论我国基层卫生服务体系的实证考察

精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创1/12论我国基层卫生服务体系的实证考察本文由中国论文联盟教育和计划生育技术服务等为一体的综合性的初级卫生服务。自此以后，各种社区卫生服务中心站开始建立起来，全科医生培养也开展起来了。可以说，这种制度设计考虑到了我国的具体实际。“从理论上或者从制度设计者的主观愿望来看，社区卫生服务体系应该是有较高效率与较好经济性的卫生服务模式”，能够很好实现卫生服务提供公平。但客观的现实并没有同主观的愿望相吻合，社区卫生服务体系的建设中仍然存在着以下亟待解决的问题。首先，社区卫生服务体系发展滞后。据卫生部中国卫生统计年鉴20032005统计资料显示，到2004年底全国各地都新建了一批社区卫生服务机构其中只有少许政府部门兴办，大多数为集体所有制或民营；在2003年底，社区卫生服务机构的覆盖面还相当窄，即使在卫生资源条件较好的大城市上海、北京和天津，社区卫生服务机构也较少，且用同期全国两周就诊率测算资料来源卫生部信息统计中心中国卫生服务调查研究第三次国家卫生服务调查分析报告，北京中国协和医科大学出版社，2004年版，即使在社区卫生服务机构数量最多的吉林，每个社区卫生服务机构理论上要在每天服务140人次；从2003年一2O0年的数据分析，社区卫生服务在相当一部分西部地精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创2/12区以及若干直辖市相对滞后。其次，社区卫生服务体系利用率较低。从2002年一2004年不同类型医疗卫生机构门诊服务的市场份额分析，社区卫生服务机构在门诊服务市场上的份额相当低，在2002年一2003年甚至低于门诊部，绝大部分为医院所占据。在西部11个省，城市患者仅有103前往卫生院和社区卫生服务中心就诊。无疑，大部分患者还是直接到医院去寻求门诊服务。再次，社区卫生服务水平普遍比较低，同时服务面狭窄。据调查，大多数社区卫生服务机构的服务远没有达到政策文件所规定的、或者教科书所描绘的状况，而基本上停留在门诊、输液、注射、出诊与访试跟踪随访等服务内容，慢性病管理、健康档案建立以及家庭病床服务刚刚起步，至于精神病人管理、儿童系统管理、孕产妇系统管理、残疾人康复等服务基本上没有开展。2制度困境。自推行社区卫生服务体系建设以来，我国通过行政法规和部门规章等形式颁布了一系列有关社区卫生服务的法规。尽管这些系列法规对社区卫生服务机构的设置标准、技术队伍建设、财政补助、服务功能、医疗保险定点、服务价格等方面进行了规定，但是社区卫生服务体系建设中所出现的问题是对以上系列法律制度的适应性反应。笔者认为，我国社区卫生服务体系建设仍存在精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创3/12以下制度性困境。1社区卫生服务补偿的制度困境。社区卫生服务包括公共卫生服务和基本医疗服务，无疑社区卫生服务的补偿也涉及到两个部分，即公共产品的补偿和服务的补偿。前者属于预防保健和公共卫生范畴的项目，理应以政府投入或购买为主，必要时个人也分摊部分费用；后者属于有偿服务的项目，除了从医疗保险获得补偿外，个人也应当负担部分费用。显然社区卫生服务的补偿途径理应包括政府财政投入、医疗保险支付、个人支付等形式。其中政府投入既包括对公立性社区卫生服务机构的阵地、设备、人员培训等方面的投入，也包括政府购买民营社区卫生服务机构的投入。鉴于我国社区卫生服务机构主要是公立性的，一般指前者。医疗保险支付是指将社区卫生服务机构纳入医疗保险定点单位。可是，这两方面的制度建构与制度落实均存在严重问题。目前各地仍然将城市卫生工作的重点放在扩展大型医疗卫生机构规模、改善大型医疗卫生设施设备和加强大型医疗卫生机构专科人才建设上。尽管政府投入卫生服务的资源十分有限，而这一资源却主要用于补助已经占据了大部分市场份额的医院、尤其是高等级医院。据卫生部的中国卫生统计年鉴20032005资料显示，2004年政府精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创4/12对城市社区卫生服务的拨款与补助仅占当年卫生拨款与补助的2，而医院占当年卫生拨款与补助的64。同时有资料表明，政府投入不足社区卫生服务经费的10。“全国多数社区卫生服务机构需要自己通过市场租赁来解决业务用房问题，通过银行借贷来解决医疗卫生技术装备问题。”社会医疗保险机构为了控制保险基金的使用、规范社会医疗保险的运作，采取定点医疗卫生服务机构的办法，就意昧着部分非定点的社区卫生服务机构失去了对经营绩效有着很大影响的参保就诊群体。目前我国城镇职工医疗保险覆盖近14亿人，可是近半数的社区卫生服务机构尚未纳入城镇职工基本医疗保险定点医疗机构。这既造成了社区卫生服务机构之间政府补偿的不公平与机构发展的不平衡，又放缓了社区卫生服务网络的建设，将非定点的社区卫生服务机构边缘化，减少了投资力度。社区卫生服务机构未能纳入医疗保险体系，既未能扮演好守门人的角色，又严重影响了提升自身能力的机会。“究竟是应该先提高能力再赋予守门人角色，还是先赋予守门人角色然后它们就可以自然提升能力，这的确是鸡和蛋孰先孰后的问题。”这也是医疗保险定点制度构建必须思考的问题。2人力资源建设的制度困境。社区卫生服务机构服务水平较低、服务面较窄等现象显然同他们的能力建设滞后相关。人力资源是能力建设的重要一环。全科医生所提供精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创5/12的服务是以社区为取向的，社区卫生服务能否成功很大程度上受制于全科医生制度的构建与落实情况。目前由于社区卫生服务受现行体制的限制，没有固定的人头经费，同时政府不发工资或工资额度很低，主要依靠自己创收解决，导致社区卫生服务机构与城市医院的医护人员之间的收入差距很大，社区很难吸引和留住有用之才。加之社区卫生服务机构经费短缺致使“重利用轻培养”的用人策略盛行，且未建立有效的全科医生培养制度，引致我国社区卫生服务机构全科医生严重短缺。据资料显示，在东中部大城市社区卫生服务的医生中，具有本科学历的仅占L5，中专和大专学历的还占绝大多数。同时根据卫生部中国卫生统计年鉴20032005数据显示，在社区卫生服务机构增多的情况下，社区卫生服务中心的平均卫生技术人员却从2002年的2922人下降到了2587人，结合社区卫生服务的许多业务还未开展起来的现实，表明社区卫生服务中心中卫生技术人员的减少是其人力资源不足的表现。3双向转诊的制度困境。为实现社区卫生服务机构与预防保健机构、医院合理的分工协作关系，系列法规中都不同程度规定了“双向转诊”制度。可现实中，双向转诊制度却遭遇了“零病例”的制度运行困境，主要表现为从社区卫生服务机构向医院的“单向转诊”占大多数，而真正意精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创6/12义上的双向转诊，即一般常见、多发的小病在社区卫生服务机构治疗，大病则转向二级以上的大医院；而在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复则可转至社区卫生服务机构却并不多见。导致此局面的原因是多方面的，其中主要是由于双向转诊制度设计中缺乏统一有效的双向转诊程序和监督管理办法。现行制度规定对于什么样的患者需要转入、什么样的患者需要转出以及如何实现便利、通畅的转诊都没有具体的规定，同时没有规范医生的转诊行为，也没有制度对社区卫生服务机构和综合医院的转诊与接诊进行有效的约束。同时相关配套制度的缺陷也是重要原因，比如现行医疗保险定点制度将部分社区卫生服务机构排斥在外，现行卫生服务价格没有在社区卫生服务机构和大型综合医院之间拉开明显差距，体现不了社区卫生服务的“价廉”优势。二、农村基层卫生服务体系1现状。在计划经济时期，我国农村地区形成了“以县域为基本单位，以县、乡、村三级卫生机构为功能连贯、人才接续的节点，构成了底座庞大、顶尖狭小、中间枢纽贯通型的”医疗卫生机构体系。而在市场体制下，因环境与需求的重大变化，加之卫生政策法规的被动性偏移，致使农村卫生服务的供给体系发生很大变化，县、乡、村机构各自为战，之间的体系联系不复存在，尤其是乡、精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创7/12村两级农村基层卫生服务体系走向了停滞与倒退。其主要表现为以下几方面。首先是基层卫生服务机构大大萎缩。“乡镇卫生院是农村卫生工作的主体，是三级医疗卫生保健网的桥梁和枢纽。”而乡镇卫生院却在外部的市场经济与内部的计划经济之间处于两难境地，同时处于“村级诊所和县医院之间，在技术上它不如县医院，在服务的灵活度以及成本方面又不及诊所”，显得相当尴尬。同时村卫生室发生体制变化，“集体所有制下的村医制度变为私人执业医生制度。”其直接的表现即为基层卫生服务机构的减少。据卫生部统计信息中心,2005年中国卫生事业发展情况统计公报资料显示，从2001年一2005年乡镇卫生院从48090个下降到了40907个，下降率为1494，村卫生室从698966个下降到583209个，下降率为166。同时全国卫生服务调查显示，61的农村病人是在村一级医疗机构就医，而2003年全国尚有23的行政村没有村卫生室。因此，尽管我国农村基本上改变了缺医少药的局面，但是，农村居民的初级卫生保健需要并没有得到满足，部分落后的西部农村地区甚至又回到了缺医少药的状态。其次是基层卫生服务人员素质较差。尽管改革开放以来，我国卫生人才的培养有了明显成绩，但新增的卫生技术人精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创8/12员主要集中在城市和城镇。据调查，0乡镇卫生院卫生技术人员中具有本科学历的只占14，中专学历占53，高中及其以下学历的占364；技术较高的医护人员多数集中在县城和县以上医院。在作为网底的村级机构，还主要依靠乡村医生，且大多数乡村医生或卫生员虽然或多或少参加过一些业务培训但因缺少专门的业务训练而难以满足广大农民的初级卫生保健医疗需要。且据卫生部信息统计中心2005年中国卫生事业发展情况统计公报显示，2000年一2005年农村每干农业人口乡镇卫生院人数由128人下降为116人，同期平均每村乡村医生和卫生员数也从141人下降到了140人。再次是基层卫生服务机构利用效率很低。自建国以来，我国一直采取按行政区划建院的体制，基本上每乡镇建一卫生院，每行政村建一村卫生室。在市场体系下，卫生机构随着乡镇区划的改变而撤并，尤其是乡镇卫生院在撤并后没有按照人口和地理环境进行资源配置的调整。同时卫生机构按部门分置，乡镇妇幼保健院、计划生育机构与卫生院分设，造成了农村不多的医疗卫生资源高度分散和无序竞争。同时，乡镇卫生院违背了初级卫生保健的初衷，与县医院竞争，设立专科、增加病床、配备检查设备。但随着农民收入提高和交通条件改善，农村居民倾向于精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创9/12“大病”进县医院、“小病”就近看村医，致使乡镇卫生院的设备使用率很低，门诊与病床利用率都很低。2制度困境。“以农村医疗卫生工作为重点，保障和提高广大农民的健康水平，历来是我国各级政府一贯坚持的卫生工作方针。”在制度建构方面表现为我国制定了系列有关农村卫生服务体系建设的法规。这些法规对农村基层卫生服务体系建设也作出了相应的规定。通观我国农村基层卫生服务体系建设之中的问题，不难发现在农村基层卫生服务体系建设中仍存在以下的制度性困境。1缺乏有效的成本补偿机制。在农村医疗卫生领域，分税制的财政体制明确了农村基层卫生服务机构由乡镇政府管理经营。由于本级财政只负责对本级卫生机构的投入，因此农村基层卫生服务体系的运作更多地依赖于基层政府的财政负担。鉴于农村县、乡财政的拮据，加之“农村医疗卫生在基层财政预算中的份额没有明确的或强制性的法律规定。由此带来的对农村医疗卫生投入不足在意料之中。”医疗卫生机构的医疗成本补偿主体是市场，而不是政府。根据中国社会保障发展报告2007NO3转型中的卫生服务与医疗保障北京社会科学文献出版社，2007年版，第278页统计资料显示1991年一2O00年间，我国农村卫生的财政投入仅增加了485，年平均增长449，大大低于同期全国卫生总费用131的年均增精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创10/12长速度和全国农村总费用126的年均增长速度。政府对县乡卫生机构的拨款占其支出总额的比例仅有5一30左右，而对村卫生室没有补贴。同时，目前对农村基层卫生服务机构进行财政差额补助一般选择按人头或按床位数的方式进行。该补贴方式所引起的农村基层卫生服务机构的卫生人力资源准人降低和机构床位的虚设，导致了投入效率的低下，加剧了供给过剩。另外，该补贴方式也加剧了农村卫生服务市场的进入成本，不利于农村医疗市场有序竞争的形成。2乡镇卫生院功能定位的制度偏移。“鉴于乡镇卫生院是介于县和村之间不可缺少的一级基层医疗卫生机构，它具有一定的空间地理地位、重要的管理和技术层级地位，客观上就决定了乡镇卫生院的存在和必须的功能地位。”但是对将乡镇卫生院建设成什么样的机构是很值得考量的。目前的困境是，乡镇卫生院存在着三种功能定位的争议一是医疗卫生综合服务的功能地位，也就是将县级疾病控制中心、妇幼保健院和医院等机构的功能集于一体，综合开展预防保健和医疗服务的功能；二是乡村社区卫生服务中心的功能，即以乡镇卫生院和村卫生室作为乡村社区的卫生服务机构，其中乡镇卫生院起着龙头与组织作用；三是乡村卫生行政管理的功能定位，是指承担县卫生局和乡精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创11/12镇政府赋予或