动脉血气分析六步法-1

动脉血气分析,石河子大学医学院第一附属医院重症医学一科郭丽青,血气分析的概念,应用专门的设备，通过测定人体血液的pH和溶解在血液中的气体（主要指CO2、O2），来了解人体呼吸功能与酸碱平衡状态的一种手段，称为血液酸碱与气体分析，简称“血气分析”（bloodgasanalysis，BGA）,血气分析标本采集,（1）采血部位：血气分析的最佳标本是动脉血，能真实地反映体内的氧化代谢和酸碱平衡状态，常取部位是桡动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉等，也可用动脉化毛细血管血，只是PO2低于动脉血；静脉血也可供作血气测定，但与动脉血差别较大（2）抗凝集的选择：因需测定全血血气，所以必须抗凝，一般用肝素抗凝（最适用肝素锂，浓度为500-1000U/ml）（3）注意防止血标本与空气接触，应处于隔绝空气的状态。与空气接触后可使PO2升高，PCO2降低，并污染血标本（4）标本放置时间：宜在30分钟之内检测，否则，会因为全血中有活性的RBC代谢，不断地消耗O2，并产生CO2，而影响结果的准确性。如30分钟内不能检测，应将标本置于冰箱中保存，最多不超过2小时（5）采血前应让病人在安定舒适状态，避免非静息状态造成的误差,动脉血气分析采血部位,动脉血气分析采血针,血气分析检测内容,最初测定单项pH，发展到今天同时测定50多项指标血气的主要指标:paO2、paCO2、CaO2、SaO2、TCO2、AaDpO2、Shunt、P50酸碱平衡的主要指标:pH、paCO2、HCO3-、TCO2、ABE、SBE及电解质（K+、Na+、Cl-、Ca+、AG）,血气分析检测内容,血气分析检测内容,酸碱平衡,酸碱平衡定义：机体调节酸碱物质含量及其比例，维持血液pH值在正常范围内的过程,广义的酸：能释放出H+的物质,广义的碱：能与H+结合的物质,分型,血液pH（7.357.45）7.45为碱血症呼吸性酸碱紊乱H2CO3浓度主要受呼吸性因素的影响而原发性增高或者降低的，称呼吸性酸中毒或者呼吸性碱中毒代谢性酸碱紊乱HCO3-、BE浓度主要受代谢因素影响的，称代谢性酸中毒或代谢性碱中毒单纯性酸碱平衡紊乱VS复杂性酸碱平衡紊乱代偿性酸碱平衡紊乱VS失代偿性酸碱平衡紊乱,酸碱来源,酸性物质,可挥发酸H2CO3A.糖、脂肪、蛋白质在完全氧化后，产生CO2和H2OB.正常成年人每日生成的CO2大约有336L非挥发酸硫酸、磷酸、乳酸,碱性物质,氨基酸代谢食物中有机盐代谢,机体调节,血液缓冲系统,呼吸系统,肾脏代谢系统,机体调节,血液缓冲系统由一个弱酸与其相应的碱构成HCO3-/H2CO3是最重要的缓冲系统，缓冲能力最强（含量最多开放性缓冲系统）两者的比值决定pH值正常为20/1，此时pH值为7.4。C.红细胞内的Hb-/HHb，D.HPO42-/H2PO4-、Pr-/HPr。,呼吸系统PaCO2或PH使呼吸中枢兴奋PaCO2或PH使呼吸中枢抑制通过调节使HCO3-/H2CO3趋于20/1，维持PH值的相对恒定保留或排出二氧化碳,机体调节,肾脏排泄和重吸收H+分泌和重吸收HCO3-排出磷酸盐NH4+的分泌,机体调节,肾脏排泄和重吸收,细胞内外离子交换细胞内外的H+-K+、H+-Na+、Na+-K+、Cl-HCO3-多位于红细胞、肌细胞、骨组织，酸中毒时常伴有高血钾，碱中毒时，常伴有低血钾,机体调节,血液缓冲迅速，但不持久肺调节作用效能大，30分钟达高峰，仅对H2CO3有效细胞内液缓冲强于细胞外液，但可引起血钾浓度改变肾调节较慢，在1224小时才发挥作用，但效率高，作用持久,机体调节,动脉血气分析参考值,动脉血气分析,1、判断血气数值的内在一致性2、以pH判断酸中毒或碱中毒3、是否存在呼吸或代谢紊乱4、根据代偿情况判断是单纯性还是混合性酸碱失衡5、计算AG6、比较AG与HCO3-,六步法,第一步根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3-如果pH和H+数值不一致，该血气结果可能是错误的，必须重新测定,第二步是否存在碱血症或酸血症？pH7.45碱血症通常这就是原发异常Remember：即使pH值在正常范围（7.357.45），也可能存在酸中毒或碱中毒Whatweshoulddo核对PaCO2，HCO3-，阴离子间隙,第三步是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同,pH值改变的方向与PaCO2改变的方向及HCO3-、BE的关系,第四步针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.357.45）如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常,第五步计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）AG=Na+-Cl-HCO3-正常的阴离子间隙约为122mmol/L对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于16mmol/L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降10g/L，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mmol/L,第六步如果阴离子间隙升高需评价阴离子间隙升高与HCO3-的关系计算阴离子间隙改变（AG）与潜在HCO3-的值：AG=AG-12潜在HCO3-=AG+实测HCO3-=Na+-Cl-12非复杂性阴离子间隙升高（高AG）代谢性酸中毒,潜在HCO3-的值应当介于22和26之间若这一比值在正常值以外,则存在其他代谢紊乱若潜在HCO3-26，则并存代谢性碱中毒患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正（见第五步）,动脉血气分析,三步法,第一步看pH值正常值为7.40.05。pH7.35为酸中毒，pH7.45为碱中毒第二步看pH值和PaCO2改变的方向同向改变（PaCO2增加，pH值也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性,第三步如果是呼吸性的，再看pH值和PaCO2改变的比例单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg，则PH值反方向改变0.080.02。如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素。如果实际PH值低于理论PH值，说明同时存在有代谢性酸中毒,酸碱失衡举例分析,病例一,pH7.29、PaCO230mmHg、HCO3-14mmol/L、K+5.2mmol/LNa+140mmol/LCl-108mmol/L,混合性代酸临床注意点,此型混合性失衡临床上常见于以下两种情况1、糖尿病酮症酸中毒病人并腹泻：糖尿病酮症酸中毒可引起高AG代酸，而腹泻可引起高Cl-代酸2、肾功能不全：肾小管功能不全时可引起高Cl-性代酸，而肾小球损伤时引起高AG代酸。此类病人一旦合并腹泻，酸中毒可更为明显,pH7.32、PaCO221.7mmHg、HCO3-11.2mmol/L、SB14.1mmol/L、BE-12.8、K+3.98mmol/L、Na+140.9mmol/L、Cl-100.9mmol/L,举例二,数据一致,酸血症,代谢性,失代偿（1.5*11.2+8=24.8）（代酸合并呼碱）,高AG代酸+呼碱+代碱,忽略，直接进入结论,代谢性酸中毒