不完全川崎病的诊治.ppt

不完全川崎病,前言,川崎病（KawasakiDisease，KD）是一种发生5岁以下婴幼儿的急性发热性出疹性疾病。发病时伴全身性血管炎，属自身免疫性血管炎综合征。1967年首次报道至今50余年，进行大量基础、临床、流行病学研究，但病因不清。发病率逐年上升，冠状动脉并发症已取代风湿热成为儿童最常见的后天性心脏病。,简史和命名,早期认识阶段：1967年报道50例，引起关注，正式命名为“皮肤粘膜淋巴结综合征”。1970年，流行病学调查发现该病部分病例心电图异常、有症状好转时忽然死亡病例、且病理检查均有冠脉血栓形成。1976年确认该病是新发现的疾病，称为“川崎病”,简史和命名,诊断标准统一阶段：1970年，日本儿科医生与流行病学家组织川崎病研究会，制定了全世界第一个诊断标准因缺乏特异性诊断方法，将常见6项临床表现列出，满足其中5项或以上即可诊断，简单易行，被儿科医生广泛接受随临床表现的演变，2002年，诊断标准共经历5次修订，成为公认的标准。,简史和命名,静脉丙种球蛋白治疗后阶段80年代前，口服阿司匹林，部分用激素84年，日本提出大剂量丙球治疗85年，美国学者报道静脉丙球可减少冠脉并发症治疗里程牌！20世纪末，仍有5%发生冠脉并发症，又提出糖皮质激素治疗减短发热,简史和命名,中国川崎病诊治现状1978年，大陆报道，皮肤病学杂志，综述1980年后，国内权威杂志出现川崎病的综述和个例报道1993年，10省市进行了基于医院的流行病学调查由于诊断治疗方案仍不统一，日本和美国，治疗方法丙球使用方法不统一我国组织了国内心血管和免疫学组专家讨论，建立我国自己的诊断治疗原则,诊断标准及其演变,1972年9月修订第1版1974年修订第2版1978年修订第3版1984年修订第4版2002年修订第5版,病因,病因研究长达50年，仍未明了集中3个方面：感染因素、遗传易感因素、超抗原因素也可能三方面联合作用,概述,皮肤粘膜淋巴结综合征（muco-cuta-meouslymphnodesyndrome，MCLS）又称川崎病（Kawasakidiseaes，KD），是一种以全身血管炎病变为主要病理的急性发热性出疹性小儿疾病。1967年日本川崎富作医生首次报道（川崎病）。由于本病可发生严重心血管病变，引起人们重视。,川崎病（KD）的经典诊断标准,发热持续5d至少具备以下4项主要临床特征1.肢端改变掌跖红斑;手足硬肿;病程2周手指和足趾甲周膜状脱皮2.多形性红斑3.双侧球结膜充血，非化脓性4.口唇部及口腔改变口唇充血皲裂,杨梅舌；咽部粘膜弥漫充血5.颈部淋巴结肿大(1.5cm,单侧)排除其他类似临床表现的疾病,1.肢端改变掌跖红斑;手足硬肿;病程2-3周出现手指和足趾甲周膜状脱皮,肢端硬性肿胀,肢端膜状脱皮,手足硬性水肿,膜状脱皮,膜状脱皮,膜状脱皮,2.多形性红斑,皮肤多形红斑,卡介苗接种处红斑,呈荨麻疹样皮疹，有瘙痒感，但无水疱或结痂,皮肤多形红斑,3.双眼球结膜充血，非化脓性,双侧球结膜充血,4.口唇部及口腔改变口唇充血皲裂,杨梅舌；咽部粘膜弥漫充血,口唇,杨梅舌,球结膜充血,杨梅舌,口唇皲裂,5.颈部淋巴结肿大(1.5cm,单侧),急性期非化脓性颈部淋巴结肿大,卡介苗处发红,颈淋巴结肿大,川崎病的其它临床表现,其它系统表现心血管系统:冠状动脉炎心脏炎;心彩超可见心包积液、冠状动脉瘤消化系统腹泻呕吐胆囊肿大血液WBCPLTESRCRP白蛋白呼吸系统咳嗽肺部异常阴影神经系统惊厥意识障碍,“不完全”优于“不典型”不完全:缺乏足够数目的典型临床特征,而非症状不典型不典型:KD中不常见的临床特征，如肾损害等发热持续5d，少于4项其余主要临床特征小婴儿更为常见，诊断依赖疑似的各项指标。,不完全或不典型川崎病,不完全川崎病,定义：发热5d，其他5项主要特征只有2或3项不明原因发热5天以上并有任何一项川崎病表现者要考虑本病,其余临床特征,心血管系统充血性心力衰竭,心肌炎,心包炎,瓣膜反流冠状动脉异常(CAA)肌肉骨骼系统:关节痛,关节炎胃肠道(见于1/3川崎病患者)腹泻,呕吐,腹痛；肝功能损害中枢神经系统易激惹,无菌性脑膜炎；感觉神经性听力受损泌尿生殖系统:尿道炎/尿道口炎其余特征卡介苗接种处再现红斑前葡萄膜炎(轻度)，腹股沟皮疹伴脱皮,实验室检查,1.白细胞增多，中性粒细胞为主，2.红细胞沉降率（ESR）升高3.C-反应蛋白（CRP）升高4.贫血5.血脂异常6.低蛋白血症7.低钠血症8.病程1周后血小板（PLT）增多9.无菌性脓尿(见于33%的KD患者)10.血清转氨酶升高(见于40%的KD患者),普遍存在,与经典病例相似,不明原因发热持续7d以上、年龄小于6个月的婴儿均应行实验室检查若此部分患儿实验室检查提示系统性炎症,即使不具备典型的川崎病临床诊断特征,也需行超声心动图检查即使应用IVIG治疗,部分患儿发生冠脉瘤的机率高达35%,注意,鉴别诊断相似临床特征的其他疾病,1.病毒感染如麻疹病毒,腺病毒,肠道病毒,EB病毒2.猩红热3.葡萄球菌皮肤烫伤样综合征4.中毒性休克综合征5.颈部淋巴结炎6.药物过敏反应7.幼年型类风湿关节炎(JRA),日本卫生部冠脉病变诊断标准,冠脉管腔内径5y的患儿,3mm5y的患儿,4mm冠脉内径大于相邻节段血管内径的1.5倍冠脉管腔不规则,哪些患儿需要接受治疗?,1.热程10d以内的患儿2.发热超过10d,但临床特征和实验室指标(CRP,ESR)提示炎症持续存在者,以下患儿考虑给予治疗措施,治疗,急性期-静脉输注丙种球蛋白（IVIG）2g/kg,持续10-12小时阿司匹林：3050mg/kg/d，热退改为1030mg/kg/d，2周，恢复期-阿司匹林35mg/kg/d，共用3个月。,KD随访,在病程中无冠脉扩张或急性期冠脉仅呈短暂性扩张者出院后口服阿司匹林35mgkgd,8-12周后可停用阿司匹林,无需限制日常活动。发病后4周、8周、6个月、1年和5年,随诊体检复查二维超声心动图和心电图。,KD随访,(2)冠脉瘤:每天口服阿司匹林35mg/kg治疗,直到冠脉瘤消失。冠脉瘤消退多发生在病后12年。1年内冠脉瘤如能够消退,之后每年复查心脏超声和心电图至升入初中。如果心脏负荷试验提示心肌缺血或提示冠状动脉狭窄,建议做冠脉造影检查。每隔45年进行1次负荷ECG的随访,直至升入大学。,不完全川崎病的病例报告病例:以急性胆汁淤积起病病例:“久未消退的肺炎”肺实变病例:持续发热并冠脉瘤,病例：以急性胆汁淤积起病,男,6岁符合的KD主要临床特征高热持续5d,口服抗生素无效颈部红斑渗出性扁桃体炎其他临床特征胃肠道:呕吐,黄疸,剧烈腹痛中枢神经系统:易激惹,病例：实验室检查(1),检验指标(d5)血清学实验:正常血和咽拭子培养(-)循环免疫复合物:正常补体,免疫球蛋白:正常抗核抗体(-),病例：实验室检查(2)及影像学结果,生化指标:肝损害40(7):582-584.,不完全川崎病的病例报告病例:以急性胆汁淤积起病病例:“久未消退的肺炎”肺实变病例:持续发热并冠脉瘤,病例“久未消退的肺炎”肺实变,女,2.5岁发热5d口咽部红斑颌下触及小的淋巴结无呼吸系统症状或体征胸片左上叶肺实变抗生素治疗10d,仍持续发热,病例:实验室检查与诊断,Day16:仍无呼吸系统症状排除感染性恶性和自身免疫性疾病Day20:膝部,肘部和脚踝关节炎症状,心超(-)Day22:指端皮肤膜状脱皮,诊断:全身性幼年型类风湿关节炎,不完全川崎病！,病例:治疗与随访,病程第20天泼尼松2mg/kg/d体温迅速降至正常2周后胸片实验室检查正常心超随后两年的随访中冠脉内径正常,ArchDisChild2003;88:940942,不完全川崎病的病例报告病例:以急性胆汁淤积起病病例:“久未消退的肺炎”肺实变病例:持续发热并冠脉瘤,病例：持续发热并冠脉瘤,女,8月龄持续高热达19d体检:无特殊发现无KD的其余主要临床特征多种抗生素治疗无效,仍持续发热RheumatolInt(2010)30:991992,病例:实验室检查与诊断,心超:囊状冠脉瘤位于左冠脉主干,直径达6mm诊断:不完全川崎病,病例:治疗与随访,治疗IVIG:2g/kg阿司匹林:50mg/kg/d,q8h,poIVIG应用后4小时体温恢复正常次日指端出现甲周膜状脱皮随访小剂量阿司匹林,PO冠脉内径与对照组无显著差异,RheumatolInt(2010)30:991992,IVI