糖尿病诊治进展

糖尿病诊治进展,杨志华,糖尿病诊断,中国 2 型糖尿病防治指南（2013 年版）糖尿病诊断标准,或,或,无糖尿病症状者，需改日重复检查,糖尿病诊断,中国 2 型糖尿病防治指南（2013 年版）糖代谢状态分类,IFG、IGT 统称为糖调节受损，也称糖尿病前期,糖尿病诊断,ADA2016糖尿病的诊断标准1.空腹血糖FPG7.0 mmol/L, 注:空腹至少8小时,其间不能摄入任何热量; 或者2.餐后2h血糖2hPG11.10 mmol/L, 注:OGTT采用WHO规定的75克无水葡萄糖负荷;或者3.HbA1c6.5%; 或者4.有典型高血糖症状或危象且任意时刻血浆葡萄糖11.10 mmol/L.,糖尿病诊断,诊断说明除非患者有明确的临床诊断（高血糖典型症状或高血糖危象加任意时间血浆葡萄糖 11.1 mmol/L），其他情况下均需重复检测以便确诊。第二次检测时间隔时间不宜过久。当两次不同的检测项目结果不一致时，应重复实施高于正常值上限的项目。同时应该依据已获认证的检测方法诊断，比如某患者 A1C 两次结果均 6.5% 但是 FPG 7.0 mmol/L，那么患者依然诊断为糖尿病。所有的检测过程以及结果分析均有一定的可变性（变异程度大小依次为：HbA1cFPG2 h PG），同一项目重复检测时都可能出现互相矛盾的结果。因此医疗人员应该建议血糖或 HbA1c 在诊断临界值附近的患者 3-6 个月随访。,糖尿病分型,1、1型糖尿病2、2型糖尿病3、其他特殊类型糖尿病4、妊娠糖尿病,糖尿病治疗五驾马车,2015 AACE/ACE指南,2015 AACE/ACE指南,常用降糖药种类,口服降糖药一览,磺脲类,降糖疗效最强的口服药物之一,作用机制：促进胰岛素的分泌，而不增加B细胞胰岛素的合成。适用于尚有一定残存胰岛B细胞功能的患者。,格列本脲（优降糖）：2.5mg/片。每日剂量2.5-15mg，如5mg以上分2次口服。（老年人、肾功能不全慎用！）格列齐特（达美康）：80mg/片，每日剂量40-320mg，分1-2次，餐前30分钟。格列吡嗪（美吡达）：5mg/片，每日剂量10-30mg,如10mg以上分2-3次餐前30分钟口服。（瑞易宁为长效制剂，1天1次）。格列喹酮（糖适平）：30mg/片，每日剂量30-240mg,分3次，餐前30分钟。95%代谢产物经胆道排出，肾功能不全可用。格列美脲（亚莫利）：12mg/片，每日剂量1-8mg,分1-2次口服。60%尿中排泄，40%经胆汁排泄。肝肾功能不全可用。,原发性失效：首次应用月未见明显效果。肥伴或细胞储备功能低下的型糖尿病患者；未被认识的型糖尿病患者（LADA）。继发性失效：治疗年后失效的患者，最大剂量个月后，FBG10mmol/L，HbA1c9.9%处理：寻找诱因（应激、饮食、药物服用方法），加用或改用其他种类药物。,格列奈类,瑞格列奈、那格列奈“餐时调节剂”，适用于餐后血糖升高的2型糖尿病患者。起效快，持续时间短，口服吸收快，改善早期相胰岛素分泌，较好地降低餐后血糖，且受血糖浓度调节，低血糖发生率低。经粪便排泄,无肾毒性适用于肾功能不全患者。缺点：需三餐服用，价格较高。,格列奈与磺脲类,双胍类,抑制肝糖的产生和输出；增加骨骼肌和脂肪组织对葡萄糖利用；减少肠道对葡萄糖的吸收；改善周围组织胰岛素与其受体的结合和受体后作用，从而改善胰岛素抵抗；降糖外作用：降低甘油三酯和胆固醇，降低血小板聚集和血液高凝状态。能降低大血管并发症及死亡率。,双胍类,二甲双胍适用于超重、肥胖、胰岛素抵抗患者。优点：不引起低血糖；无体重增加。缺点：胃肠道反应；乳酸酸中毒；经肾排泄，肾功能不全禁用。,双胍类,不受用餐时间影响，餐前服用生物利用度更高。当怀疑合并有导致组织缺氧的疾病（心、肺功能不全）及引起组织血流减少的疾病（严重感染、休克）时，应停药或慎用。合并有肝功能异常的肝脏疾病时禁用。应用含碘造影剂前1周停用。溃疡病患者禁用。65岁以上慎用，80岁以上不推荐使用，定期复查肾功。,噻唑烷二酮类(TDZ),罗格列酮、吡格列酮改善肌肉、脂肪组织与肝脏对胰岛素的敏感性，抑制肝糖的产生。适用于超重/肥胖、胰岛素抵抗的患者。优点：低血糖风险小。缺点：增加体重，起效慢，肝毒性，增加心衰风险，增加女性骨折风险，花费高.,噻唑烷二酮类(TDZ),少数患者出现轻至中度水肿诱发潜在心衰或加重心衰，以老年患者多见与磺脲类降糖药或胰岛素合用时可出现体重增加,罗格列酮风波,胰岛素,各种胰岛素的特点,各种胰岛素的特点,各种胰岛素的特点,各种胰岛素的特点,各种胰岛素的特点,胰岛素,胰岛素生理分泌,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,中餐,晚餐,胰岛素浓度（ U/ml),8:00,12:00,8:00,时间,正常人血糖情况,血糖(mg/dL),200,100,0,0600,1200,时间,1800,2400,0600,150,250,50,正常人,餐后血糖升高,基础血糖升高,基础、餐后均升高,未纠正血糖时的2型糖尿病患者,仅基础血糖被纠正,仅餐后血糖被纠正,胰岛素治疗方案,早餐,进餐,速效/短效胰岛素,基础胰岛素,胰岛素作用,中餐,晚餐,睡前,次日早餐,使用基础+餐时方案可以同时降低基础和餐时血糖,胰岛素治疗方案,中餐,晚餐,睡前,次日早餐,早餐,进餐,胰岛素作用,使用预混胰岛素方案同时提供基础和餐时胰岛素,胰岛素治疗方案,胰岛素泵,胰岛素治疗方案,人工胰腺,新型降糖药物-1,胰高血糖素样肽-1（GLP-1）,新型降糖药物-1,胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂作用机制,新型降糖药物-1,GLP-1受体激动剂种类：艾塞那肽（百泌达） 利拉鲁达（诺和力）优点：通过多个机制降低血糖 降低体重 降糖作用是葡萄糖依赖的缺点：需皮下注射给药；价格昂贵。,新型降糖药物-2,作用机制：通过抑制 DPP-4，从而减少GLP-1的失活，增加体内 GLP-1水平，调节血糖。,二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂