高血压的中西医结合治疗

高血压病的中西医结合治疗,汝州市第四人民医院,高血压的概述,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征，可伴有心脏、血管、脑、肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性疾病。临床依据病因可划分为两类：凡属原因不明者，称之为原发性高血压；可以确定疾病和原因引起的血压升高称之为继发性高血压。其中原发性高血压占90%，继发性占10%。,影响血压的因素,心脏每博输出量、心率、外周阻力、主动脉以及大动脉的顺应性、循环血量和血管系统容量的比例、年龄、性别等。正常成人35岁以后每增长5年.SBP增长5mmHg，DBP增长约1.2mmHg。,中医对高血压的认识,病因情志失调饮食不节内伤虚损先天禀赋病机阴阳失调上实下虚本虚标实病位心肝脾肾,高血压的分级,心血管病危险因素年龄：男性55岁、女性65岁；肥胖：腹型肥胖（腰围男性85cm女性80cm）吸烟；血脂异常：TC5.72mmol/L；LDL3.3mmol/L早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄1mg/dl,靶器官损害左室肥厚（心电图或超声心动图）；蛋白尿和或血肌酐轻度升高；超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块；视网膜局灶或广泛狭窄。,并发症心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力衰竭）；脑（卒中或TIA）；肾脏（糖尿病肾病、血肌酐177mol/L）;血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；视网膜病变级。,表高血压患者心血管危险分层标准其他危险因素和病史高血压级级级无危险因素低危中危高危个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素或糖尿高危高危极高危病，或靶器官损害有并发症极高危极高危极高危低、中、高、极高危10年内心脑血管事件的概率为15、1520、2030及30。,高血压危险因素的评估与监测,1-2级高血压,改善生活方式,按绝对危险分层,极高危,高危,中危,低危,药物治疗,药物治疗,监测血压及危险因素36月,监测血压及危险因素612月,140/90,开始药物治疗,140/90,继续监测,150/90,开始药物治疗,150/90,继续监测,评估危险因素、靶器官损害、临床疾病,发病机制,交感神经活性亢进,皮层下神经中枢功能变化,神经递质浓度与活性异常,交感神经系统活性亢进,血浆儿茶酚胺浓度升高,小动脉阻力增加,高血压,各种病因,肾性水钠潴留,各种病因,肾性水钠潴留,为避免组织过度灌注机体代偿,小动脉阻力增加,高血压,肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活,血管紧张素原,血管紧张素,肾素,血管紧张素,ACE,AT1,小动脉收缩,醛固酮分泌,激活交感神经,高血压,心、血管重构,细胞膜离子转运异常,细胞膜通透性增强,钙泵活性降低,钠泵活性降低,细胞内Na+、Ca2+升高,血管收缩,心、血管重构,高血压,胰岛素抵抗（insulinresisitance,IR),胰岛素抵抗,高胰岛素血症,交感神经活性亢进,肾脏钠水潴留,高血压,大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期高血压的主要机制。总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。,病理,小动脉中层平滑肌细胞增殖和纤维化；促进动脉粥样硬化。,心脏左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。脑脑出血、脑血栓、腔隙性脑梗塞。肾脏肾小球纤维化、萎缩；肾小动脉硬化；动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死。终致肾衰。,视网膜小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。,临床症状,症状大约五分之一大多无明显症状；可有头晕、头痛、胸闷、心悸、耳鸣、视力模糊、心悸、疲劳;中医归属于“眩晕、头痛”的范畴。鼻出血等。,体征血压升高；A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；颈部或腹部血管杂音。,并发症高血压危象（Crisisofhypertension）机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力突然上升。症状：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑病。,高血压脑病（Hypertensivebraindisease）机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。症状：出现颅内压增高的临床表现。脑血管病心力衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层,实验室检查,常规项目血脂、血糖、血常规、肝功能、肾功能、尿常规、超声心动图、心电图、动脉功能监测。特殊检查24小时动态血压监测、踝臂血压比值、眼底检查、中心动脉压测定、凝血四项、同型半胱氨酸、C-反应蛋白、尿蛋白、睡眠呼吸监测颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。CT查肾脏肾上腺。T3、T4的水平。合并脑血管查CT、TCD.,高血压的治疗,降压治疗的目标值一般主张控制血压140/90mmHg;糖尿病或慢性肾病合并高血压控制血压130/80mmHg;老年人SBP在140150mmHg，DBP90mmHg，但不低于6570mmHg。,非药物治疗适用于：所有高血压患者彻底戒烟限制饮酒；减轻体重；减少钠盐摄入；补充钙镁钾；减少脂肪摄入；彻底戒烟限制饮酒；增加运动。少饮用咖啡茶可乐饮料减轻精神压力保持心情舒畅,降压药物治疗适用于：血压持续升高6个月以上，改善生活行为未获有效控制；高血压2级或以上；高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。,降压药物（5类一线药物）1、利尿剂机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。,2、受体阻滞剂机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。分类：1受体阻滞剂、非选择性（1与2）受体阻滞剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂。代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。,3、钙通道阻滞剂机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻A和受体的缩血管效应。分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。,4、血管紧张素转换酶抑制剂机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。分类：巯基、羧基、磷酰基。代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。禁忌证：高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过3mg者慎用。,5、血管紧张素受体阻滞剂机理：阻滞血管紧张素受体亚型AT1，充分阻断血管紧张素；阻滞AT1负反馈引起血管紧张素增加，可激活AT2，能进一步拮抗AT1的生物学效应。代表药物：氯沙坦、缬沙坦。适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。,5、血管紧张素受体阻滞剂机理：阻滞血管紧张素受体亚型AT1，充分阻断血管紧张素；阻滞AT1负反馈引起血管紧张素增加，可激活AT2，能进一步拮抗AT1的生物学效应。代表药物：氯沙坦、缬沙坦。适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。,降压治疗方案及原则无合并症及并发症：单独或联合应用5类一线药物；有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物；由效剂量开始，逐步递增剂量；2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用；,合理的两种降压药物联用方案：利尿剂受体阻滞剂;利尿剂ACEI/ARB;二氢吡啶类钙拮抗剂受体阻滞剂；钙拮抗剂ACEI/ARB。3种降压药物联用除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂；血压获得控制后可调整剂量但不能停药；搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压。,有并发症和合并症的降压治疗脑血管病可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂；单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。冠心病和并稳定性心绞痛应选用受体阻滞剂和长效钙拮抗剂；发生过心肌梗死应选用ACEI和受体阻滞剂，以防心室重构。选用长效制剂，减少血压波动。,心力衰竭和并无症状左室功能不全应选用ACEI和受体阻滞剂，并从小剂量开始；有症状心力衰竭，应采取ACEI或ARB、利尿剂、受体阻滞剂联合治疗。慢性肾功衰竭通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平；ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。,糖尿病通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用；ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制。,顽固性高血压的治疗概念：使用3种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压。治疗原则：寻找原因，更具病因具体治疗。常见原因：血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。,治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依从治疗。药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（NSAIDs）；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素。容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。,胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、过多饮酒和重度吸烟,治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依从治疗。药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（NSAIDs）；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素。容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。,控制性降压：24小时内血压降低2025，48小时内血压不低于160/100mmHg。合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物。避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。,降压药物选择与应用硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停药作用迅速消失。不良反应轻微。硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。地尔硫卓拉贝洛尔,几种常见高血压急症的处理原则脑出血：仅当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100mmHg。脑梗死：一般不做降压处理。,急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg。急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂。,高血压中医治疗,辩证论治一、肝火亢盛(多见于高血压病早期，年轻体壮者)。主症:眩晕、头痛、面红目赤、性情急躁次症：口苦、口干、便秘、舌红苔黄，脉弦数治疗方法：清肝泻火利湿化痰应用稳压颗粒1号药物组成：龙胆草黄芩黄柏知母车前子栀子泽泻防己莲子心茯苓生地甘草,气虚血瘀,多见于年老者或合并中风者主症：心悸气促，走路轻浮无力，舌质暗，舌有瘀点瘀斑。次症：面色晄白，面部或足部水肿，肢麻或偏瘫。苔白或无苔，脉沉。治法：益气养阴理气化瘀祛风化痰应用稳压颗粒2号药物组成：黄芪黄芩黄柏栀子猪苓泽泻防己滑石茯苓白术地黄当归甘草龙胆草车前子,阴虚阳亢,多用于年老者高血压主症：眩晕、头痛、耳鸣、腰膝酸软、五心烦热。次症：心悸、失眠、健忘、目涩、头重脚轻、舌红而干，苔薄或少苔脉弦细。治疗方法滋阴潜阳镇肝熄风应用稳压颗粒3号药物何首乌白芍龙骨牡蛎女贞子全蝎钩藤枣仁夏枯草丹皮香附防己合欢皮葛根天麻川牛膝交藤姜半夏白附子冬瓜皮,痰浊涌盛,多见于肥胖者高血压主症：头沉、头昏、胸闷、舌胖、苔腻。次症：心悸、失眠、呕吐、痰诞、口淡食少、脉滑。治法：祛痰化浊。健脾和胃应用稳压颗粒4号药物组成：陈皮半夏茯苓白术天麻蔓荆子钩藤葛根菖蒲枳实薏仁,肝肾阴虚,中老年高血压患者或血压相对稳定主症：眩晕久发、视物昏花、双眼干涩、腰膝酸软。次症：失眠、多梦、心烦口干、滑泄耳鸣舌红苔少、脉细眩。治法：滋养肝肾养阴潜阳应用稳压颗粒5号药物组成熟地山萸肉茯苓泽泻丹皮菊花天麻钩藤,阴阳两虚,更年期高血压主症：头晕、头痛、阵发性面项潮红有时烘热，有时怕冷。次症：腰膝酸软、抽筋、心烦、自汗、失眠、全身不适，舌淡少津。脉弦细。治法：滋补阴阳应用稳压颗粒六号药物组成：仙茅仙灵脾巴戟天黄柏知母当归女贞子旱莲草,中医外治,降压贴针灸穴位埋线中药足浴,继发性高血压（secondaryhypertension),继发性高血压是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高。,肾实质性高血压病因：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等。发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及RAAS激活与排钠激素减少。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。诊断及鉴别诊断：根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断，注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别。,治疗：严格控制钠盐摄入，3g/d；通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80