斑量的BBUVB与10纯天然煤焦油和10水杨酸凡士林中使用，特别对难治的皮疹（如肘部）有效。三、PUVA光化学疗法长波紫外线一般不单独应用治疗银屑病,而采用光化学疗法PUVA治疗银屑病。光化学疗法是治疗银屑病的一种有效方法，包括口服或外用补骨脂素8MOP、5MOP或TMP联合UVA320400NM照射。PUVA治疗银屑病的机理主要是通过抑制表皮细胞DNA合成而起作用在长波紫外线作用下，光敏剂与表皮细胞中DNA的胸腺嘧啶碱基结合，形成光合物，进而影响表皮细胞DNA的合成，使有丝分裂活动减少，表皮细胞更迭周期减慢，以达到治疗目的。适应症1中重度寻常型银屑病2局限性斑块状银屑病宜外用补骨脂UVA3红皮病型银屑病4脓疱型银屑病照射方法1补骨脂素剂量06MG/KG,照射前2小时口服,或照射前05小时外用或沐浴补骨脂素（补骨脂素的剂量和服用时间因品种不同而有差异，应严格遵照药物说明）。2根据患者的皮肤类型和最小光毒量MPD给予UVA剂量,每周3次。380以上患者可在治疗2030次后缓解；612个月内可能有复发；维持治疗如每周1次至每2周一次PUVA可在一定程度上控制复发。4口服补骨脂素后的24小时内,应带UV防护镜避免对眼的损伤；外涂补骨脂素可能造成UVA照射后肤色不均。5考虑应用维A酸类与PUVA联合的方法，用于那些担心有皮肤癌险或想更快更有效的进行PUVA光化学治疗的患者。不良反应1口服补骨脂可引起胃肠道症状如恶心等；UVA照射过量可致皮肤红斑、灼热、水疱等。2长期应用PUVA可致皮肤老化、色素沉着和皮肤癌；有增加白内障的危险性。注意事项1口服补骨脂后应戴UV防护镜,防止眼损伤。2红皮病型银屑病和脓疱型银屑病患者的PUVA治疗方案制定应谨慎,过度的剂量会加重病情。3长期PUVA治疗可增加皮肤癌发生的危险性,故治疗次数应在200次或UVA在10001500J/CM2以内。禁忌症及相对禁忌症1禁用于红斑狼疮、皮肌炎、妊娠、恶性黑素瘤及易发生皮肤肿瘤的各种皮肤病患者。2下列情况慎用年龄小于12岁；具有癌前病变；有砷治疗及放射治疗史；使用免疫抑制剂；卟啉病；白内障；急性皮肤病变；肝功能不全等患者。联合治疗UVA可与系统用药（如维A酸）和（或）外用药（如维生素D3衍生物、维A酸）联合治疗以增加疗效或缩短疗程。四、308NM准分子激光和准分子光308NM准分子激光属脉冲气体激光，其波长为308NM，脉冲宽度为1030MS，频率为35HZ。目前用于皮肤科临床治疗的308NM准分子激光是一种氯化氙XECL准分子气体激光。308NM准分子激光穿透力强，对皮损处浸润的T细胞有直接细胞毒作用，诱导T细胞的凋亡，抑制细胞因子的产生。传统的光疗为大面积照射，累及周围正常皮肤；308准分子激光为光斑输出，仅作用于皮损部位，因而治疗更具专一性。308NM准分子光属于窄普紫外线范畴，同311NM窄普紫外线。适应症主要适于局限性慢性斑块状银屑病（如头皮部位）；掌跖脓疱病。照射剂量先测定MED，一般起始剂量为13倍MED，每周照射1次，持续12个月或更长时间。不良反应局部皮肤红斑、色素沉着及皮肤瘙痒。五、其它可能有效的物理疗法温泉浴，又称洗温泉、矿泉浴，是指用含有矿物质的温泉水来浸浴。通常温度是3638，每次治疗1020分钟。此种方法有一定疗效，但疗程长，可作为银屑病的一种辅助疗法，用于静止期及消退期患者。药浴是指将某些中药成分浸于水中，煮后配制成浓缩液；按一定比例放入浴缸，洗浴患者的局部或全身；缓解瘙痒、减轻皮损。用于银屑病的辅助治疗。海水浴中的海水有杀菌作用，起伏的海水对身体有按摩作用，可用于银屑病的辅助治疗。第六章内用药治疗一线药物一、甲氨蝶呤二、环孢素三、维酸类二线药物四、硫唑嘌呤五、羟基脲六、来氟米特七、麦考酚酯八、糖皮质激素九、抗生素十、其它可能应用的药物一甲氨蝶呤METHOTREXATE,MTXMTX自1958年起开始用于治疗银屑病，最常用于治疗中重度斑块型银屑病、关节病型银屑病、脓疱型银屑病及红皮病型银屑病。适应症根据疾病的严重性、耐受性、治疗的迫切性和患者对医嘱的依从性应用MTX。1红皮病型银屑病2关节病型银屑病3急性泛发性脓疱型银屑病4严重影响功能的银屑病,如手掌和足跖5泛发性斑块状银屑病禁忌症绝对禁忌症1严重感染、活动期的感染性疾病（如结核）2严重肝、肾疾病3妊娠或哺乳期妇女，育龄期男女停药12周内禁忌怀孕4酗酒5严重的贫血、白细胞减少和血小板减少6免疫功能缺陷7急性消化道溃疡8肺功能受损或肺纤维化相对禁忌症肝肾功能异常老年溃疡性结肠炎肝炎病史缺乏依从性迫切希望生育胃炎、腹泻糖尿病肿瘤病史砷剂应用史慢性充血性心肌病使用非甾体类抗炎药服用其他免疫抑制剂、活疫苗免疫接种的人员剂量和用法可以每周单次（不超过30MG）或分3次口服、肌注或静滴。应用412周临床显效，16周后60患者PASI评分下降75。1起始剂量5至10MG2平均剂量每周10至15MG3最大剂量每周30MG4随着改善，逐渐减量，每4周减25MG5老年人初始剂量255MG/周6剂量必须以个体差异来决定；必须进行血液学的监测7MTX与叶酸联合应用可降低副作用而不影响疗效，建议每周一次应用甲氨蝶呤24小时后服用叶酸5MG。不良反应及处理方法非常频繁恶心、乏力、脱发可逆性，停药后，头发可再生长频繁肝酶升高、骨髓抑制、消化性溃疡偶尔发热、寒战、抑郁、感染少见肾毒性、肝纤维化、肝硬化罕见间质性肺炎、肺泡炎通常不良反应取决于甲氨蝶呤的剂量和用法，如果出现不良反应，需要减量或停药，同时补充叶酸。表格61甲氨蝶呤的重要不良反应及其相应的处理方法治疗的不良反应处理方法恶心等胃肠道症状（1）15毫克叶酸（对甲氨蝶呤有拮抗作用，不能同日使用）（2）指压按摩内关（3）减少或分次给予甲氨喋呤的剂量（4）相应的对症治疗口疮性口炎（1）检查CBC（全血细胞计数）（2）减少剂量（3）加外用药（4）口服叶酸肝功能指标异常（1）用药57天后检查肝功能（见表格63WHO的肝毒性指标）（2）必要时考虑肝活检（超过限量）（3）保肝治疗骨髓抑制（巨幼红细胞贫血）（1）判定与非甾体抗炎药、甲氧苄啶和磺胺甲基异噁唑的药物相互作用（2）减少甲氨喋呤的剂量（3）叶酸盐每日5毫克血小板计数异常与治疗前相比有突然和（或）显著的血小板数量减少，在一周内复查全血细胞计数和血小板计数（1）血小板降至10万减少剂量或停用甲氨喋呤（2）血小板1000J/CM22严重感染或药物（如受体阻滞剂、锂、抗疟药）刺激的银屑病3严重的肝疾病4高尿酸血症5高钾血症6正在接受肾毒性药物治疗7同时应用其他系统性免疫抑制剂8正在应用或4周以内应用过维甲酸类药物9患有与药物或酒精相关的疾病10长期应用甲氨蝶呤者11妊娠或哺乳期妇女12活疫苗接种者13癫痫14近期应用过蓖麻油制剂治疗者剂量和用法诱导阶段46周，253MG/KG/日，分两次口服。如果在一个月内没有改善，可以增加剂量，但不应超过5MG/KG/日；通常4周起效，816周达最大效果，如果6周内对5MG/KG/日的环孢素无反应，则应停药。希望快速起效者可以5MG/KG/日开始。维持阶段病情好转后，每两周以0510MG/KG/日的剂量递减至最小维持剂量，通常为0530MG/KG/日。维持治疗疗程一般1年，最长不超过2年。减量环孢素逐渐减量比突然停用复发率低、缓解期长，通常每4周减1MG/KG，或每两周减051MG/KG。需要环孢素诱导剂量较高的患者，其在维持阶段使用低剂量也较难控制。不良反应及处理方法常见肾功能不全、高血压、牙龈增生、疲乏、肿瘤、头痛、手足炽热、可逆性血脂升高、多毛症。少见消化性溃疡、体重增加、癫痫发作、高尿酸血症、高血糖、低镁血症、高钾血症、痤疮、贫血。偶见缺血性心脏病、胰腺炎、视野损害、运动多发性神经病、听力障碍、中枢性共济失调、肌病、红斑、瘙痒、白细胞减少、血小板减少。罕见微血管病性溶血性贫血、溶血性尿毒综合征、结肠炎、乳头水肿、特发性颅内高压。肾脏及血压血肌酐增高（530）、肌酐清除率降低（20）、血尿素氮升高（50）、血尿酸升高（5）、血镁降低（515）、高血压（215）。肝脏及胃肠道胃肠道症状如恶心、腹泻、胃肠胀气（1030）、胆红素升高（1080）、肝酶升高（30）、牙龈增生（15）。其他感觉异常（40）、肌肉疼痛（1040）、肿瘤（220）、多毛症（400毫克/分升服用降血脂药甘油三酯700毫克/分升停用阿维A，服用降血脂药胆固醇300毫克/分升降血脂药抑郁症停用阿维A672皮肤黏膜变化处理方法唇炎润滑剂抗菌药弱效激素药物减量脱发症状可逆，由用药量而定减量皮肤变脆减量粘性皮肤无眼睛干燥润眼露，人造眼泪，清洗剂鼻干燥油胶剂甲变薄甲护理673怀孕准备处理方法女患者如果怀孕或打算怀孕，停药至少2年避免饮酒男患者的伴侣不用采取措施与生殖缺陷无关药物过量由于阿维A急性毒性较低，药物过量引起的不良反应通常于停药后可恢复。常见的药物过量的表现有头痛、恶心、呕吐、疲劳、易激惹、瘙痒。出现药物过量时应停药，监测生命体征、肝肾功及电解质，并请相关科室会诊。监测表68应用维甲酸治疗的实验室检查监测用药时间（周）0（用药前）4816血常规XXX肝功XXXX血肌酐、尿素X血脂XXX尿妊娠试验X每月1次空腹血糖X1全血细胞计数、肝功能和血脂检查治疗前、在应用皮损清除期剂量的最初6周内，每2周重复一次；在维持剂量时,每8周重复一次。2妊娠育龄期女性患者治疗前需要作妊娠试验或月经期后即开始治疗,采取严格避孕措施；必须向患者说明并且签字同意。3骨骼X线检查如病人持续治疗12个月以上仍需要治疗,应排除骨质增生和韧带钙化，以后每12个月重复1次。药物相互作用1与四环素同时应用可能诱导特发性颅内高压2苯妥英钠同时应用可致血浆蛋白移位3维生素A可增加维A酸的副作用4与甲氨蝶呤联合应用增加肝毒性5与小剂量黄体激素药丸同时应用影响避孕效果6与降脂药物同时应用增加肌肉毒性7与咪唑类抗真菌药同时应用增加肝毒性联合治疗除了使用甲氨蝶呤可能增强肝毒性外，阿维A与其他银屑病治疗药物基本无相互作用，可以与任一种治疗方法联合。在以降低药量、增强疗效为目标的联合疗法中，阿维A提升了每种药品在更小剂量时的效果。以下列举包含阿维A的联合疗法1阿维A与PUVA或UVB联合应用可以提高治疗斑块状银屑病的治疗效果和安全性，能够限制治疗的频率，持续时间和累积剂量，使长期治疗更安全。联合治疗时，UVB和UVA剂量可被降低大约50，同时阿维A剂量可降至1025毫克/日。2阿维A与甲氨喋呤联合可以提高对重度、全身脓庖型银屑病的疗效。3阿维A和环孢素A联合持续治疗对于重度，全身性银屑病有效。开始时环孢霉素A作为单一疗法用于清除银屑病，然后加入阿维A用于维持，环孢霉素A再逐渐减量。4慢性斑块型银屑病可联合应用阿维A与外用药（尤其钙泊三醇）或光疗，阿维A与钙泊三醇联合应用可增进疗效；红皮病型及脓疱型银屑病则建议单独应用阿维A。5有研究报道阿维A与生物制剂联合应用有效，但尚需进一步研究证实。四、硫唑嘌呤硫唑嘌呤是一种常用的免疫抑制剂，多用于肾移植和类风湿性关节炎。有研究表明硫唑嘌呤治疗银屑病有效，但未获得FDA批准。国外研究报道，29名银屑病患者应用硫唑嘌呤100300MG/日治疗后，19名有效，其中13名改善超过75，其余6名改善超过50。禁忌症绝对禁忌症1硫唑嘌呤过敏2妊娠或有生育计划者、哺乳期妇女3活动性感染相对禁忌症1正在服用别嘌呤醇2之前应用环磷酰胺或苯丁酸氮芥治疗者不良反应骨髓抑制白细胞减少、贫血、血小板减少、全血细胞减少胃肠道症状恶心、呕吐、腹泻恶性肿瘤皮肤鳞状细胞癌淋巴细胞增生增加感染的可能超敏反应综合征胰腺炎肝炎监测血常规、尿常规、生化学检查、结核菌素试验、尿妊娠试验、肝炎病毒学检查，治疗前需检查巯基嘌呤甲基转移酶水平。剂量和用法053MG/KGD，通常68周后起效。具体